帶蒂肌皮瓣在壓力性損傷創(chuàng)面修復(fù)中的效果分析

鄭婳彥

福建省福州市第一醫(yī)院 350004

壓力性損傷是指皮膚以及深層軟組織局部性的損傷，通常病發(fā)位置在骨隆突處以及醫(yī)療設(shè)備等器械相關(guān)處，壓力性損傷所導(dǎo)致的創(chuàng)面被稱為褥瘡或壓瘡[1]。其臨床表現(xiàn)以完整皮膚或開放性潰瘍?yōu)橹鳎?～4期的損傷臨床表現(xiàn)為肌肉組織和全層皮膚缺失，可明顯看見焦痂或腐肉，并常伴有竇道或前行。損傷主要是由長時間存在強烈的壓力或是壓力與剪切力共同受力所導(dǎo)致[2]。臨床較為常見的位置是坐骨結(jié)節(jié)壓瘡、骶尾部、大轉(zhuǎn)子處等，若不及時治療修復(fù)，極易引起滑囊內(nèi)部感染，甚至發(fā)展為結(jié)節(jié)性骨髓炎[3]。目前，清創(chuàng)以及換藥等傳統(tǒng)的臨床治療手段治療時間久、臨床治療效果不理想且易使患者病情加重等，增加了患者因換藥以及引流等帶來的痛苦，給患者生活、精神以及經(jīng)濟上帶來了嚴(yán)重的負擔(dān)。目前，帶蒂肌皮瓣治療壓力性損傷創(chuàng)面在臨床已得到多數(shù)醫(yī)學(xué)界人士的認可，其具有較強的抗感染性、供血性好、轉(zhuǎn)移方便等特點，能夠有效覆蓋受損創(chuàng)面，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。因此，本文通過帶蒂肌皮瓣治療壓力性損傷創(chuàng)面修復(fù)效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2022年6月我院收治的3～4期壓力性損傷創(chuàng)面患者86例作為觀察對象，隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組男32例，女11例；年齡35～65歲，平均年齡(42.51±4.25)歲；3期壓力性損傷30例，4期壓力性損傷13例；受創(chuàng)面大小為3.2cm×4.1cm×1.6cm～10.8cm×18.9cm×2.6cm。觀察組男30例，女13例；年齡32～68歲，平均年齡(43.68±5.14)歲；3期壓力性損傷29例，4期壓力性損傷14例；受創(chuàng)面大小為2.9cm×3.6cm×0.8cm～9.8cm×16.9cm×2.0cm。兩組性別、年齡、受創(chuàng)面大小等基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合NPUAP(2016)分級標(biāo)準(zhǔn)確診為3～4期；(2)年齡30～70歲；③知曉本次研究意義并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重器官性惡性腫瘤或器官性并發(fā)癥；(2)伴有肝臟等器官性功能衰竭；(3)伴有言語障礙或溝通能力障礙；(4)因個人原因或其他原因不能堅持本次研究或中途退出者。本研究通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在入院治療后，均行常規(guī)檢查，依據(jù)患者個人病情可選擇B超、X線、CT等檢查，如有破潰感染的患者需對其進行分泌物細菌培養(yǎng)以及藥物過敏試驗，確定病變深度、外圍以及周圍組織受感染情況。

1.2.2 方法：對照組均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，在受創(chuàng)面的部位上采取局部濕性愈合技術(shù)并對其進行清創(chuàng)以及換藥等護理，依據(jù)創(chuàng)面情況合理選擇敷料，換藥的頻率依據(jù)傷口滲處的液量來決定。觀察組在此基礎(chǔ)上采用帶蒂肌皮瓣治療，具體包括：(1)皮瓣設(shè)計：引導(dǎo)患者取俯臥位或側(cè)臥位，在患者麻醉效果生效后，根據(jù)創(chuàng)面的大小來確定肌皮瓣的面積。(2)帶蒂肌皮瓣切取方法：①骶尾部創(chuàng)面采用臀上動脈為蒂的臀大肌肌皮瓣：術(shù)前予以設(shè)計以臀上動脈淺支為血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣，皮膚定位臀上動脈的體表投影(O點)，取髂后上嵴(A點)及右側(cè)大轉(zhuǎn)子(B點)體表骨性標(biāo)志連線的中上1/3為臀上動脈的體表投影，并做標(biāo)記，以AB點連線為肌皮瓣軸心線。將皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并推進，修復(fù)骶尾部創(chuàng)面。見圖1。②大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面采用股薄肌肌皮瓣：髂前上棘及髕骨外上緣連線(髂髕線)中點與腹股溝韌帶中點作一連線，連線下2/3段為旋股外側(cè)動脈降支的體表投影，并做標(biāo)記。對選取部位皮膚以及皮下組織進行逐層切開，在長收肌與股薄肌肌間隙中找到血管蒂，對股薄肌行分離，并在遠端對股薄肌進行離斷，然后繼續(xù)沿血管蒂方向往近端進行解剖，根據(jù)創(chuàng)面的大小，旋轉(zhuǎn)股薄肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。見圖2(該患者為外院術(shù)后切口裂開)。③坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面采用臀下動脈為蒂的肌皮瓣：切取臀大肌下部肌瓣：蒂部位于臀大肌起點處。將肌瓣向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)覆蓋坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面。再予以弧形推進皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)覆蓋臀部創(chuàng)面。見圖3。

術(shù)前 術(shù)后圖1 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

術(shù)前 術(shù)后圖2 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

術(shù)前 術(shù)后圖3 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)支持，增加維生素和蛋白質(zhì)的攝入量；定時對患者肝腎功能、血常規(guī)、水電解質(zhì)平衡等進行檢測，避免由低鈉、低鉀、低蛋白以及貧血等因素導(dǎo)致其創(chuàng)面愈合不良事件的發(fā)生。術(shù)后兩組患者均行常規(guī)護理，臥氣墊床需每小時最少翻身1次，并保持床單干燥清潔；多與患者溝通，幫助其樹立恢復(fù)信心，積極配合醫(yī)護人員治療，對患者家屬或陪護人員進行疾病相關(guān)知識宣教。

1.3 觀察指標(biāo) (1)住院時間。(2)臨床治療效果：水腫完全消失，創(chuàng)面完全愈合，未出現(xiàn)滲液以及壞死組織為痊愈；出現(xiàn)少量滲液以及輕度水腫，創(chuàng)面治愈75%～99%為顯效；出現(xiàn)明顯水腫或中等滲液情況，創(chuàng)面治愈25%～74%為有效；創(chuàng)面治愈25%以下，且癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重為無效?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間比較 觀察組患者住院時間為(50.15±10.18)d,明顯短于對照組的(90.59±15.35)d(t=14.397，P=0.000<0.05)。

2.2 兩組臨床治療效果比較 觀察組臨床治療總有效率為90.70%，明顯高于對照組的30.23%(χ2=4.074，P=0.044<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

壓力性損傷又被稱為褥瘡或壓瘡，臨床該病常發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)、骶尾、肘踝以及腰背部等易受壓部位[5]。壓瘡主要形成是因為局部組織長期在受壓情況下，血液循環(huán)不暢，致使皮膚以及皮膚下組織持續(xù)缺氧、缺血，再加上全身營養(yǎng)不良以及各種理化因素刺激，導(dǎo)致組織壞死以及壓瘡形成。

目前，臨床上對于壓瘡的治療比較棘手，因其容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，且控制難度大，屬于顯微外科臨床修復(fù)的一大難題，尤其是對于坐骨結(jié)節(jié)性的3、4期型壓瘡[6]。且傳統(tǒng)的引流、換藥以及植皮等治愈時間久，給患者的生活、精神以及經(jīng)濟帶來極大的壓力；而使用游離皮瓣手術(shù)治療具有損傷大、操作煩瑣以及犧牲主干血管等問題，且血管受損的情況下臨床恢復(fù)效果不佳[7]。帶蒂股薄肌肌皮瓣治療壓瘡類疾病，現(xiàn)已被臨床認可并使用，因其抗感染能力強、供血性好，且和坐骨結(jié)節(jié)相近，故對治療以及修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡類疾病具有可靠的操作性以及實用性[8]。通過多次臨床試驗，本院對該皮瓣治療壓瘡性創(chuàng)面具有良好的恢復(fù)效果總結(jié)為以下幾點：(1)因股薄肌處于大腿的內(nèi)側(cè)，屬于扁平帶狀肌，能夠根據(jù)不同壓瘡面的大小進行肌瓣切取，且位置與坐骨結(jié)節(jié)相近，切取后有利于對創(chuàng)面的旋轉(zhuǎn)修復(fù)；(2)因股薄肌瓣擁有短收肌以及長收肌等協(xié)同肌，切取后對下肢功能不會產(chǎn)生影響；(3)股薄肌帶蒂肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)面具有術(shù)中出血量少、供血性好等優(yōu)點，是修復(fù)壓瘡創(chuàng)面比較理想的部位；(4)當(dāng)壓瘡受創(chuàng)面較大時，在切取帶蒂肌皮瓣時應(yīng)當(dāng)盡可能地減少對皮瓣遠端靜脈組織的破壞，避免術(shù)后發(fā)生皮瓣遠端組織壞死；(5)對于創(chuàng)面感染較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)首先控制其感染情況，待創(chuàng)面感染徹底消除后再行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

本文結(jié)果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組，臨床治療總有效率明顯高于對照組；表明觀察組患者通過帶蒂肌皮瓣手術(shù)治療，可降低其預(yù)后皮瓣壞死的發(fā)生率，因其良好的供血性和抗感染能力，大大縮短了患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合時間和住院時間，有效提高患者的治療效果，同時還為患者減輕了因住院而帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，在本文中觀察組出現(xiàn)1例無效患者，本院展開專家討論，總結(jié)為該患者基礎(chǔ)類疾病比較嚴(yán)重，經(jīng)我院專家以及專科護士對其制定專業(yè)康復(fù)方案，后期愈合雖然緩慢但有明顯好轉(zhuǎn)跡象。

壓瘡患者因長期臥床，且創(chuàng)面持續(xù)暴露，患者在術(shù)前需保證全身營養(yǎng)供給，待其自身基本條件穩(wěn)定以后再行手術(shù)治療?；颊咴谧≡夯謴?fù)期間保持創(chuàng)面清潔，盡量避免交叉感染或二次感染等事件的發(fā)生。對肌皮瓣的設(shè)計，應(yīng)當(dāng)根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的位置、大小以及特點來決定，盡量以方便轉(zhuǎn)移為主。