社區自我管理小組干預對2型糖尿病患者綜合控制情況的長期和短期效果研究

夏章，毛凡，姜瑩瑩，董文蘭，董建群

近年來，糖尿病患者數呈快速增長趨勢。據估計，2019年全球糖尿病患者數為4.6億，到2045年，將增至7.0億。2019年，我國患者數為1.2億，人數上全球排名第一，到2045年將增至1.5億，糖尿病流行情況嚴峻［1］。糖尿病病程長且難以治愈的特點決定了患者須成為自己疾病的第一負責人，而開展自我管理正是降低疾病影響和改善預后的重要手段。通過自我管理，可以提高患者糖尿病知識知曉率與自我效能，促進健康行為形成，實現血糖控制乃至生存質量提高的最終目標［2-5］。然而，糖尿病自我管理相關研究仍有不足，有關自我管理長期效果評價的隨訪研究較少，已有研究多以干預后短期效果評價為主（6個月以內），自我管理的長期效果尚不明確［6］。盡管部分研究隨訪12～18個月后發現自我管理小組活動能降低患者的血糖水平［7-8］，但部分研究未觀察到相同的干預效果［9］，對血壓、血脂等實驗室檢測指標的長期效果也未形成一致研究結論［10-11］。為此，本研究在2014年北京市房山區社區糖尿病自我管理試驗基礎上，對患者開展5年隨訪，采用廣義估計方程分析社區自我管理小組活動對糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質指數（BMI）的影響，并分析自我管理小組活動與干預后不同時間的交互作用，旨在為自我管理小組活動的完善與推廣提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數據來源于2014年北京市房山區社區糖尿病自我管理試驗。該試驗于2014年3月在北京市房山區4個街道17個社區/村通過張貼海報、電話通知、入戶動員等方式招募2型糖尿病患者。研究對象納入標準：（1）參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［12］確診為2型糖尿??；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）處于疾病急性發作期或伴有嚴重疾?。唬?）合并精神疾患；（3）妊娠期女性；（4）存在2型糖尿病腎病或其他嚴重并發癥；（5）正在參與其他研究。共招募患者510例，10例拒絕參與，最終入組患者500例，采用簡單隨機化法將患者分入對照組（n=241）和干預組（n=259）。本研究已通過中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心倫理委員會的審核（審批號：201909）。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組患者均按照國家基本公共衛生服務要求接受常規健康管理服務，干預組患者在此基礎上開展為期3個月的自我管理小組活動。

1.2.1 常規健康管理服務 按照國家基本公共衛生服務要求在社區衛生服務中心接受每季度1次的糖尿病隨訪服務，包括：（1）隨訪評估，包括血壓、空腹血糖（FPG）、體質量測量，以及疾病情況、生活方式、用藥情況詢問等；（2）分類干預，包括用藥指導、用藥方案調整、轉診建議、健康教育等；（3）健康體檢，包括常規體格檢查及口腔、視力、聽力、運動功能檢查等。具體服務內容參考《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》［13］。

1.2.2 自我管理小組活動 以社區/村為單位，將干預組患者分為17個小組，每個小組15～18例患者。小組活動每周開展1次、每次1.5～2.0 h、共開展8次，于3個月內完成。小組活動流程為：回顧上次活動內容、匯報自我管理計劃完成情況、解決遇到的問題、學習本次活動內容、分享本次活動相關經驗、演示本次活動自我管理技巧、組員相互練習、制定本次活動自我管理計劃等。小組活動主題包括：血糖監測、急性和慢性并發癥的了解與應對、飲食調節、健康運動、糖尿病用藥、處理負面情緒與掌握溝通技巧、養成良好的生活習慣。每次活動由2名組長組織開展，具體內容參考《慢性病患者自我管理實踐-糖尿病》［14］。

1.3 數據收集方法 在干預前進行基線調查，在3個月自我管理小組活動結束時進行干預后調查，在干預結束后2年（2016年10—11月）和5年（2019年10—11月）進行隨訪調查。（1）采用課題組自行設計的“社區糖尿病患者健康情況調查問卷”以“面對面”詢問的方式收集患者的人口學信息和疾病信息，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農村合作醫療保險參保情況等。（2）體格測量包括身高、體質量、收縮壓、舒張壓。其中，身高、體質量采用身高體質量秤（刻度精確到0.1 cm和0.1 kg）測量，并計算BMI；血壓使用歐姆龍HEM-1000電子血壓計測量，測量3次，每次測量間隔1 min，取后兩次測量值的平均值。（3）抽取患者空腹靜脈血5.5 ml，由當地實驗室采用日本東芝40FR全自動生化分析儀、上海榮盛試劑盒酶法檢測FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 質量控制 在4次調查前均制定統一的調查問卷、研究方案和操作手冊，對調查員進行統一培訓，演示規范的體格測量方法，調查員考核合格后方可開展調查。調查中使用統一問卷進行調查，調查員對填寫后問卷進行第一遍核查，質控員對問卷進行再次核查；使用統一的儀器對患者進行體格檢查；定期對調查現場進行指導，發現問題及時糾正。自我管理小組活動實行簽到考勤，確?；颊咝〗M活動出勤率，每次小組活動結束后記錄活動日志，以監督活動質量。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據雙錄入，經數據清洗與匹配后形成最終數據庫，采用SAS 9.4統計軟件進行分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C為近似正態分布計量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG為非正態分布計量資料，以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用重復測量資料的廣義估計方程，設置作業相關矩陣為無結構相關［15］，分析協變量調整前后自我管理小組活動在BMI、血壓、血糖、血脂指標上的主效應，并分析自我管理小組活動與干預后時間的交互效應。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的基本情況比較 （1）2014年，對照組241例、干預組259例患者完成基線調查和干預3個月后調查。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農村合作醫療保險參保情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（2）2016年，對照組139例、干預組204例患者完成2年隨訪調查。兩組完成隨訪調查患者新型農村合作醫療保險參保情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其他指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（3）2019年，對照組175例、干預組187例患者完成5年隨訪調查。138例（27.6%）患者的失訪原因為拒絕參加（32例）、死亡（36例）、無法聯系（5例）、行動不便（5例）、搬遷（2例）、住院（2例）、無時間參與（1例）、原因不詳（55例）。兩組患者各項基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者不同時間點的基本情況比較Table 1 Comparison of basic characteristics between two groups in different times

2.2 兩組患者不同時間的糖尿病綜合控制情況比較 干預前，兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統計學意義（P>0.05）。廣義估計方程分析結果顯示：干預前后兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后時間對患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C的影響均有統計學意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者不同時間的糖尿病綜合控制情況比較Table 2 Comprehensive control of diabetes at baseline and at different times post-intervention between two groups

2.3 自我管理小組活動與干預后時間在糖尿病綜合控制指標上的主效應及交互效應 考慮到失訪可能會破壞隨機化分組的均衡性，故在調整患者基本特征、實驗室檢測指標后進一步分析自我管理小組活動與干預后時間的主效應和交互效應。結果顯示：（1）對BMI的控制，組別與時間存在交互效應，干預后干預組與對照組BMI差值與干預前兩組差值相差-0.33 kg/m2〔95%CI（-0.62，-0.05）〕，即基線時干預組BMI比對照組低0.31 kg/m2，干預3個月后干預組BMI比對照組低0.64 kg/m2；對FPG的控制，組別與時間存在交互效應，干預后2年兩組FPG差值與干預前兩組差值相差-1.03 mmol/L〔95%CI（-1.71，-0.35）〕，即基線 時干預組FPG比對照組高0.19 mmol/L，干預后2年干預組FPG比對照組低0.84 mmol/L；對TG的控制，干預后5年兩組TG差值與干預前差值相差-0.54 mmol/L〔95%CI（-0.93，-0.14）〕，即基線時干預組TG比對照組高0.03 mmol/L，干預后5年干預組TG比對照組低0.51 mmol/L；對其他指標的控制，自我管理小組活動與時間的交互項，無統計學意義（P>0.05）。（2）干預后時間在各項指標上的主效應顯著（P<0.05），相較于基線，患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C升高，TG降低。（3）自我管理小組活動在各項指標上的主效應均不顯著（P>0.05，表3）。

3 討論

WHO指出，開展“以患者為中心”的健康教育是實現疾病有效管理的重要方式，通過健康教育可以幫助患者管理自身疾病，預防并發癥的發生，提高生活質量［16］，而糖尿病自我管理教育正是緩解糖尿病負擔的一項適宜技術［17-18］。糖尿病自我管理教育可從“知信行”3個角度幫助患者進行疾病管理。在知識方面，自我管理教育可明顯提高患者糖尿病知識知曉率［5］；在信念方面，自我效能是衡量患者疾病管理信心的重要指標，而自我管理教育能提高患者近20%的自我效能，明顯增強患者疾病管理的信心［2］；在行為方面，社區隨機對照研究表明，自我管理教育能幫助患者養成自我檢查足部、遵照醫囑服藥、定期進行血糖監測等健康行為［4］。因此，糖尿病自我管理教育能全方位對患者施加積極影響，優于傳統的停留在知識灌輸層面的健康教育。

既往研究表明，糖尿病自我管理教育能降低患者BMI、腰圍、HbA1c、FPG、TC、LDL-C 水平［7，19-21］。本研究對500例2型糖尿病患者進行了為期5年的隨訪，結果顯示，在不考慮時間的影響下，干預組與對照組在BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C上無差異，與兩項隨訪研究的結果相同［22-23］。在考慮時間對干預效果的影響后，自我管理小組活動與干預后時間存在交互效應，隨著隨訪時間延長，總體上兩組患者BMI和FPG有增加趨勢、TG有降低趨勢，但短期內（干預3個月后）干預組患者BMI增加量低于對照組，干預后2年干預組FPG增加量低于對照組，而干預后5年干預組TG降低量則高于對照組。因此，本研究結果提示，相比常規的保健干預措施，糖尿病自我管理小組活動對減緩患者BMI的增加有短期效果，對緩解FPG升高和降低TG仍有一定的長期效果。

本研究自我管理小組活動是一個綜合干預項目，主題涉及監測、飲食、運動、用藥、心理、生活習慣等方面，能為患者健康行為養成提供全面支持。另外，本次自我管理小組活動是基于同伴支持理論和賦權理論設計的［4］。自我管理小組活動組長和組員來自同一社區，不同組員間相互熟悉，可以方便分享疾病防治經驗和技能，將同伴支持作用最大化。自我管理小組活動過程中注重“賦權”，讓患者有充分的權利和自由制定自己的管理計劃，激發患者自我管理的主動性。因此，自我管理小組活動對患者而言是一種管理內容全面、互動性高且成本低的干預措施［24］，具有較好的社區推廣優勢。本研究未觀察到自我管理小組活動對患者血壓、HbA1c、HDL-C、LDL-C 有影響，與既往研究結果［21，23，25］相似，這可能與自我管理長期效果難以維持有關。已有研究證明，短期內，自我管理能改善患者HbA1c水平，但隨著時間延長，自我管理干預效果會逐漸消退［26-27］。本研究對患者開展了為期3個月的自我管理小組活動干預，此后未對患者進行強化干預或鞏固干預，可能隨著時間延長，患者缺少監督與鼓勵，使自我管理行為沒有得到維持，故未發現自我管理小組活動對以上指標有改善效果，這也提示建立小組活動長期開展機制至關重要。

本研究還發現，隨著時間延長，干預組和對照組BMI、血壓、FPG、HbA1c、LDL-C呈上升趨勢。中國糖化血紅蛋白監測網數據顯示，我國已確診的2型糖尿病患者2009、2010、2011、2012年的血糖達標率分別為35.28%、32.33%、31.77%、30.15%，達標率呈下降趨勢［28］，這與本研究發現的趨勢一致?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，嚴格的血糖控制可以降低早期糖尿病微血管病變進一步發展的風險，然而對于病程較長、年齡較大且具有多個心血管危險因素或已有心血管疾病的患者而言，僅進行血糖控制對降低心血管事件和死亡風險的效應較弱，而采取降壓、調脂及抗血小板等綜合治療措施，可以降低患者發生心血管事件和死亡的風險［29］。盡管《中國2型糖尿病防治指南（2007年版）就已強調糖尿病綜合控制的重要性［30］，但患者各指標控制達標率仍不理想，可能與患者自我管理意識差、社區醫生參與疾病管理程度低［31］、醫務人員對患者心血管疾病預防意識不足等問題有關［32］。由此可見，我國糖尿病患者疾病綜合控制情況仍然嚴峻，今后該方面還須進一步加強。

本研究采用廣義估計方程進行分析，該方法對多次測量值間的相關性進行了校正，保證了分析結果的科學性［15］。本研究存在一定局限性：一是患者失訪可能會破壞隨機化分組的均衡性，引入未知偏倚；二是本研究未收集患者降壓、調脂藥物使用情況，無法對藥物使用進行調整，對血壓、血脂的分析結果可能會受患者用藥影響；三是研究對象來源于房山地區，通過招募獲得，尚不能代表全國水平，研究結論外推與應用還需慎重。

綜上，自我管理小組活動與干預后時間存在交互效應，自我管理小組活動短期內能減緩患者BMI的增加，對FPG、TG改善仍有一定的長期效果。當然，今后還需更多研究對糖尿病自我管理干預長期效果進行驗證。

作者貢獻：夏章進行文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，并對論文進行修訂；毛凡、姜瑩瑩、董文蘭負責數據的收集與整理、文章的質量控制及審校；董建群負責資金提供，對文章質量進行控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。