基于信任源模型的全科醫療服務醫患信任問題及對策建議

馬志強，吳香蘭

新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，我國的醫療服務模式發生改變，醫患關系的聯動機制也隨之轉變，醫患關系演化出新的發展形態。黨的十九大報告提出，要深入推進健康中國戰略的實施，進一步完善國民健康政策，為人民提供全方位的服務［1］。分級診療是健康中國戰略的關鍵部分，以全科醫生為團隊核心提供家庭醫生簽約服務是實現分級診療的重要抓手。2013—2017年，我國居民的家庭醫生簽約率為46.2%，其中試點地區和非試點地區的家庭醫生簽約率分別為47.3%和42.9%［2］。但也有研究數據顯示，家庭醫生簽約服務中存在著“數量造假”和“簽而不約”的問題［3］。醫患信任問題和無效互動問題不僅損害了社區居民的健康利益，也阻礙了醫療服務質量的提升。此外，受限于基層醫療服務能力，居民的基層就診意愿不高，患病后仍傾向于選擇到大醫院就診。這一方面導致了大醫院“人滿為患”，另一方面也導致了基層醫療衛生資源的閑置，分級診療的落實和發展受阻［4-5］。因此，提升全科醫療服務中的醫患信任對推進分級診療有重要作用。高程度的醫患信任和積極的醫患互動可以幫助患者理解并接受診療過程中的信息，降低醫患雙方的信息不對稱程度，使患者對診療過程有更客觀的認識，更認可治療方案，從而做出更適宜的就診選擇［6］。但當前聚焦全科醫學領域醫患信任問題的研究相對較少，從衛生行政部門、社區衛生服務機構、全科醫生、社區居民四方角度開展分析的研究則更為缺乏。基于此，本文聚焦上述4個主體，依據醫患信任源模型，從基于醫方的感知可信度模型、基于患方的信任傾向模型、基于制度規范和行為環境的醫患信任模型出發，深入分析全科醫療服務背景下醫患信任存在的問題，挖掘影響醫患信任的因素，并據此提出針對性的改善策略，以期助力全科醫療服務質量的提升和分級診療制度的落實。

1 我國全科醫療服務中醫患信任存在的問題

1.1 醫患間的信任源模型 SAKO［7］認為，明確信任的決定因素是深刻分析雙方信任問題的必要前提，只有明確了信任的決定因素，才能制定出明晰、可行的培育和維持信任的策略。張鋼等［8］認為信任源是信任的決定因素，并提出信任源模型包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向模型、基于制度規范和行為環境的新制度模型。結合全科醫療服務領域的特性，本文將醫患間信任源定義為：影響全科醫生和患者之間信任的決定因素，是信任建立的條件，將全科醫生和患者之間的對偶關系作為研究對象，是特定環境下的一種指標。而醫患間的信任源模型包括：基于醫方的感知可信度模型、基于患方的信任傾向模型、基于制度規范和行為環境的醫患信任模型（圖1）。

圖1 醫患間的信任源模型Figure 1 Doctor-patient trusted source model

1.2 基于醫方的感知可信度模型的醫患問題分析 全科醫生和患者之間的信任可以分為信任意愿和信任性信仰。具體而言，信任意愿是患者在接受全科醫療服務時，選擇給予全科醫生信任；信任性信仰是患者相信全科醫生不僅有好的醫療技術，更有好的醫風醫德。

全科醫療服務的復雜性和不確定性使得社區居民在選擇就醫時必須考慮全科醫生的可信度，這是影響醫患信任的關鍵因素。MAYER等［9］通過研究發現，可以用善意、能力、誠信3個要素來解釋感知可信度的大部分內容。從全科醫生的角度出發，醫患信任關系的建立與全科醫生的勝任力有密切聯系。蔣陸娟等［10］通過調查江蘇省鄉村醫生的情況，得出醫療衛生服務知識、服務技能及個性特質均對醫患關系和醫生工作滿意度有正向影響，醫患關系在鄉村醫生勝任力和工作滿意度之間起部分中介作用。馬志強等［11］從人力資本、社會資本、關系資本3個方面構建了全科醫生的勝任力模型。其中，人力資本主要包括專業知識、綜合管理能力、分析判斷能力、治療和溝通能力，心理資本主要包括自信心、成就欲、自我犧牲精神和服務意識等，關系資本主要指全科醫生與簽約居民及其家屬的關系、與同事的關系和與上級醫療機構同行的關系。

基于既往的信任理論相關研究，DONEY等［12］通過整合不同學科提出了培育信任的5種認知途徑，即計算途徑、預測途徑、能力途徑、動機途徑、轉移途徑。結合全科醫療服務背景，對5種認知途徑界定如下：（1）計算途徑指當全科醫生或社區衛生服務機構計算欺騙居民或維持與居民關系的成本時，在欺騙的利益不超過成本的情況下，全科醫生或社區衛生服務機構不會選擇欺騙行為，是值得信任的；（2）預測途徑指醫患雙方具有依賴于一方預測另一方行為的能力，因為信任需要評估另一方的信譽和善意，社區居民必須了解全科醫生過去的行為和承諾信守情況，并且評估全科醫生履行承諾的能力，長期的互動使社區居民能夠更好地與全科醫生建立信任關系；（3）能力途徑指社區居民確定全科醫生履行其義務的能力，以及全科醫生確定社區居民履行簽約服務的能力，因此主要指醫患雙方信任的可信度；（4）動機途徑指信任通過解釋和評估對方的動機而產生，全科醫生通過向居民解釋簽約服務這樣一種行為，試圖確定社區居民的意圖；（5）轉移途徑指的是信任可以通過移情的過程來發展，將獲得信任的“擴展模式”描述為“社區居民對全科醫生的感受決定了全科醫生是否值得信任”，這表明社區居民對全科醫生的信任可以從一個可信任的“證據來源”轉移到其他居民或者團體。

綜上，構建出基于醫方的感知可信度模型見圖2。根據這一模型，借鑒明易［13］的研究結果，聚焦全科醫療服務領域，考察全科醫生的感知可信度是如何影響醫患信任關系的。影響醫患信任的來源有兩個：一是全科醫生的特征（人力資本、心理資本），二是全科醫生的關系特征（關系資本）。其中，全科醫生特征是影響其對居民就診態度的重要因素［11］。結合現狀進行分析：（1）人力資本方面，全科醫生作為供方，需要具備居民認可的能力素質，才能不斷激發居民利用全科醫療服務的意愿，從而提升醫患之間的信任［14］。而現階段社區衛生服務中面臨著供方人力不足、服務能力有待提高且需方利用意愿低的困境，阻礙了社區衛生服務質量的提升［15］。社區全科醫生的醫療服務能力偏低是導致居民不信任和降低居民對社區衛生服務利用意愿的重要因素［16］。（2）心理資本方面，程志遠等［17］對全科醫生的職業滿意度及影響因素進行了研究，發現全科醫生更注重社會地位和工作成就感，目前全科醫生的自我認同感和社會認可度低，使得其職業滿意度較低；王國文等［18］研究發現，全科醫生職業認同和社會支持水平均不理想。此外，目前全科醫生在患者家中提供的醫療服務是否完全按照服務規范進行等問題都難以得到及時監管［19］，如果衛生行政部門對全科醫生沒有實現有效的監管和激勵，就很容易產生醫患合謀等道德風險問題，使得全科醫生提供的服務質量難以得到保證，從而影響患者的滿意度和信任度。（3）關系資本方面，患者在就診過程中有自己的期望，其希望得到關于診斷和預后的明確信息，希望全科醫生能傾聽并解決自身的顧慮，實現快速溝通。這就對全科醫生的溝通能力提出了一定要求，如果轉診過程中的溝通不充分，可能會導致護理的連續性差、延誤診斷和管理、患者被開具不必要/重復的檢查，甚至增加治療風險［20］。在醫患互動的過程中，全科醫生能否與患者順暢溝通、建立朋友式的醫患關系，是否表現出對患者的親和力，是否有將信息轉移給患者的意愿，同樣影響醫患之間信任的建立［21］。

圖2 基于醫方的感知可信度模型Figure 2 Perception reliability model based on physicians

從醫方角度出發，當前全科醫療服務領域存在以下問題：（1）人力資本不足，現階段社區衛生服務中面臨著供方數量不足、服務能力有待提高及需方利用意愿不高的困境；（2）心理資本欠缺，心理資本方面主要包括自信心、成就欲、自我犧牲精神和服務意識，目前全科醫生更加注重社會地位和工作成就感，全科醫生的自我認同感和社會認可度低會降低其職業滿意度；（3）關系資本有待提高，全科醫生與簽約居民及其家屬的關系、與同事的關系、與上級醫療機構的關系是影響醫患信任的重要因素。

1.3 基于患方的信任傾向模型的醫患問題分析 信任傾向是影響個體信任的內在因素［9］，是個體愿意信賴他人的表現，通常受自身生活環境及經歷等因素的影響。有學者基于既往研究，提出了信任的兩種傾向性：對人的信心、信任的態度［8］。對人的信心指個體認為他人是可信賴的；信任的態度指無論個體是否值得信賴，都以一種其是值得信賴的方式與其進行溝通。對社區居民來說，對人的信心可以分為對衛生行政部門、社區衛生服務機構、全科醫生3個主體的信心。這3個主體是患者在群際互動中的其他群體成員，因此對人的信心，即患者在群際互動中對其他群體成員的行為或意向做積極預期的一種心理狀態，這種積極的預期心理狀態稱為群際信任?；颊咝湃蝺A向可以直接影響醫患信任，也可通過制度間接影響醫患信任。

綜上，構建出基于患方的信任傾向模型見圖3。該模型描述了基于患者信任傾向和基于制度的信任來培育全科醫生與社區居民在最初狀態下的信任。結合現狀和文獻分析，分別對衛生行政部門、社區衛生服務機構、全科醫生3個群體與患者群體之間的信任關系進行分析。

圖3 基于患方的信任傾向模型Figure 3 Trust tendency model based on patients

1.3.1 衛生行政部門層面 （1）目前仍然存在著居民不愿意與全科醫生簽約或者在與全科醫生簽約后對服務的主動利用率不高的情況，原因之一是衛生行政部門對全科醫生簽約服務政策的宣傳不到位、針對性不強，使得居民對簽約服務的內容不夠了解［22］。（2）相對于其他醫療資源，衛生行政部門對全科醫療服務的經濟投入不足、財政政策不明晰［23］。家庭醫生簽約服務的財政補償資金主要用于醫療機構，而非衛生人員，導致全科醫生的收入偏低、薪酬感知差、服務積極性不高，同時存在的還有全科醫生的社會認同感不高、培訓機會少、職業晉升渠道不暢［24］。這反映了制度設計的不足，降低了患者和全科醫生對制度的信任度。（3）衛生行政部門在鼓勵社區居民正確認識和了解簽約服務、注重開展簽約服務后的費用控制和患者健康改善/維護效果、注重患者對簽約服務的評價和滿意度方面存在不足，使得患者對全科醫療服務了解欠深入，對簽約服務的利用效果不佳，醫患之間的信任也就很難建立起來［25］。（4）由于衛生行政部門對社區衛生服務機構的運營缺少必要的監督，使得社區衛生服務機構在運營管理過程中出現導致醫患不和諧的因素，造成患者對醫生的不信任［26］。

1.3.2 社區衛生服務機構層面 隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，社區衛生服務機構逐漸受到衛生行政部門的高度重視［27］。社區衛生服務機構是簽約服務的實施主體，機構的醫療設備條件、就診環境、服務質量不僅會影響全科醫生工作的積極性，還會影響居民的就診意愿，是影響醫患信任的重要因素。但目前仍然存在社區衛生服務機構硬件設施陳舊、就醫環境不佳、醫療資源無法滿足居民健康服務需求的情況［28］。有研究結果顯示，社區衛生服務機構的城郊地理位置、社區衛生服務的可及性是影響居民社區就診意愿的因素，居住地距市中心較遠、步行至最近社區衛生服務機構的時間短，居民的社區就診意愿較高［29-30］。居民與社區衛生服務機構的距離越近，雙方越容易形成良好的合作關系，彼此的信任度也就越高。此外，作為基層醫療服務的提供主體，社區衛生服務機構的核心功能是為社區居民開展治療、預防、康復等基礎性服務，但醫療資源相對于大醫院來說較為薄弱，衛生服務缺乏全面性和系統性，一定程度上影響了社區衛生服務質量，以及患者對社區衛生機構的信任、對社區衛生服務的滿意度［31］。

1.3.3 全科醫生層面 和諧的醫患關系是基于醫護人員和患者人際互動發展起來的特殊的群際關系，是醫生和患者之間人際層面個體心理與群際層面社會心理機制交互影響的結果［32］。因此，通過增強醫患之間的群際信任和人際信任能夠構建良好的醫患關系。根據既往研究結果，居民對全科醫生的信任不僅存在于醫療服務方面，還與醫生的態度和關系有關［33］。對全科醫生而言，大部分學者認為全科醫生的服務能力、服務質量、溝通能力、醫療知識等對居民的簽約意愿、簽約后的服務利用意愿及醫患信任具有重要影響［34］。由于與全科醫生簽約的患者大多是慢性病患者，長期患病累積形成的負面情緒，使其有更多傾訴的欲望［35］。全科醫療服務強調“以患者為中心”，家庭醫生簽約服務的開展也使得患者有更多與全科醫生溝通的機會。一方面，患者期望全科醫生進入家庭，探析疾病的真實原因，解決醫患缺乏溝通的問題；另一方面，全科醫生注重患者的內心體驗，具有“以人為本”的道德情懷，愿意花費更多的時間和精力來傾聽患者的訴求，進而使雙方成為“熟人”，建立起互信和悅納的情感關系，從而增強患者的情感體驗，增強醫患信任。而當全科醫生不能滿足患者的期望時，患者內心的偏差會導致其對全科醫生的信任度降低。結合文獻分析，目前居民一方面對全科醫生的專業技能缺乏信任，就診主動性不強，擔心社區首診會延誤治療；另一方面全科醫生提供的服務個性化不足，簽約服務內容沒有落實到位，影響了居民的社區就診和續簽意愿，也降低了居民對社區衛生服務機構和全科醫生的信任度［14-15］。

1.3.4 居民自身層面 影響居民信任傾向的因素除了全科醫生群體客觀因素的制約、社區衛生服務機構條件的限制外，很大程度上取決于居民的認知。對居民本身而言，受自身文化程度、生活環境等的影響，個體認知水平差異較大。一方面，居民的傳統就醫習慣較難改變，使得其傾向于選擇到大醫院就診；另一方面，部分居民對全科醫生和家庭醫生簽約服務存在認知誤區，認為全科醫生是“隨時為個人服務”的醫生，遇到任何情況都可通過全科醫生解決，這種“私有化”的想法不僅增加了全科醫生的工作量，也給全科醫生增添了巨大壓力［19］。也有研究發現，部分居民簽約家庭醫生存在物質動機［36］。為提高簽約率，有社區衛生服務機構采用“簽約送禮品”的方式吸引居民簽約，部分居民受利益驅動，在不了解簽約利弊的情況下進行簽約，認為只是簽約個形式，導致居民的就醫行為沒有發生改變，大醫院依舊是社區居民的首選就診機構，造成了衛生資源的浪費［36］。另外，在評價全科醫療服務時，患者因欠缺醫療知識儲備，難以對全科醫生的服務做出全面評估，通常會將主觀感受作為服務質量的評價標準，從而產生誤差評價，影響了全科醫生的考核結果和績效，最終導致醫患雙方的信任受到威脅［19］。

基于上述對模型的分析可知，從患方角度出發，居民自身對全科服務的信任態度，以及對衛生行政部門、社區衛生服務機構、全科醫生的信心是構成醫患信任的重要因素。因此，提升醫患信任不僅需要改變居民的傳統就醫觀念和認知，還需要衛生行政部門、社區衛生服務機構及全科醫生進一步加強對家庭醫生簽約服務的重視，為居民提供高質量的服務，以滿足其健康需求。

1.4 基于制度規范和行為環境的醫患信任模型 根據相關學者提出的醫患之間的基于行為環境的信任模型［13］，結合全科醫療領域的特點，構建出基于制度規范和行為環境的醫患信任模型，見圖4。

圖4 基于制度規范和行為環境的醫患信任模型Figure 4 Doctor-patient trusted model based on institutional norms and behavioral environment

既往研究結果顯示，信任方通過與被信任方的交易經驗、相似的文化來評價被信任方的可信度，從而建立信任關系［8］。對于全科醫生而言，其通過履行簽約服務與社區居民建立契約關系，在衛生行政部門和社區衛生服務機構的制度約束下開展全科醫療服務。作為一種治理機制，權威性推動著信任的發展，制度不僅能讓違背簽約承諾的全科醫生承擔經濟成本，還能讓其付出社會成本。在全科醫療服務市場中，在衛生行政部門和全科醫生這一組委托代理關系中，作為全科醫生簽約服務的委托方和監管方，衛生行政部門在家庭醫生簽約服務中占有主導地位，可以通過不斷完善運行保障機制來提升衛生服務質量。由于信息不對稱和委托方與代理方的目標、利益不一致，引發了道德風險和委托代理問題。道德風險產生的原因是全科醫生對其工作職責和政策不明晰，服務內容、工作量和績效考核等政策規定無法反映全科醫生的偏好和訴求。與此同時，衛生行政部門監管不到位，無法確保全科醫生提供服務的質量和效果，沒有建立合理的衛生資源配置機制，導致偏遠地區衛生服務能力不足。此外，全科醫生在提供服務的同時，社會的監督與約束力不足，這也是導致全科醫生道德風險的因素之一，影響了醫患信任關系。

全科醫生為社區居民提供簽約服務，可以使醫患雙方形成長期的雙向互動合作關系，形成醫方對患方的服務承諾。全科醫生的服務承諾是醫生積極與患者建立長期、穩定關系，并對有關服務的質量、流程、過程等進行保證。這種服務承諾使得醫生和患者之間有更多的交流和溝通機會，也使全科醫生的職責更加明確。作為醫患社會關系網絡中的重要組成部分，全科醫生在提供服務過程中的機會主義行為會使醫患關系陷入困境。全科醫生和患者之間的簽約服務構成書面表現出來的顯性契約和不經書面合同形式表現的醫患雙方內隱權責認知的心理契約，這讓患者明白在全科醫生違背簽約承諾的情況下期望會產生消極結果，全科醫生會因為違背信任而受到應有懲罰。交易契約明確規定，違背契約條款的一方不僅要承擔相應的經濟成本，還要承擔一定的社會成本，這種治理機制促進了信任的逐漸建立。

綜上，家庭醫生簽約服務相關制度的約束和居民的社會監督，能夠在一定程度上減少全科醫生的道德風險行為，使其提供高質量服務，滿足居民個性化需求，從而增強醫患信任?？偟膩碚f，醫患信任的建立是一個漫長且復雜的過程，深受社區居民、全科醫生和信任的制度文化背景等因素的影響和制約。社區居民、全科醫生及二者所處的制度和行為環境并不是相互孤立的，而是相輔相成、相互影響的。正是因為有了這三方面的互動關系，才構成了醫患信任的決定因素，從而為分析醫患之間的信任問題提供了理論來源。

2 全科醫療服務中醫患信任提升對策

家庭醫生簽約服務是社區衛生服務的主要提供方式，通過全科醫生為社區居民提供全面、優質的醫療服務，可以提升醫患之間的信任。基于信任源模型，從衛生行政部門、社區衛生服務機構、全科醫生及社區居民四方角度出發，提出如下建議。

2.1 完善制度，加強監督，發揮制度信任對醫患信任的促進作用 衛生行政部門作為全科醫生簽約服務的監管方，應承擔相應的責任，并推動全科醫療服務的順利開展。（1）衛生行政部門要明確工作細節，建立完善的機制。一方面，醫保部門要落實好相應的優惠政策，提高居民在社區就診的報銷比例，對社區就診的常見病患者給予更大程度的醫保報銷比例，引導居民社區就診，實現醫療資源的充分利用；另一方面，應建立對簽約服務的監督機制，加強對家庭醫生簽約服務的監管，建立全科醫生的個人誠信檔案，對失信的全科醫生進行行為懲戒，對守信的全科醫生給予相應激勵?？梢越梃b英國全科醫生服務的監管模式，由衛生行政部門引進第三方監督機構，定期對各社區的全科醫生服務合同執行情況及工作服務質量進行監管與考評［37］。（2）衛生行政部門作為管理方和監督方，要明確各監管主體的權責和權限。財政部根據基層醫療需求制定醫療財政補貼，如對表現好的全科醫生直接進行獎勵等，財政部門要確保專項資金及時、足額下發，加大對社區衛生服務機構和全科醫生的激勵，加大對社區衛生服務機構的資助，通過給予更多的經費支持，讓社區衛生服務機構能夠完善基礎設施建設，保障基礎醫療設備的供應，搭建醫患互動的平臺，使醫患雙方交流的渠道多樣化，優化診療環境，為全科醫生提供良好的工作環境，為居民提供良好的診療環境，從而提供更優質的服務。通過設立家庭責任醫生特殊崗位津貼、發放額外獎勵等方式，拉大全科醫生的薪酬層次，有針對性地提高全科醫生的工作積極性。對社區衛生服務機構來說，信任的不充分性是以社會機制來填補的，因此社區衛生服務機構應運用科學的方法建立、完善機構制度，包括醫療操作規程、醫療服務標準等。在制度體系良好且完備的基礎上，運用各種方式加強制度的宣傳，為制度的實行和醫患之間形成基于制度的信任營造有利氛圍。

2.2 加強溝通，增強群際接觸，發揮群際信任對醫患信任的促進作用 在制度信任的基礎上增強群際信任，會對重構醫患信任發揮更長久且有效的作用。對衛生行政部門而言，要加強宣傳，提高社區居民的認同感。通過居委會、志愿者宣傳及全科醫生定期開展義務講座等方式，加強與居民的直接群際接觸，形成長效的宣傳機制；通過結合傳統媒體和新媒體，開展相關政策和知識普及課程，促進衛生行政部門與患者兩大群體之間的間接群際接觸。對社區衛生服務機構而言，需要與提供直接服務的全科醫生友好合作。全科醫生不僅要為居民提供多發病、常見病的診療服務，還要為居民提供心理和情感方面的咨詢服務，因此工作壓力相對較大，可通過道德約束和奉獻精神來鼓勵全科醫生提供高質量服務；要對全科醫生開展更全面的規范化培訓，提升其專業知識素養，建立功能社區人群服務反饋渠道，及時處理簽約醫生的投訴與建議，增強社區衛生服務機構與居民的間接群際接觸；加大對全科醫生隊伍的支持力度，增強全科醫生的職業認同，增強全科醫生隊伍的穩定性和工作積極性；全科醫生作為基層醫療服務的直接提供者，還需為居民提供健康教育和心理咨詢等服務，故除基本專業技能外，全科醫生還應具備一定的溝通能力，可借鑒“四習慣”（FHM）溝通方式在醫患溝通中快速建立起融洽關系和信任［38］，加強與患者的群際接觸。

2.3 轉變觀念，主動監督，發揮社會力量對醫患信任的促進作用 社區居民作為服務的需求方：一方面要理性看待家庭醫生簽約服務，應在了解簽約服務的利弊后再行簽約，以避免“簽而不約”現象的發生；另一方面要積極主動與全科醫生交流，加強醫患互動，頻繁和長時間的交流可以幫助醫患雙方建立起相互信任和親近的情感關系，這種朋友式醫患關系可以幫助居民更主動地表達健康需求。建議暢通社區居民的監督和反饋渠道，利用社會力量減少提供低質量簽約服務和違反簽約服務規定情況的發生，倒逼全科醫療服務質量的提升。

本研究借助醫患信任源模型，結合全科醫療服務領域的特點，在既往研究的基礎上對全科醫療服務中醫患信任存在的問題進行了系統分析，找出了影響醫患信任的關鍵因素，并給出針對性的醫患信任提升策略。研究存在不足包括：（1）在分析全科醫療服務背景下醫患關系的影響因素時，從理論模型出發進行研究，沒有結合具體實例進行分析，故后續研究會結合實例開展研究，以使理論更具說服性；（2）在探究全科醫療服務中醫患信任影響因素時，將情景限制在簽約服務的條件下，僅討論在該情境下的影響過程，后續研究可進一步分析在無簽約情境下全科醫療服務中醫患信任的影響因素。

作者貢獻：馬志強負責文章的修訂、質量控制與審校，對文章整體負責，監督管理；吳香蘭負責文章的構思與撰寫，參與文獻/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。