評估跟骨長度恢復(fù)程度的新方法
——跟骰比

段克南，李軍，薛英森，張力，蔡金池

[西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)骨科，陜西 西安 710000]

跟骨骨折占全身骨折的2%以及跗骨骨折的60%[1]。跟骨為足弓提供后側(cè)支柱[2]，在足部承擔(dān)全身負(fù)重時起著主要作用。在生物力學(xué)上，正常的跟骨長度、寬度、高度為這些肌肉發(fā)揮作用時起到了提供力臂的作用[3]。因此，跟骨的治療恢復(fù)跟骨本身的高度也是患者術(shù)后行走及功能恢復(fù)的保障[3-4]，無法重建跟骨的解剖形態(tài)會造成嚴(yán)重的后果[5-6]。雖然在各項研究中均強調(diào)了恢復(fù)跟骨長度的必要性，但對跟骨骨折治療中跟骨所需要恢復(fù)長度的具體要求的相關(guān)研究相對較少[7]。人類跟骨解剖結(jié)構(gòu)存在細(xì)微的形態(tài)變化，跟骨解剖結(jié)構(gòu)的各項具體參數(shù)因人而異，因此在跟骨側(cè)位X線片上直接測量跟骨長度來判斷跟骨形態(tài)恢復(fù)情況具有局限性。有研究統(tǒng)計，跟骨骨折累及前關(guān)節(jié)面的概率約為5.5%[8]，意味著在多數(shù)跟骨骨折較少累及跟骰關(guān)節(jié)。本研究提出一個新的測量方法——跟骰比，來大致評價跟骨長度恢復(fù)的滿意程度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：必須明確患者沒有跟骨及骰骨處骨折的放射學(xué)證據(jù)，且患者骨骼已發(fā)育成熟。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有跟骨、骰骨及周圍跗骨骨折影像學(xué)證據(jù)，伴大骨節(jié)病、類風(fēng)濕等全身性疾病，身體仍處于生長發(fā)育階段。本研究經(jīng)由西安市人民醫(yī)院機構(gòu)倫理委員批準(zhǔn)。

本研究納入2022年1月至2022年6月西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)足踝門診拍攝的足踝部側(cè)位X線片的骨骼發(fā)育成熟患者143例(178足)，其中女60例，男83例；年齡14～73歲，平均(40.9±15.3)歲；左側(cè)81足，右側(cè)97足。

1.2 測量方法 被檢者側(cè)臥，被攝肢體屈曲，足呈內(nèi)外向，足跖面垂直于攝影臺，足外側(cè)緣緊貼探測器，探測器中點垂直對準(zhǔn)跟骨內(nèi)側(cè)面中點(內(nèi)踝下3 cm)，得到標(biāo)準(zhǔn)化非負(fù)重位的跟骨側(cè)位X線片。在足部側(cè)位X線片上，測量跟骰關(guān)節(jié)面最上、最下兩點之間的線段距離為跟骰關(guān)節(jié)面高度(線段AB)；經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)面中點作垂線，垂線自中點至跟骨粗隆部邊界處的距離為跟骨長度(線段CD)；然后計算出兩個線段長度的比值作為跟骰比值(CD/AB)(見圖1)。

共有4名測量員，采用Adobe Photoshop 2020對影像資料進(jìn)行測量，該隊列總共有718個測量結(jié)果。4名測量員彼此不知道對方的測量結(jié)果，得出四組測量數(shù)據(jù)。用估算出的跟骨長度平均值，與實際測量的跟骨長度平均值進(jìn)行比較，驗證跟骰比的可靠性。

2 結(jié) 果

計算出原始數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)的Cronbach系數(shù)分別為0.906和0.856(見表1)，4組數(shù)據(jù)的Pearson系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表2)，說明測量員間的讀數(shù)具有很好的可靠性。這表明該方法的可靠性較高。

四組數(shù)據(jù)的平均跟骨長度為(80.0±7.6) mm，平均跟骰關(guān)節(jié)面高度為(26.5±2.9) mm，平均跟骰比為(3.0±0.2)。用測量的跟骰關(guān)節(jié)面高度乘以平均跟骰比來估算跟骨長度，估算的跟骨長度平均為(78.5±8.7) mm。實際測量的跟骨長度與估算的跟骨長度的Pearson系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表3)。

表1 四組跟骰比的Cronbach系數(shù)

表2 四組數(shù)據(jù)的Pearson相關(guān)系數(shù)

表3 測量的實際跟骨長度與估算的跟骨長度的Pearson相關(guān)系數(shù)

3 討 論

有相關(guān)研究充分證明了對于跟骨骨折的治療，恢復(fù)跟骨的B?hler角和距下關(guān)節(jié)[4]、Gissane角、內(nèi)翻角度、跟骨長度、寬度、高度是十分重要以及必要[5，9-11]。關(guān)于足踝部的生物力學(xué)研究表明，跟骨長度為跟腱提供必要的力臂長度，在跟腱、足底筋膜和足部內(nèi)在肌肉發(fā)揮作用時，充當(dāng)著一個強有力的力矩臂[12]。既往研究顯示，附著在跟骨上的肌肉及結(jié)締組織會因跟骨長度恢復(fù)不足，受到負(fù)面影響無法充分發(fā)揮原有功能[11-13]。另外，跟骨畸形愈合會增加腓骨撞擊、腓骨肌肌腱失能及慢性脫位的風(fēng)險[14-15]，并且對負(fù)重及步態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響；距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)的正常應(yīng)力發(fā)生改變，可能導(dǎo)致繼發(fā)性足部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎[16]，這些關(guān)節(jié)對足的正常功能至關(guān)重要。跟骨畸形愈合是患者術(shù)后殘留疼痛、殘疾常見的原因之一[5，15]。雖然對于跟骨骨折的治療一直強調(diào)跟骨形態(tài)的恢復(fù)，但對于這種要求的具體執(zhí)行，一直缺乏相應(yīng)的研究。跟骨長度是一個重要的變量[17]，個體差異較大，所以單純在透視下估計跟骨長度是否恢復(fù)滿意存在較大的個人主觀性。

本研究發(fā)現(xiàn)，測量個體跟骨長度的平均值為(80.0±7.6) mm，顯示出個體之間跟骨長度有較大的變異性，這對于跟骨骨折的治療，尤其是對于跟骨形態(tài)的恢復(fù)判斷帶來了困擾。通過在非負(fù)重位跟骨側(cè)位X線片上測量發(fā)現(xiàn)，跟骰關(guān)節(jié)面高度與經(jīng)過其中點的垂線自中點至跟骨后緣邊界的距離的比值相對固定。本研究得出跟骰比為(3.0±0.2)，同時經(jīng)過Pearson比值量化測量員間信度證實了測量員之間具有良好的可靠性，因此用此比值來估計跟骨長度是可靠的，同時也易于操作。本研究中將估算的跟骨長度與實際測得的跟骨長度相比較具有良好的相關(guān)性(Pearson系數(shù)P<0.001)。

跟骨骨折通常由軸向負(fù)荷損傷造成。高能量外傷和機動車事故都會產(chǎn)生各種類型的跟骨骨折，常常累及側(cè)壁和關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致跟骨長度、高度、寬度的丟失[18]。雖然重建跟骨關(guān)節(jié)面以及跟骨長度的重要性已成為共識，但在有些情況下，重建正常的跟骨長度十分困難，對于粉碎性骨折、高能量所致的開放性骨折尤其如此[10]。大多數(shù)跟骨骨折常采用外側(cè)切口充分暴露外側(cè)壁以及距下關(guān)節(jié)面后行復(fù)位內(nèi)固定處理。Sanders Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折伴有明顯的跟骨形態(tài)的改變，Mitchell等[19]曾統(tǒng)計了175例跟骨骨折患者的影像學(xué)資料(包括X線片及CT)，發(fā)現(xiàn)無論是關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的跟骨骨折，其跟骨形態(tài)的改變程度與其骨折分型成高度相關(guān)。若跟骨骨折的類型較為復(fù)雜，恢復(fù)跟骨的原始形態(tài)則具備一定的挑戰(zhàn)性，在嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折以及伴有跟骨骨質(zhì)缺損的開放性跟骨骨折的處理中尤其如此[20]。在不知道需要修復(fù)跟骨具體長度的情況下盲目根據(jù)經(jīng)驗判斷可能導(dǎo)致跟骨長度修復(fù)不理想。根據(jù)本研究收集的178個跟骨非負(fù)重側(cè)位X線片的測量結(jié)果表明，跟骨長度約為跟骰關(guān)節(jié)面高度的3倍。借助此數(shù)據(jù)，外科醫(yī)生可以在手術(shù)前便可了解需要修復(fù)的跟骨的大致長度。

雖然有研究表明，根據(jù)健側(cè)跟骨的影像學(xué)資料作為跟骨骨折的模板是一種有效的方法[21]。但是如果患者存在雙側(cè)跟骨骨折，通過對比健側(cè)X線片得出患者正常跟骨長度的方法便難以應(yīng)用。因此，本研究為外科醫(yī)生重建這些復(fù)雜的粉碎性跟骨骨折、骨質(zhì)缺失的開放性跟骨骨折、雙側(cè)跟骨骨折時為確定跟骨長度提供依據(jù)，有一定的臨床意義。

筆者考慮的一個影響因素是X線片可能因拍攝原因，并非規(guī)范的側(cè)位，這在臨床工作中是非常常見的現(xiàn)象，這與影像技師水平、患者的配合程度相關(guān)。有研究表明，跟骨的輕度旋轉(zhuǎn)對于此種測量方法得出的結(jié)果不產(chǎn)生顯著影響[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，測量跟骰關(guān)節(jié)高度和其垂線至跟骨邊緣處的長度的操作具有重復(fù)性好、測量員之間變異性小的優(yōu)點。

本研究存在一些局限性。首先，測量中發(fā)現(xiàn)一些個體存在解剖變異，因此對于這種測量方法的可靠性評價，需要有進(jìn)一步臨床追蹤研究來證實。其次，跟骨的各項形態(tài)參數(shù)可能具有一定的地方性差異，Koshy等[23]通過對110具尸體跟骨進(jìn)行前后長度的測量，發(fā)現(xiàn)平均跟骨長度為(73.6±5.7) mm，與本研究數(shù)據(jù)(80.0±7.6) mm略有差別，這也說明不同國籍、甚至不同區(qū)域的人群，其跟骨形態(tài)數(shù)據(jù)存在差異。因此需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍明確差異是否存在。同時，Baba等[24]曾回顧性評估了80例跟骨骨折患者的跟骰關(guān)節(jié)受累情況，其中有47.3%患者的跟骰關(guān)節(jié)受累，這與魏小華等[8]對跟骰關(guān)節(jié)受累的概率不同，需要更多的病例來豐富統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)。最后，此種測量方法對于臨床工作是否有指導(dǎo)意義，對于復(fù)雜的跟骨骨折術(shù)后患者的治療，是否可以有效地提高患者最終的滿意程度，也需做進(jìn)一步的調(diào)查研究。

綜上所述，對于粉碎程度較高的跟骨骨折、開放性并伴有骨質(zhì)缺失跟骨骨折、雙側(cè)跟骨骨折時，跟骰比為外科醫(yī)生提供了新的測量手段。術(shù)前估算需要修復(fù)的跟骨長度不僅有助于外科醫(yī)生制定更為詳細(xì)的手術(shù)方案，還有助于跟骨其他形態(tài)參數(shù)的恢復(fù)，進(jìn)而降低跟骨骨折術(shù)后因跟骨形態(tài)而引起的相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險，提高患者的治療滿意度。