mCIMT療法對老年腦卒中偏癱患者神經功能、上肢功能障礙及氧化應激水平的影響

王曉蕾，李華珍，薛新瑞

腦卒中是指突然發生的大腦血液供應障礙導致患者出現意識障礙、偏癱、抽搐等的急性腦血管病。腦卒中偏癱患者因肢體活動障礙，嚴重影響其日常生活活動。因此，腦卒中偏癱患者的康復對其預后是至關重要的。作業療法的應用促使腦卒中患者的肢體活動有所改善，但遠期效果較不顯著[1]。研究證實，改良限制-誘導運動(modified constraint induced movement therapy，mCIMT)療法可改善腦卒中患者的肢體活動受限程度，提高生活質量[2]。本研究旨在探索mCTMT療法治療老年腦卒中偏癱患者神經功能的應用效果及對上肢運動功能、氧化應激指標的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取滎陽市人民醫院2020年11月至2021年10月收治的129例老年腦卒中偏癱患者作為研究對象，采用隨機數字表分為管理組和改良組。管理組64例，男35例，女29例；平均年齡(67.94±4.75)歲；平均病程(6.75±4.16)個月；偏癱部位為左側33例，右側31例。改良組65例，男38例，女27例；平均年齡(68.23±4.66)歲；平均病程(6.83±3.77)個月；偏癱部位為左側35例，右側30例。兩組基線資料經比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，組間可比。

1.2 診斷標準 符合《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》[3]中腦卒中的診斷標準。

1.3 選取標準 納入標準：符合上述關于腦卒中診斷標準；經MRI、CT等檢查確診；均有偏癱；本研究均獲得患者與家屬同意，并簽署知情書。排除標準：惡性腫瘤；近3個月內進行相關干預治療；心肺肝腎等功能異常；認知功能障礙。

1.4 方法

1.4.1 管理組 在不限制健側的前提下患肢每天進行團體作業治療及自我管理活動。

1.4.1.1 團體作業 依據偏癱上肢功能測試- 香港版(FTHUE-HK)評定患者患肢功能水平。①3級組：行肌肉分離活動，即手指放松與抓握，肩肘關節活動。②4級組：行肩、肘關節與腕訓練，擴大患側上肢觸及活動。③5級組：行腕、肘、肩協調，手指細微抓握。④6級組：訓練手掌肌肉的控制能力。⑤7級組：訓練工作及生活的靈敏及力量。各級課程具體為：①行熱身操，進行助動以及主動關節活動，并進行負重或者牽伸活動，持續15 min。②借助瓶子、毛巾等行任務導向性活動，持續0.5 h。③行團體合作活動，例如依據不同小組主題，進行卡片制作，或一起完成桌面清理等，持續15 min。

1.4.1.2 自我管理活動 依照患者自身狀況，治療師為患者制定病房延伸訓練，例如以健手帶動患手畫圈，進行自我牽伸，參與日常生活活動等，持續2 h。1次/d，5 d/周，持續干預8周。

1.4.2 改良組 給予mCIMT。將量身定制的手休息位支具戴于患者健側上肢，限制健側手活動，戴該支具5 h/d，5 d/周；患側上肢行重復性任務導向練習，即日常生活活動分解動作與功能性活動，針對其活動難度予以分級，如初始行前屈肩以及肘、腕、手指伸展，對目標物體進行觸碰，然后對患者進行具體指導，引導其自桌面不同區域取杯喝水、撿起硬幣且投擲至所制定容器等，患側上肢行訓練3 h/d，1次/d，5 d/周，持續干預8周。制定訓練登記表，待訓練結束，引導患者記錄其當日訓練情況，治療師依據登記表反饋情況，于訓練次日對其追蹤及調整。

1.5 觀察指標

1.5.1 神經功能 比較兩組干預前、干預8周末神經功能。①美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)[4]評估神經功能，分數0～42分，分數越高代表神經功能越差。②臨床神經功能缺損程度(NDS)[5]評估神經功能缺損狀態，分數0～45分，分數越低代表神經功能缺損程度越低。③改良Rankin量表(MRS)[6]評估神經功能，分數0～5分，分數越低表示神經功能改善效果越好。

1.5.2 上肢功能 比較兩組干預前、干預8周末上肢功能。①Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(FMA-UE)[7]評估上肢功能，分數0～66分，分數越低代表上肢功能越差。②上肢動作研究量表(ARAT)[8]評估上肢功能，分數0～57分，分數越高表示上肢功能越好。③運動活動日志(MAL)[9]評估上肢功能，包括動作完成質量(QOM)和患手使用頻率(AOU)兩部分，每部分分數0～5分，分數越低代表患手完成動作的質量、參與活動的頻率改善效果越差。

1.5.3 氧化應激反應 比較兩組干預前、干預8周末氧化應激反應。于患者清晨安靜狀態下，抽取其空腹肘靜脈血2 mL，酶聯免疫試劑盒(深圳子科生物科技有限公司) 測定晚期氧化蛋白產物(AOPP)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件導入本研究數據，進行數據分析，氧化應激反應、上肢功能等計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，比較以t檢驗，性別等計數資料采用率[n(%)]表示，比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能評分比較 兩組干預8周末NIHSS、NDS、MRS評分較干預前降低，改良組低于管理組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經功能評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者神經功能評分比較(±s) 單位：分

注：NIHSS＝美國國立衛生研究院腦卒中量表，NDS＝臨床神經功能缺損程度量表，MRS＝改良Rankin量表；與同組干預前比，●P＜0.05。

組別 例數 NIHSS評分 NDS評分干預前 干預8周末 干預前 干預8周末 干預前 干預8周末管理組 64 20.47±4.76 13.64±2.38● 25.83±7.02 17.62±7.11● 3.63±0.82 2.14±0.52●改良組 65 20.51±4.56 9.72±2.34● 26.17±6.84 12.53±6.87● 3.57±0.85 1.43±0.49●t值 0.048 7 9.432 8 0.278 6 4.135 1 0.407 9 7.982 3 P值 0.961 2 ＜0.000 1 0.781 0 ＜0.000 1 0.684 0 ＜0.000 1 MRS評分

2.2 兩組患者上肢功能評分比較 兩組干預8周末FMA-UE、ARAT、MAL-QOM、MAL-AOU 評 分 較干預前升高，改良組高于管理組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者上肢功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者上肢功能評分比較(±s) 單位：分

注：FMA-UE＝Fugl-Meyer評定量表上肢部分，ARAT＝上肢動作研究量表，MAL-QOM＝運動活動日志- 動作完成質量，MAL-AOU＝運動活動日志- 患手使用頻率；與同組干預前比，●P＜0.05。

組別 例數 FMA-UE評分 ARAT評分 MAL-QOM評分 MAL-AOU評分干預前 干預8周末 干預前 干預8周末 干預前 干預8周末 干預前 干預8周末管理組 64 43.82±8.17 51.7 65 44.26±8.13 58.3 8±7.64● 38.76±7.48 44.89±6.81● 1.78±0.58 2.41±0.87● 1.83±0.52 2.34±0.84●改良組 7±6.58● 39.07±7.43 49.63±6.32● 1.75±0.61 3.92±0.83● 1.78±0.54 4.17±0.86●t值 0.306 6 5.251 9 0.236 1 4.098 5 0.286 2 10.087 2 0.535 6 12.224 0 P值 0.759 7 ＜0.000 1 0.813 7 ＜0.000 1 0.775 2 ＜0.000 1 0.593 2 ＜0.000 1

2.3 兩組患者氧化應激反應比較 兩組干預8周末AOPP水平較干預前降低，改良組低于管理組；GSH-Px水平較干預前升高，改良組高于管理組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧化應激反應比較(±s)

表3 兩組患者氧化應激反應比較(±s)

注：AOPP＝晚期氧化蛋白產物，GSH-Px＝谷胱甘肽過氧化物酶；與同組干預前比，●P＜0.05。

組別 例數 AOPP/(μmol·L-1) GSH-Px/(μg·mL-1)干預前 干預8周末 干預前 干預8周末管理組 64 114.92±15.31 91.62±10.73● 42.81±5.84 51.34±6.42●改良組 65 115.07±14.86 70.23±9.11● 43.26±5.77 57.82±7.18●t值 0.056 5 12.212 0 0.440 2 5.400 7 P值 0.955 1 ＜0.000 1 0.660 5 ＜0.000 1?

3 討論

腦卒中多見于中老年人，易出現偏癱，導致生活不能自理，需要家庭照顧或長期住院，給家庭及社會帶來較大負擔。因此，臨床上針對腦卒中患者除積極預防及及時救治外，適當的康復治療亦非常重要?，F臨床常應用作業療法對腦卒中患者進行康復指導，可改善其患側上肢活動受限程度，但康復效果仍需臨床長期觀察[10]。研究指出，mCIMT療法可改善患者上肢運動能力，調節腦血流水平[11]。

腦卒中發作時，形成病灶的半球活動降低，受損半球對健康半球抑制減弱，健康半球對受損半球抑制增強，此時，左右大腦半球處于無法“平衡”的緊急狀態。團體作業治療及自我管理活動通過不同級別的細致化訓練，可一定程度鍛煉患者的患側肢體，可使得受損半球皮層活動活躍，對神經功能有一定調節作用[12]。mCIMT通過限制健側上肢與強化患側上肢鍛煉，避免患肢習得性廢用的發生，增加受損半球的皮層活動，促進血管生成素表達，調節血管生成，并對Toll樣受體4表達進行調節，改善腦組織血液循環，增加腦血流量，降低腦組織損傷，利于神經功能恢復[13]。結果顯示改良組干預8周末NIHSS、NDS、MRS評分低于管理組，表明mCIMT可調節神經功能。

研究顯示改良組干預8周末FMA-UE、ARAT、MAL-QOM、MAL-AOU 評分高于管理組，表明mCIMT對上肢功能有調節效果。團體作業治療及自我管理活動的應用，借助小組榜樣力量增強患者動力，加強患者間交流，提高患者的參與感，但由于機體習慣于應用健側未受損肢體進行活動，患側肢體受訓練強度不高，致使其上肢功能的改善效果不顯著[14]。常規訓練中患者多因其患側上肢活動異常，易自覺使用健側上肢，故mCIMT通過限制健側上肢活動，改變患者對健側上肢的依賴性，促使患者主動地使用其偏癱上肢，加強患肢在訓練中的應用頻率，借助任務導向練習，調節中樞神經系統的適應性，促使神經功能細胞定向轉移至病灶區域，利于新的神經網絡形成，使大腦可塑性得以更好地促進，利于腦功能的重組，提升上肢運動控制能力，改善上肢功能[15]。

AOPP為氧化應激過程中蛋白質的最終氧化產物。GSH-Px為一種過氧化物的分解酶，可對體內氧自由基進行清除。團體作業治療及自我管理活動主要作用于雙側肢體，可加強兩側肢體活動，但由于患者左右大腦半球本身處于失衡狀態，健側肢體的活動可致使受損半球的活動加重，影響腦組織血流灌注，致使氧化應激水平的調節效果一般。而mCIMT可減少未受損半球的皮層活動，增加受損半球的皮層活動，調節雙側半球間的抑制活動，且借助密集且反復的肢體練習促使大腦皮質神經元的興奮性得到激活，重組大腦功能，改善腦組織血流灌注，調節腦組織缺血狀態，避免因腦組織中蛋白質合成受損以及線粒體功能障礙導致抗氧化物與活性氧之間的平衡被打破，降低氧化損傷，調節氧化應激指標。結果發現改良組干預8 周末AOPP水平低于管理組；GSH-Px水平高于管理組，表明mCIMT可改善氧化應激反應。

綜上所述，通過mCIMT對老年腦卒中偏癱患者予以康復干預，鮮明地認識到大腦左右的制衡機制，并避免了習得性廢用，有效調節其氧化應激反應，改善上肢功能，調節神經功能，療效優于團體作業治療及自我管理活動干預。但本研究研究時間不長，且對于上肢功能及神經功能較多地應用了評分量表，致使結果存在主觀色彩，應加強血液指標及功能檢查，增加客觀性，并延長研究時間，作進一步研究。