可延長外固定架輔助下尺骨截骨縮短術治療重度尺骨正變異

劉振宇，田甲，王玉鳳，李進

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院手外科，湖北 武漢 430022)

尺骨正變異導致尺骨撞擊腕部，可引起腕部疼痛、腕骨囊性變及功能障礙，從而出現腕關節尺側疼痛、尺偏受限、握力下降等癥狀[1]。尺骨截骨術是治療尺骨正變異的常用方法[2-3]，然而臨床報道大多為尺骨正變異在5 mm以下的病例。但少部分橈骨遠端骨折后橈骨短縮的患者[4]或馬德隆畸形[5]患者，尺骨莖突關節面可以比橈骨遠端關節面高10 mm或更多。對于此類患者，因為尺骨小頭上附著韌帶的牽拉作用，往往導致術中難以將尺骨遠端充分拉向近端。術中不得不依靠助手長時間大力的牽引，對術者和助手配合度要求高，操作難度大。本研究選取華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院手外科自2018年4月至2020年4月收治的因尺骨過長(≥10 mm)導致的尺骨撞擊綜合征共7例患者資料，術中尺骨截骨后，采用可延長外固定架(Orthofix，意大利)輔助牽引，將尺骨遠端輕松拉向近端，再固定尺骨，最終取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例，男4例，女3例；年齡19～67歲，平均(43.51±2.26)歲；左側4例，右側3例。1例為馬德隆畸形患者，6例繼發于橈骨遠端骨折。納入標準：(1)腕關節尺側疼痛、尺偏受限、握力下降等臨床癥狀；(2)腕部X線片提示尺骨正變異且測量正變異值≥10 mm；(3)保守治療3個月后癥狀無明顯緩解。排除標準：(1)18歲以下未成年人；(2)骨折未愈合或伴有神經損傷表現；(3)橈骨遠端骨折畸形愈合，向掌側或背側畸形角度>20°，有關研究表明角度>20°的畸形建議采取橈骨截骨術[6]；(4)患有免疫性疾病患者等。

1.2 X線測量 使用Gelbenman等[7]的平行線測量法，首先畫出橈骨干縱軸線，再分別通過橈骨遠端關節面尺側緣和尺骨遠端關節面作橈骨干縱軸線的垂直線，兩者的間距即為尺骨變異值，入組數為術前尺骨陽性變異7例，尺骨正變異10～16 mm，平均(12.43±1.57) mm(見圖1)。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，氣囊止血帶止血。在尺骨中下端背側尺側腕伸、屈肌腱之間做皮膚縱行切口，長度約10cm。在內側肌間隔進入，暴露尺骨，在尺骨遠端分離時需注意保護尺神經腕背支。在預定截骨位置做截骨線。確定可延長外固定架位置，在尺骨遠端及尺骨近端分別置入1組骨螺釘(2枚)。拆除外固定架，沿截骨線截骨，形成階梯狀截骨斷端。再次安裝外固定支架，使用扳手反向旋轉外固定支架延長螺絲，使外固定支架兩組骨螺釘逐漸靠攏，縮小截骨斷端間距使之最終達到預定位置，從而將附著在尺骨遠端的韌帶或關節囊充分拉松。因截骨長度較長，故采用7～9孔3.5 mm動態加壓鋼板，鋼板沿著尺骨的軸線放置在尺骨的尺側。注意鋼板的位置，使鋼板和遠端螺釘在前臂旋轉時都不會撞擊到下尺橈關節，于截骨縱面使用1枚拉力螺釘使骨斷面對合緊密(見圖2)。C型臂透視滿意后，逐層縫合切口，關閉皮膚，留置引流。

圖1 平行線測量法測量尺骨正變異值

a 尺骨遠、近端分別置入螺釘并預裝外固定架 b 沿截骨線截骨 c 安裝外固定架，調節裝置拉攏截骨骨端 d 放置鋼板及螺釘

1.4 術后康復 患者均術后2 d拔除引流管，術后前臂石膏托固定腕關節功能位2周，手指開始主被動活動；2周后更換為夜間支具固定至6周，適當增加腕關節主動活動鍛煉；術后每6周復查X線，待骨折線模糊后逐漸負重。

1.5 術后隨訪及療效評價 記錄手術前后尺骨高度，術前及術后1年改良Cooney腕部功能評分[8]，并對數據進行分析。在腕關節后前位X線片上用平行劃線法測量術前、術后尺骨高度。使用改良Cooney腕關節評定表從疼痛、關節功能、運動范圍、抓握力四個方面評分，每項評分0～25分，總計100分。優90～100分，良80～89分，可65～79分，差65分以下，對患者術前和術后1年進行功能評分。

2 結 果

術后7例患者均完成隨訪，隨訪時間6～30個月，平均(17.70±3.31)個月，術后尺骨高度均滿意。尺骨正變異值自術前(12.43±1.57) mm降至術后(-0.21±1.37) mm，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2～4個月骨折愈合，平均(10.44±3.05)周。術后1年患腕疼痛及活動度采用Cooney評分系統評定，優4例，良3例，較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)

表1 手術前后Cooney各評分比較分)

典型病例為一44歲男性患者，主訴“左橈骨遠端壓縮骨折4年腕部疼痛3年余”入院。入院診斷：左腕尺骨撞擊綜合征。入院完善檢查后行可延長外固定架輔助下左側尺骨截骨縮短術。術后恢復滿意，截止末次隨訪尺骨截骨處愈合良好。手術前后影像學資料見圖3～6。

圖3 術前X線片示尺骨正變異 圖4 術后1周X線片示尺骨對位對線良好，尺骨正變異基本改善

圖5 術后1個月X線片示骨折線模糊 圖6 術后12個月X線示骨折愈合良好

3 討 論

臨床上尺骨正變異患者并不少見，除去先天畸形等原因，尺骨正變異也常常繼發于橈骨遠端畸形愈合的病例中。當正向變異超過2 mm時，尺骨撞擊導致尺腕關節受壓，長期的受壓可能導致月三角韌帶撕裂、三角纖維軟骨復合體中央穿孔或尺腕關節軟骨軟化，進而造成以腕尺側疼痛為主的臨床癥狀。尺骨正變異>2 mm且疼痛明顯為手術適應證。尺骨截骨術已被廣泛用于治療尺骨正變異的患者[9-10]，并且出現了很多截骨術式，如橫行截骨、“V”型截骨等[11-12]，然而這些術式在術中對截骨長度的把握不夠精確，容易造成骨斷面對合不良，截骨后斷面容易發生旋轉等缺點。而當尺骨縮短長度超過10 mm時，因尺骨遠端韌帶的原因，往往難以將尺骨遠端關節面和橈骨關節面尺側緣拉平，容易出現尺骨短縮長度不夠，影響手術效果。延長式腕關節外固定支架，配有延長螺絲，能牽引拉開骨折端。本手術方式采用延長式腕關節外固定架協助截骨，于截骨前安裝外固定架，確定好尺骨力線，截骨后再次安裝外固定架，反向旋轉延長螺絲，達到縮短加壓的作用。這種機械的力量能輕松、穩定地將尺骨遠端充分拉向尺骨近端，并且外架可在縱向提供可靠和穩定的力量，保持尺骨力線，術中更容易使骨折復位，使復位操作簡單、可控。同時，這種截骨方式及拉攏方式能控制尺骨遠端不旋轉，防止旋轉移位。根據筆者臨床經驗，不使用鋼板螺釘而僅用外固定架固定也可達到最終目的，但單邊的外固定架需和克氏針配合使用才能達到抗旋轉作用，而且外架可能發生松動從而對骨折端失去固定作用，以及釘道感染等并發癥。故而采用鋼板螺釘內固定的方式更有利于骨折修復及患者后期康復鍛煉。

截骨部位的延遲愈合及不愈合是尺骨短縮截骨術的主要并發癥之一，以往研究的報道顯示尺骨縮短截骨術后骨不愈合率高達13%[13]。在本研究中，使用可延長外固定架，使尺骨遠端牽拉充分，骨折端緊密接觸；采用梯形截骨，增大了骨斷面的接觸面積，抗扭轉力更強；截骨端加壓螺絲釘固定，使骨折段更加牢固。這些操作，增加了骨折端的穩定性，更有利于骨折愈合。本研究中，未出現骨不愈合病例，愈合的平均時間為(10.44±3.05)周。術中采用外固定架輔助手術，顯著減少手術時間，本研究病例的平均手術時間僅(62.0±7.4) min，不但實現了截骨部位的良好對合，而且減少了感染等并發癥的發生。

病例中有1例為馬德隆畸形成年女性患者，橈骨遠端尺傾角約為45°，掌傾角約為33°，尺骨正變異達到13 mm。研究表明，對于Ⅲ型馬德隆畸形患者，尺骨縮短手術可顯著改善疼痛[14]。本研究中的病例，術后效果滿意，Conney腕關節評分均達到優。

本研究表明，對于尺骨正變異超過10 mm的患者，術中采用可延長外固定支架輔助牽拉，能有效縮短手術時間，使截骨及上鋼板的過程更加從容，簡便和精準，再配合梯形截骨，使矯正尺骨正變異更加精確，是一種治療重度尺骨正變異的理想方法。