脛骨骨搬移中穿針位置、外固定針類型及外架佩戴時間對針眼感染的影響

李文波，牟貴生，劉黎宏，石杰，李闖兵，王偉，張亞強，時培晟，薛云，高秋明

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，甘肅 蘭州 730050)

自Ilizarov外固定架問世以來，經(jīng)過學(xué)者們對牽拉成骨效應(yīng)的深入研究以及對外固定架的不斷改進，Ilizarov技術(shù)已廣泛應(yīng)用于因創(chuàng)傷、感染、腫瘤等所致的骨缺損和肢體的畸形矯正[1-6]。但骨搬移過程中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥依然困擾著臨床醫(yī)生，其中，針眼感染是最常見的并發(fā)癥。因為皮膚屏障被破壞，所以針眼極易發(fā)生感染，治療不當往往引起外固定針松動、疼痛、甚至骨髓炎，進而延長外固定架佩戴時間，增加患者痛苦及花費，甚至導(dǎo)致治療失敗[7]。如何有效降低骨搬移過程中針眼感染的發(fā)生率，對臨床醫(yī)生及患者意義重大。本文回顧性分析解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2013年1月至2020年1月采用Ilizarov技術(shù)治療不同原因所致的脛骨骨缺損患者122例，分析穿針位置、外固定針類型、外架佩戴時間對針眼感染的影響及有效的治療方案，以期為臨床減少及預(yù)防針眼感染提供防治經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入122例患者資料，其中男87例，女35例；年齡27～71歲，中位數(shù)年齡43歲；創(chuàng)傷性骨缺損29例，感染性骨缺損87例，畸形矯正6例；骨缺損范圍4～15 cm，平均(10.15±3.17) cm。手術(shù)均采用環(huán)形外固定架，不銹鋼材質(zhì)37例，鋁合金材質(zhì)85例。外固定針均無涂層，脛骨環(huán)采用2.0 mm全針、4.5 mm自攻半螺紋半針，腳環(huán)采用2.0 mm全針、3.5 mm自攻半螺紋半針。

1.2 手術(shù)方案 手術(shù)在外固定架拆除術(shù)后2周進行。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位。以健側(cè)肢體為參考，設(shè)計固定平面。將患側(cè)小腿置于環(huán)形外固定架中，牽直小腿，維持脛骨處于環(huán)形外架的幾何中心。近遠端均行雙環(huán)固定，每環(huán)至少2枚2.0 mm全針，視穩(wěn)定情況決定是否加半針。搬移骨段置入4.5 mm自攻半螺紋導(dǎo)針，微創(chuàng)截骨，透視下確認。術(shù)前存在足下垂或搬移過程中出現(xiàn)足下垂患者加裝足環(huán)，采用至少2枚3.5 mm自攻半螺紋導(dǎo)針固定。所有全針均加張?zhí)幚怼Ｐg(shù)后1周開始搬移，初期1 mm/d，分4～6次進行，每2～4周復(fù)查X線檢查，中后期視成骨段礦化程度調(diào)整搬移速度。

1.3 針眼感染診斷標準 針眼感染診斷標準[2]：針眼周圍紅腫、皮溫升高、持續(xù)滲出、疼痛、細菌培養(yǎng)陽性；甚至流膿、外固定針松動、連續(xù)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌數(shù)量增多。

1.4 針眼護理及感染處理 所有患者術(shù)后定期以醫(yī)用酒精擦拭針眼，針眼處結(jié)痂予以保留，以隔絕痂下骨與軟組織直接與外界相通。每次復(fù)查時記錄針眼周圍皮膚有無紅腫、是否有滲出。若針眼周圍皮膚無紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，每3～4天清洗消毒1次；若針眼周圍有炎癥反應(yīng)存在，則必須每日進行清洗消毒，炎癥持續(xù)1周以上者，預(yù)防性使用廣譜抗生素頭孢呋辛酯片5～7 d，0.25 g，口服，2次/日；若針眼持續(xù)膿性滲出，則行藥敏試驗予以敏感抗生素治療，同時檢試外固定針穩(wěn)定情況，若有松動則進行更換。

1.5 評價指標 (1)穿針位置：分為近端環(huán)、搬移環(huán)、遠端環(huán)(含足環(huán))三組；(2)外固定針類型：分為全針組和半針組；(3)外固定時間：分為1年以下及1年以上兩組。研究上述因素與針眼感染的關(guān)系，分析可能導(dǎo)致針眼感染的原因，探討有效的處理方法。

2 結(jié) 果

本研究患者均獲隨訪，外固定架佩戴時間為8～34個月，平均(21.3±4.8)個月，1年以下17例，1年以上105例；共使用643個環(huán)，其中32例患者加裝足環(huán)；82例患者因疼痛、外固定針感染或松動、力線偏移等原因更換或增加外固定針；共使用全針1 099根，半針238根。近端環(huán)組感染率為23.7%(143/603)，搬移環(huán)組感染率為18.9%(27/142)，遠端環(huán)組感染率為10.3%(61/592)，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。全針組感染率為17.6%(193/1 099)，半針組感染率為11.3%(27/238)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。外固定佩戴小于1年組感染率為10.6%(23/217)，大于1年組感染率為19.4%(207/1 120)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一25歲男性患者，因“車禍致左小腿開放性外傷”入院。入院后X線片示左脛腓骨開放性粉碎性骨折，Gustilo-Anderson分型為ⅢB型。入院后急診行清創(chuàng)術(shù)，肢體短縮外固定。3個月后創(chuàng)面愈合，骨缺損3 cm，肢體短縮3 cm，安裝Ilizarov外固定架行骨搬移并肢體延長。2年后搬移段骨質(zhì)礦化理想，去除Ilizarov外架，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示左脛腓骨開放性粉碎性骨折 圖2 清創(chuàng)后肢體短縮，一期外固定 圖3 3個月后創(chuàng)面愈合，行Ilizarov骨搬移 圖4 2年后X線片示搬移段骨質(zhì)礦化理想 圖5 拆除Ilizarov外架后X線片

3 討 論

針眼感染是骨科外固定術(shù)后最常見的臨床問題[1，7-8]。影響針眼感染的主要因素包括患者個體差異、手術(shù)技巧、外固定針類型、術(shù)后針眼的護理等。目前尚無針眼感染的明確定義，不同研究者對針眼感染認識存在差異，且研究時間跨度不同，外固定運用技術(shù)不一，患者群體不同，針眼護理方案各異，導(dǎo)致不同研究的感染率結(jié)果差異較大[9-10]。Lee等[11]將外固定針眼處皮膚反應(yīng)分為三個等級：(1)針眼反應(yīng)：正常或生理的皮膚改變，如皮膚顏色、皮溫改變，72 h內(nèi)可解決的針眼滲出(見圖6)；(2)針眼細菌定植：包括局部紅腫、長時間的皮溫升高、持續(xù)滲出、疼痛，細菌培養(yǎng)陽性(見圖7)；(3)針眼感染：包括以上全部癥狀以及流膿、外固定針松動、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌數(shù)量增多(見圖8)。本研究中將等級2～3級中出現(xiàn)的癥狀均納入針眼感染范圍，因為上述癥狀均需醫(yī)療干預(yù)，無論是口服抗生素還是手術(shù)清創(chuàng)或更換外固定針，都屬于非計劃性的。并不是所有患者都容易并發(fā)針眼感染，患者之間存在個體差異，研究證實患者年齡及基礎(chǔ)病是針眼感染的危險因素[12]。患者免疫狀態(tài)和藥物的使用均會對感染造成影響，比如吸煙、糖尿病、血管疾病以及類固醇藥物的使用等。

本研究主要探討穿針位置、外固定針類型及外固定架佩戴時間對針眼感染的影響。結(jié)果顯示，穿針位置影響針眼感染率，近端環(huán)及搬移環(huán)針眼感染發(fā)生率均高于遠端環(huán)，其中近端環(huán)發(fā)生率最高，這與以往研究結(jié)果相一致[13]。其原因可能是近端環(huán)鄰近膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)屈伸活動時外固定針容易對周圍軟組織造成機械性壓迫及摩擦，針皮界面不穩(wěn)定，產(chǎn)生炎癥使皮膚的防御機能降低，細菌在局部滋生引起感染。膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力大，容易影響外固定環(huán)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致外固定針松動，誘發(fā)感染。搬移環(huán)在向骨缺損端推進時，勢必會對軟組織、皮膚產(chǎn)生切割，導(dǎo)致周圍炎性滲出，機體免疫力低下時則發(fā)生針眼感染。另外，小腿近端軟組織較為薄弱，且膝關(guān)節(jié)周圍以韌帶、肌腱為主，抗感染能力差，也是導(dǎo)致針眼感染的可能因素。

圖6 一級針眼反應(yīng) 圖7 二級針眼反應(yīng) 圖8 三級針眼反應(yīng)

全針組感染率較半針組感染率高，筆者認為，這主要是半針能夠提供更為可靠的穩(wěn)定性。半針較為粗大，且其螺紋能夠加大針骨接觸面，從而能夠提供更好的把持力，增強針骨界面的穩(wěn)定性，外固定針與皮膚接觸面的相對滑動較少，皮膚所受到的物理性壓迫及摩擦自然會減少，局部滲出及炎性反應(yīng)減少，感染率自然會下降。有研究表明[2]，羥基磷灰石涂層螺紋針感染率較無涂層針的感染率低，其原因也是羥基磷灰石涂層能夠在針骨界面提供更強的穩(wěn)定性。另有作者認為[12]，半針感染率較低與置針方式有關(guān)，半針置入時第二層皮質(zhì)往往手動擰入，有效減少了熱灼傷導(dǎo)致的感染。

外固定架佩戴時間與針眼感染發(fā)生直接相關(guān)，有理由認為，如果外固定架佩戴時間足夠長，針眼感染將是必然。有研究[14]對下肢骨折外固定后針眼感染率與外固定架佩戴時間相關(guān)性進行了研究，得到了同樣的結(jié)果，由于外固定時間越長，針眼接觸外界時間長，微生物可以在針孔處停留、繁殖，細菌寄殖的可能性大，術(shù)后針孔感染的機會就越高。尤其是當患者高齡時，由于自身免疫功能的下降，就更加容易發(fā)生術(shù)后針眼感染。另外，Ilizarov外固定架佩戴期間要求患者進行負重功能鍛煉，預(yù)防膝踝關(guān)節(jié)僵硬，更重要的是，良好的負重鍛煉更有利于搬移段骨質(zhì)礦化，達到治療目的。患者在行走及關(guān)節(jié)屈伸活動時，外固定針與周圍皮膚產(chǎn)生相對位移，久而久之，感染風(fēng)險必然增加。

針眼感染重在預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時有效的干預(yù)可阻止感染進一步發(fā)展。目前主要預(yù)防措施包括以下方面：(1)盡量減少手術(shù)過程中的熱損傷，具體措施有：①穿針時注意保護軟組織，使用低速鉆，間歇進針；②邊鉆孔邊打水，或穿針時用酒精紗布壓在針孔周圍局部降溫；③選用自攻型半針可減少鉆孔次數(shù)，減少對周圍軟組織損傷。(2)加強針皮界面及針骨界面穩(wěn)定性：①全針必須牽張；②如需增加環(huán)的穩(wěn)定性，盡量選擇半針；③若條件允許，可選用羥基磷灰石涂層的外固定針。(3)加強Ilizarov外固定架佩戴期間針眼周圍護理，具體措施包括：①定期隨訪，向患者傳授針眼護理知識，早期發(fā)現(xiàn)問題、解決問題是阻止感染發(fā)展的關(guān)鍵；②定期對針眼周圍進行清洗消毒，清洗頻率并非越高越好，筆者經(jīng)驗是若針眼周圍皮膚無紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，每3～4天清洗消毒1次即可，若針眼周圍有炎癥反應(yīng)存在，則必須每日進行清洗消毒，若持續(xù)有滲出，則需配合抗生素抗感染治療；③針眼周圍滲液會在鋼針周圍形成1個包裹性硬痂，此硬痂是局部組織避免針道感染的保護性反應(yīng)，能避免軟組織和鋼針之間滑動，隔絕內(nèi)環(huán)境與外界直接接觸，應(yīng)注意保留[15]；④隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)持續(xù)膿性滲出，針眼護理結(jié)合口服或靜脈輸注抗生素?zé)o效時，應(yīng)更換外固定針。

總之，針眼感染是脛骨骨搬移過程中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，大多數(shù)感染經(jīng)恰當護理、使用抗生素或更換鋼針后均能得到有效控制，因針眼感染導(dǎo)致治療失敗者較少見，但針眼感染會導(dǎo)致患者疼痛、影響患者功能鍛煉，甚至增加住院次數(shù)，導(dǎo)致治療時間延長、花費增加，所以針眼感染不得不防。本研究表明，選擇合適的穿針位置及不同型號外固定針、通過各種途徑縮短外固定架佩戴時間可最大限度降低脛骨骨搬移期間針眼感染的發(fā)生率。