內側撐開技術輔助跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折的臨床療效分析

侯建偉，王曉東，劉朋，王巖松，王勤，馮俊

(南通大學附屬南通第三醫院骨科，江蘇 南通 226001)

跟骨骨折是臨床最常見的后足骨折，約占足部骨折的75%，全身骨折的2%[1]，治療不當往往導致慢性踝關節疼痛和不穩定[2]，甚至致殘。以往跟骨骨折治療多采用外側擴大“L”形切口，盡管術中采用了非接觸技術等軟組織保護措施，由于需要廣泛的軟組織剝離，損傷較大，容易造成術后切口皮膚壞死、感染、內固定材料及骨外露，甚至引發跟骨骨髓炎等并發癥，不利于術后早期功能鍛煉。而且該切口有時無法有效復位跟骨內側壁，故術后仍殘留足跟內翻畸形、跟骨高度丟失的可能。近年來，隨著跟骨骨折治療理念的更新，微創技術逐步應用于足踝外科領域。2018年1月至2021年4月南通大學附屬南通第三醫院采用內側撐開技術輔助跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者20例，術后踝關節功能恢復快，并發癥少，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前行X線(跟骨側軸位)及CT檢查確診為跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折且為新鮮閉合性骨折；(2)無內植物相對或絕對禁忌證者，既往無足跟部手術史；(3)受傷至手術時間≤1周者；(4)經醫院倫理委員會審批通過。排除標準：(1)合并同側下肢多發骨折、開放性骨折、病理性骨折等的患者；(2)有下肢血管、神經損傷患者；(3)有明確手術禁忌證而不能耐受手術患者；(4)不配合治療、難以進行隨訪者。

共納入20例患者，男13例，女7例，年齡23～70歲，平均(44.5±0.5)歲。致傷原因：高空墜落傷13例，交通事故傷7例，均為閉合性骨折。入院后均行跟骨軸、側位X線片及三維CT檢查，以明確跟骨骨折分型、跟骨形態以及關節面的塌陷情況[3]。根據冠狀位CT掃描圖像進行跟骨骨折Sanders分型[4]，Ⅱ型9例，ⅢAB型10例，ⅢAC型1例。

1.2 手術方法 采用全麻麻醉。麻醉效果滿意后，取健側臥位，患肢大腿中上段捆綁氣囊止血帶。自外踝尖向第4跖骨基底方向，略平行于足底作3～5 cm的切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱及腱鞘，切開腓骨肌支持帶，銳性分離跟腓韌帶，充分顯露跟骨前外側壁、跗骨竇及關節面，清理距下關節內游離組織及碎骨塊。于跟骨結節部和距骨頸部中點分別打入1根3.0 mm的撐開器骨針，2枚骨針呈外”八”字分布，矢狀面與跟骨結節部長軸平行，內側放置撐開器反復牽引跟骨，解鎖骨折塊并恢復跟骨體長度、內翻畸形，透視見跟骨的長度恢復滿意后，骨膜下剝離跟骨外側壁，翻開外側壁后直視下撬撥復位壓縮的后關節面，復位滿意后，從跟骨結節置入克氏針臨時固定。側位、軸位X線透視，證實跟骨B?hler角和Gissane角恢復滿意及跟骨長度、高度、寬度和內、外翻畸形得到糾正后，跟骨外側面放置結合型跟骨微創接骨板，數枚鎖定螺釘固定。拆除撐開器，再次透視證實關節面恢復及內固定位置滿意后，沖洗傷口，后關節面下植入同種異體骨和頭孢呋辛的混合物，切口采用Allgower-Donati技術縫合，并放置負壓球引流，切口周圍予左布比卡因行局部阻滯麻醉，減輕術后疼痛，提高患者舒適感。

1.3 術后處理及療效評價 術后患肢保持30°抬高，隔日換藥，根據引流液情況擇日拔除引流管，常規使用抗生素至術后72 h。根據術中情況，術后采取個體化踝關節不負重功能鍛煉，術后第2天即開始患肢足趾及踝關節的主被動鍛煉，術后第2周可適當患肢不負重扶拐下床活動，術后8～12周根據骨折愈合情況開始扶拐逐步負重行走，術后6～9個月內禁止重體力勞動。末次隨訪采用美國足踝學會踝與后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)進行患足功能評價，AOFAS評分≥90分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結 果

患者均獲隨訪，隨訪時間7～25個月，平均(11.9±0.8)個月。所有患足切口均一期愈合，術后無切口皮膚壞死、感染，無復位丟失，無腓腸神經受損，無腓骨肌腱炎等不良反應及并發癥。X線片復查顯示愈合良好，骨折愈合時間3～6個月，平均(3.2±0.9)個月。跟骨側軸位X線片判斷骨折及內固定材料位置情況，患者的B?hler角平均恢復到(33.4±5.0)°，Gissane角平均恢復到(135.0±7.0)°。AOFAS評分，優15例，良3例，可1例，差1例，優良率為90%。

典型病例為一40歲男性患者，因“高處墜落致右足跟部腫痛2 h”入院，診斷右跟骨骨折。入院前行右跟骨側軸位X線片、右踝關節CT以及患肢制動。完善檢查后行右跟骨骨折切開復位內固定術，術后予預防感染、鎮痛等治療。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 入院前跟骨側軸位X線片示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

圖2 入院前CT示右跟骨骨折Sanders Ⅱ型

圖3 術中跗骨竇切口及撐開器放置位置外觀照片

圖4 術后3個月X線片示內固定位置及跟骨關節面恢復滿意

3 討 論

跟骨骨折是骨科常見疾病，多見于高能量損傷，尤以車禍傷及高空墜落傷最為常見，青壯年居多[5]。大多數跟骨骨折為跟骨后關節面塌陷向外側移位，部分常被壓入中央三角，復位后易造成跟骨后關節面下方骨質缺損，使跟骨高度短縮、寬度增加，造成距下關節面不平整、足弓塌陷，導致創傷性關節炎、創傷性扁平足等并發癥，影響足的整體外形、生物力學穩定和足的正常行走功能。一般來說，跟骨骨折后的嚴重癥狀將持續3～5年[2]，是致殘率很高的骨折之一[6]。因此，跟骨骨折手術治療關鍵是跟骨高度、長度、寬度和力線的恢復，同時解剖復位跟骨距下關節面，堅強固定，最大程度地恢復功能[7]。

目前對于移位的跟骨骨折若無明顯手術禁忌，均主張行手術治療[8]，以便盡可能解剖復位距下關節面平整，使患者跟骨的長度、高度、寬度以及力線得到恢復，降低并發癥的發生。跟骨骨折切開手術入路有多種，包括外側擴大“L”形切口入路、內側入路、內外側聯合入路、外側“八”字入路及跗骨竇入路。其中外側擴大“L”形切口入路是治療跟骨骨折的經典入路[9]。外側擴大“L”形切口入路可完全顯露跟骨體部、距下關節面、跟骰關節，便于骨折及關節面復位、植骨及鋼板固定，適合各類型跟骨骨折，但由于術中需要大范圍地剝離、松解跟骨外側皮膚軟組織，極易破壞軟組織血運，導致術后存有較高的切口皮膚壞死和感染風險，而且跟骨骨折后外形不易充分糾正，外側壁向外膨隆，導致腓骨長短肌肌腱腱鞘炎，產生頑固性疼痛[10]。研究顯示，跟骨外側“L”形切口的傷口并發癥和感染率為20%～37%[11]，其中手術切口的軟組織并發癥是臨床醫生亟待解決的難題[12-14]。

近年來，隨著微創技術和快速康復理念的發展，以及手術器械與影像技術的進步，經皮撬撥固定、關節鏡輔助下復位、經跗骨竇切口復位等微創技術越來越受到骨科醫師關注，微創技術中，跗骨竇切口應用最普遍，并逐漸被視為傳統入路的替代方式[15]。Xia等[16]59例跟骨骨折患者采用跗骨竇入路者均未發生切口并發癥，而采用外側擴大“L”形切口入路的患者16.3%出現切口并發癥，包括切口裂開6例，切口皮緣壞死2例，繼發切口感染2例。研究認為跗骨竇入路比外側擴大“L”形切口入路更安全，且有滿意的術后結果。Yao等[17]的一項薈萃分析研究結果認為，跗骨竇切口入路不僅能降低手術切口并發癥發生率，而且也能實現與外側“L”形切口入路相似的術后功能結果。有研究表明[18-21]，跗骨竇切口入路不僅可充分顯露距下關節面，便于解剖結構恢復，且術后功能康復快，并發癥發生率也較低。該入路的優點：(1)保留了腓腸神經與小隱靜脈，無損傷肌腱及神經血管[22]；(2)由于手術視野顯露充分，可有效保護肌腱及神經，避免了腓骨肌腱激惹和腓腸神經損傷，降低了軟組織并發癥[23-24]；(3)無需等待軟組織腫脹消退再手術，縮短了住院時間，節約了醫療資源[22]；(4)術后愈合良好，并發癥較少[16]。戴鋒等[25]研究認為跗骨竇小切口撬拔復位克氏針內固定術，具有手術創傷小、操作簡單、距下后關節面暴露充分、切口并發癥少等優點，但術中需輕柔操作，避免損傷腓腸神經和肌腱。Zhang等[26]通過對跗骨竇切口及傳統“L”形切口的meta分析，得出跗骨竇切口與傳統手術之間AOFAS評分、復位質量無明顯差異，但跗骨竇切口具有疼痛視覺模擬評分低，切口小、并發癥發生率低等優點。周霖等[27]研究認為經跗骨竇切口入路聯合跟骨結合型微創解剖板治療復雜Sanders Ⅱ/Ⅲ型跟骨骨折，不僅可避免傳統術式造成的相關并發癥，而且可有效恢復跟骨解剖學形態，有利于足踝功能的恢復。

本研究采用內側撐開技術輔助跗骨竇入路治療20例跟骨骨折患者，均為Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折，優良率達90%，無切口皮膚壞死、感染及腓骨肌腱炎等并發癥發生，取得滿意療效。但是，跗骨竇切口入路在臨床應用中的局限性也不容忽視，該切口對于距下后關節面的暴露有限，因此，需要有一定手術經驗的高年資醫生才能更好地應用并發揮其優勢口[28]。這決定了經跗骨竇切口入路的手術技術學習曲線較長，手術指征方面亦存在限制。因此，對于跟骨骨折手術入路的選擇，目前仍存在爭議性[29]。

以往跗骨竇入路為糾正力線，術中通過跟骨結節處置入1枚斯氏針，進行人工牽引、撬撥、擠壓，由于跟骨內側結構不能直接顯露，此系列操作要求術者對跟骨解剖結構有足夠的了解、充分的術前計劃、以及相當的跟骨復位手術經驗，所以對術者要求較高。此外，術中人工牽引復位難以有效持續維持，造成術后復位可能丟失。本研究采用內側撐開技術輔助跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，優點在于逐漸、持續撐開內側柱，對骨折端進行解鎖，不僅利于糾正跟骨力線，恢復其長度、寬度，而且也利于持續維持有效復位，更有助于顯露后關節面，一定程度上彌補了跗骨竇切口暴露不充分的缺點，為下一步跟骨復位操作提供了便捷條件，內側撐開技術的輔助應用節省了手術時間，降低了手術傷口并發癥的風險。對于跟骨內側壁的復位，于濤等[30]研究亦推薦應用內側撐開技術輔助復位內側壁，研究認為該技術可有效糾正跟骨力線，亦有效彌補了跗骨竇切口對跟骨內側不能顯露的缺點。但內側撐開技術輔助跗骨竇切口入路僅適用于跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，對于Sanders Ⅳ型或外側壁粉碎嚴重的骨折，該技術不適用，推薦采用外側擴大“L”形切口入路[31]。本研究中納入患者均為跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，末次隨訪時均未出現內固定物松動、術后復位丟失等情況。本方法盡管操作便捷，但需在距骨上植入克氏針，存在距骨血供障礙的風險；此外，跟骨結節部克氏針植入時雖有效避開了踝管等重要結構，也對跟骨脂肪墊等皮膚軟組織造成損傷，增加了術后切口感染的風險；對于嚴重骨質疏松患者，也存在骨質切割可能。

綜上所述，內側撐開技術輔助跗骨竇切口入路治療跟骨Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，具有創傷小，距下關節面顯露充分，有效糾正跟骨力線，術后切口并發癥發生率低等優點，是一種可推薦的治療方法。但是，本技術不適用跟骨Sanders Ⅳ型骨折，手術技術學習曲線長，低年資醫師需慎重選擇。