右美托咪定聯合甲磺酸多拉司瓊對腹腔鏡袖狀胃切除術患者血漿胃動素及術后惡心嘔吐的影響

秦 榕，蘇 綱，張 宇，殷 巍，趙 震

（昆明市第一人民醫院麻醉科，云南 昆明 650034）

隨著生活水平的不斷提高以及物質條件的日益豐富，由各種原因所導致的肥胖癥及其引起的代謝性疾病如2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥等已經成為影響人類自身健康的重要因素。結合臨床實踐，減重與代謝外科手術（metabolic and bariatric surgery MBS）已成為解決此類病癥最為快捷、安全、有效的治療方法，其中腹腔鏡胃袖狀切除（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其操作較簡單、創傷較小、術后胃腸道連續性沒有改變、對減重和治療2 型糖尿病等代謝性疾病有顯著效果，系目前最常見的MBS 術式[1?5]。然而術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）在該手術術后發生率高且較為常見。PONV 常導致LSG 患者術后不適、嚴重者可導致縫合胃切緣裂開、食道損傷、返流誤吸以及水電解質酸堿平衡紊亂等并發癥并延長住院時間和增加患者住院費用。因此，有效干預和降低PONV發生率具有重要的臨床意義。本研究旨在觀察右美托咪定聯合甲磺酸多拉司瓊對腹腔鏡袖狀胃切除術患者血漿胃動素及PONV 的影響，為LSG 圍術期臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意，并于術前與患者簽署知情同意書，選擇 2021 年4 月至 2022 年 8 月于昆明市第一人民醫院接受腹腔鏡袖狀胃切除術患者120 例，性別不限，年齡18～60 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體重指數（BMI）30～42 kg/m2。無心、腦、肺功能障礙疾病史，無惡心嘔吐、暈動病（運動病）史，無煙、酒和藥物濫用史，近半年未服用抗交感神經及抗精神病藥物史，肝、腎功能未見明顯異常。根據隨機計數表將患者分為4 組，每組30 例，A 組：右美托咪定+甲磺酸多拉司瓊組；B 組：右美托咪定組；C 組：甲磺酸多拉司瓊組；D 組：鹽水對照組。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后面罩吸氧，監測血壓、心電圖（ECG）、經皮指脈氧飽和度（SPO2），開放上肢淺靜脈通路，A、B 組以1 μg/kg 的誘導總量泵注右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司；批準文號：國藥準字 H20183219），誘導量泵注時間為15 min，氣管插管后以 0.4 μg/（kg·h）的速度維持至手術結束前10 min，C、D 組輸入同等容量的生理鹽水。4 組患者靜脈麻醉誘導注射舒芬太尼 0.5～0.75 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.4 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，地塞米松10 mg，長托寧1 mg 麻醉誘導后氣管插管，機械通氣，吸呼比為1∶2，潮氣量 8～10 mL/kg，通氣頻率 15～18 次/min，氧流量2 L/min，PEEP 5～10 cmH2O，維持 PETCO235～45 mmHg。術中吸入地氟醚0.8～1 MAC、靜脈持續輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉并間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，BIS 值維持45～55，術中血壓、心率維持在基礎值的15%范圍內，若超過此范圍則應用血管活性藥。A、C 組手術結束前30 min 靜脈注射甲磺酸多拉司瓊12.5 mg（遼寧海思科制藥有限公司）；所有患者手術結束前10 min 停止吸入地氟醚，并將氧流量調整為5 L/min，待患者自主呼吸恢復（VT >6 mL/kg、Rf >12 次/min），睜眼清醒后拔管。接靜脈鎮痛泵（舒芬太尼舒芬1.5～1.8 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL，設置背景輸注速率2 mL/h）。應急止嘔處理：返回病房后若患者PONV 分級達Ⅲ級及其以上者，靜脈注射甲磺酸多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司）12.5 mg/d。

1.3 觀察指標

記錄4 組患者基本生命體征、手術時間、術中液體入量、出血量，分別于術前（T0）、術后24h（T1）抽取空腹靜脈血2 mL，用ELISA 法測定胃動素含量（使用RayBio 人胃動素酶聯免疫吸附測定試劑盒）北京東亞免疫技術研究所。記錄術后24 h、48 h 內患者的PONV 發生程度及發生率。PONV 分級標準：[6]根據世界衛生組織（WHO）PONV 分級標準進行分級，Ⅰ級：患者無惡心嘔吐；Ⅱ級：患者輕度惡心，無嘔吐；Ⅲ級：患者有明顯的惡心嘔吐癥狀，但尚無吐出胃內容物；Ⅳ級：患者嚴重惡心嘔吐，且伴隨有胃內容物。Ⅰ、Ⅱ級統計時視為輕度；Ⅲ、Ⅳ級視為重度。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，不同時間點組間及組內比較采用雙因素重復測量方差分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

4 組患者術前及術中一般資料比較差異無統計學意義，（P>0.05），見表1。

表1 4 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

表1 4 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients（）

A、B、C 3 組患者術后24、48 h 惡心嘔吐 Ⅲ、Ⅳ級發生率分別低于D 組，差異有統計學意義（P<0.05）；其中A 組發生例數少于B、C 2 組發生例數（2 vs 4、5），因例數較少未做統計學處理（見表2）。A、B、C 3 組術后應急止吐藥使用率分別低于D 組，差異有統計學意義（P<0.05），表3。

表2 4 組患者術后24、48 h PONV 發生級別比較[n = 30，n（%）]Tab.2 Comparison of the PONV occurrence levels at 24 h and 48 h after operation among four groups [n = 30，n（%）]

表3 4 組患者術后24、48 h 應急止吐藥使用率比較[n =30，n（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of requiring rescue at 24 h and 48 h after operation among four groups[n = 30，n（%）]

A、B、C 3 組患者術后24 h 血漿胃動素水平分別低于同組術前水平，差異有統計學意義（P<0.01、P<0.05、P<0.05）；組間比較：A 組患者術后24 h 胃動素水平低于D 組，差異有統計學意義（P<0.01）。B、C 2 組術后24 h 胃動素水平低于D 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 4 組患者不同時點血漿胃動素水平比較（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

表4 4 組患者不同時點血漿胃動素水平比較（，pg /mL）Tab.4 Comparison of the plasma motilin levels at different points of time among four groups（，pg /mL）

與 T0比較，#P < 0.05；與D組比較， *P < 0.05。

3 討論

PONV 的發生機制與胃動素對延髓腹側化學感受區的血源性刺激相關，由Mo 細胞分泌的胃動素可因LSG 的操作、應激等多種因素引起胃竇、胃體、小腸不同步的胃腸移行運動綜合波（migrating motor complax，MMG）而形成的胃體平滑肌不規則收縮、痙攣以及胃內部壓力增高從而產生的術后惡心嘔吐[6]。

本研究中D 組術后胃動素明顯增加且重度PONV 發生率較高，除了與麻醉藥的副作用、剩余胃囊狹窄、電解質紊亂、氣管插管刺激有關外，可能還與以下幾個因素相關：首先，肥胖患者其脂肪主要堆積在腹腔和腹壁，因此，LSG 術中外科醫師通常使用較高的CO2氣腹壓力（14～15 mmHg）來保證更好的操作視野。高氣腹壓不僅可使胃腸粘膜血流量減少甚至粘膜缺血，還可使氣腹中的二氧化碳大量進入血液，并在血液中離解成碳酸根和氫離子，刺激外周化學感受器，導致迷走神經興奮性升高，興奮催吐中樞；而高碳酸血癥也可直接通過血腦屏障作用于延腦后區的催吐化學感受區加重嘔吐的發生[7]。其次，LSG 術中操作對胃的直接切割損傷、牽拉、扭曲、擠壓使分泌胃動素的 Mo細胞破壞、崩解，導致胃動素大量釋放，血漿胃動素明顯升高[8]。此外，術中對腸道的牽拉刺激導致迷走神經興奮，使腸壁釋放5-HT、前列腺素、白介素、CCK 等物質，5-HT 不但可增強腸管對其刺激的敏感度，還可將興奮傳入神經由此加重PONV[9]。因此D 組重度PONV 發生率較高，外科病房甲磺酸多拉司瓊使用率也較高。

5-HT3 受體拮抗劑甲磺酸多拉司瓊對5-HT3受體具有高選擇性、高效以及較強親和力的特點，對惡心、急性嘔吐以及延遲性嘔吐均有良好的預防與治療作用[10]。研究中A、C 2 組術后PONV發生率降低，血漿胃動素水平下降也證實了上述文獻觀點，但C 組術后重度PONV 發生率仍高于A 組表明甲磺酸多拉司瓊雖能阻斷5-HT3 受體，但并不能改變參與PONV 發生的相關神經遞質，如組胺、多巴胺、神經激肽、腎上腺素及膽堿能受體的活性等。因此單純用藥效果一般。B 組PONV 發生率低于D 組，術后胃動素水平低于術前，表明右美托咪定具有一定的預防術后惡心、嘔吐作用，與報道相似[11]，作用機制現今仍未完全明了，可能與其直接刺激括約肌收縮，經突觸前環節調節胃酸分泌量有關；其次對外周與中樞的α2 受體的激動效應而產生突觸前抑制作用，阻斷延髓交感信號傳遞，使兒茶酚胺釋放量減少，降低術中揮發性麻醉藥物地氟醚和阿片類鎮痛藥物的使用，從而降低血漿胃動素高水平，起到預防PONV 的發生有關[12?16]。雖然術后A、B、C 3 組胃動素水平均低于D 組，但A 組下降更為明顯，表明聯合使用甲磺酸多拉司瓊和右美托咪定可以更大程度的減少PONV 發生率，甲環酸多拉司瓊對外周迷走神經末梢和中樞感受區的5-HT3受體進行阻斷，減少其釋放，加之右美托咪定可減少高水平血漿胃動素的釋放[17]，兩者聯合可起到藥物協同配合的效果，從多個途徑共同參與降低PONV 的嚴重程度，效果更確切。

綜上所述，右美托咪定聯合甲磺酸多拉司瓊對腹腔鏡袖狀胃切除術術后患者的惡心嘔吐有著顯著的預防和治療效果，加速LSG 手術患者術后康復。