心理資本在ICU護士道德勇氣與死亡應對能力間的中介效應分析

李艷萍 黃丹丹

(溫州市醫科大學附屬第一醫院腦科監護室，浙江 溫州 325000)

死亡應對能力是個體應對死亡及處理死亡過程中產生的一系列反應，包括采取的行為、技巧，以及相關的信念和態度[1]。死亡應對能力是護理專業人員必不可少的技能，如果護士缺乏對死亡的認知和準備，可能增加職業倦怠等消極態度[2]。道德勇氣作為護理工作中的關鍵特質，是指個體需要具備克服恐懼的能力，堅持自己的價值和原則，勇敢地提出對患者面臨風險的擔憂[3]。其在拓展護士的社會道德空間、緩解道德困境、維護道德操守、幫助護士個人和專業的發展等方面，受到越來越多的關注[4]。ICU是醫院危重癥患者的搶救中心，其臨終護理需求大，ICU護士承擔照護患者的角色，既是疾病癥狀管理者，也是安靜死亡環境的創造者，還承擔著信息傳遞的任務[5]。相關研究[6]表明，較高心理資本水平的護士在面對工作中的挫折和挑戰時，會表現的更為積極、樂觀。本研究在此基礎上，為進一步了解ICU護士道德勇氣對死亡應對能力的影響，并分析心理資本在其中的中介作用，以期為護理管理者提供理論依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 根據樣本量估算公式為：N=[Max(條目數)]×(5～10)，再加上10%的無效樣本量。本研究的主量表《死亡應對能力量表》共28個條目，確定本研究樣本量為154～308。采用便利抽樣方法于2021年4-6月對浙江省6所三級甲等醫院的205名ICU護士進行問卷調查。納入標準：(1)本單位注冊護士。(2)ICU護齡≥6個月。(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)實習護士。(2)外院進修護士。本研究經院倫理委員會批準。

1.2研究工具 (1)一般人口學問卷：筆者通過查閱文獻，結合本研究實際情況制定，包括：年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、ICU護齡、職稱、用工形式等。(2)護士道德勇氣量表(nurses' moral courage scale,NMCS)：由Numminen等[7]于2018年編制，本研究采用王絲瑤等[8]漢化的中文版量表。該量表共21個條目，包括4個維度：道德操守、對患者進行良好照護的承諾、同情心及真正與患者同在、道德責任。量表的Cronbach′s α系數為0.905，各維度Cronbach′s α系數為0.778～0.902，量表的內容效度指數為0.910，采用Likert 5級評分法，“與我完全不符”至“與我完全相符”計為1～5分。量表總分為21～105分，得分越高表明護士的道德勇氣水平越高。(3)死亡應對能力量表(the coping with death scale，CDS)：由美國學者Bugen[9]編制，本研究采用我國學者鄭瑞雙等[10]漢化的中文版量表。包括6個維度，分別為：與他人溝通臨終或死亡的能力、自我死亡接受能力、死亡后事宜處理能力、死亡應對能力、自我死亡感知和表達能力、生命省察能力，共28個條目。量表的Cronbach′s α系數為0.905，CVI為0.832～1.000，具有較好的信效度。采用Likert 7級評分，從“完全不同意”到“完全同意”計為1～7分。量表總分為28～196分，分值越高表示死亡應對能力越強。高分組得分為(154.69±10.59)分，低分組得分為(94.98±11.33)分[10]。(4)護士心理資本問卷(psychological capital quertionnaire,PCQ)：由Luthans等[11]編制，本研究采用駱宏等[12]漢化的中文版問卷。包括4個維度，分別為：自我效能、希望、韌性及樂觀，共20個條目。該問卷的Cronbach′s α系數為0.923，各條目對其因素的負荷系數在0.542～0.881之間。采用Likert 6級評分，從“非常不同意”到“非常同意”計為1～6分，量表總分20～120分，分值越高表示護士心理資本水平越高。

1.3資料收集 由研究者向被調研者說明研究目的，征得對方同意后通過微信掃問卷星二維碼進行在線答題，時間控制在30 min內。設置答題控制，以保證問卷填寫完整、無漏項，共發放205份問卷，回收有效問卷201份，有效回收率為98.05%。

2 結果

2.1ICU護士一般人口學特征 ICU護士年齡為23～50歲，平均年齡(33.75±9.39)歲，其他資料，見表1。

表1 ICU護士一般人口學特征

2.2ICU護士NMCS、CDS及PCQ得分現狀 見表2-4。

表2 ICU護士NMCS得分(分，

表3 ICU護士CDS得分(分，

表4 ICU護士PCQ得分(分，

2.3ICU護士NMCS、CDS及PCQ得分的相關性 見表5。

表5 ICU護士NMCS、CDS及PCQ得分的相關性(r值)

2.4心理資本在ICU護士道德勇氣與死亡應對能力間的中介效應分析 以道德勇氣為自變量，心理資本為中介變量，死亡應對能力為效應變量建立三者之間的結構方程模型，見圖1(掃二維碼獲取)。模型擬合結果顯示，各指標均在參考標準內，模型擬合較好，見表6。根據模型擬合結果，道德勇氣對死亡應對能力的直接效果值0.342，心理資本對死亡應對能力的直接效果值為0.355，以心理資本為中介，道德勇氣對死亡應對能力的間接效果值為0.417×0.355=0.148。

表6 結構方程模型各擬合指數標準及結果

3 討論

3.1ICU護士道德勇氣、死亡應對能力及心理資本的現狀

3.1.1道德勇氣 道德勇氣屬于情感意志范疇，是個體在不利的道德情境下去踐行正確的價值規范的一種道德力量，有助于將個體的道德情感轉變為道德行為[13]。由此可見，護士的道德勇氣水平對其在工作中是否選擇有利于患者病情的道德行為至關重要。本研究中，ICU護士的NMCS得分為(68.37±14.44)分。其中，同情心及真正與患者同在維度及道德操守維度得分較高。有學者[14]認為，道德勇氣可以由外在情境激發，也可以通過內在信念引起，但是內在的道德信念是外在情境激發前提和基礎。對共情能力較高的護士，其內在的道德信念較強烈，面對患者道德價值被冒犯的情境，表現出一定水平的道德勇氣。道德操守指在有可能承擔他人的負面后果的情況下，依然能夠堅持職業和醫療保健的基本原則和價值觀。ICU護士責任重大，能夠將道德規范視為與生命一體，能夠不顧危險去捍衛道德價值，展示出道德勇氣。

3.1.2死亡應對 在ICU的工作環境中，醫護人員工作壓力大，需要面對重癥患者死亡帶來的負性情緒，因此，護士的死亡應對能力尤為重要。其不僅可以改善自身負性情緒體驗，還能夠讓護理人員更好地參與患者的臨終護理。本研究結果顯示，ICU護士CDS得分(139.24±20.37)分，處于中等水平，與李鳳俠等[15]對合肥市腫瘤科護士的相關調查結果相似。條目均分中，生命省察能力得分最高，死亡后事宜處理能力次之。分析原因(1)可能是由于ICU的特殊屬性，家屬不能在病床前照護患者，護士作為與重癥患者接觸最多的醫療工作者，對死亡的認識更加深刻，更能身臨其境、感同身受地省察生命。(2)重癥患者死亡率高，ICU護士對死亡患者遺體料理、殯葬服務等處理流程更加熟練，該維度得分較高。國外學者[16]調查顯示，護士及助理護士缺乏臨終溝通能力，存在一定程度的臨終溝通困難。對我國護士而言，受傳統文化影響，護士比較避諱思考死亡或回答死亡的有關問題，導致護士的死亡應對能力還存在較大提升空間。護理管理者應重視ICU護士死亡應對能力，了解其培訓需求，制定多種方式、多種途徑，個性化、規范化的培訓計劃，如：死亡病例討論、心理疏導工作坊等，引導護士樹立正確的臨終護理態度和死亡應對能力。

3.1.3心理資本 心理資本是一種特定的積極心理狀態，是個體在生長、發育過程中表現出來的態度與潛能，對改善個體的心理健康和減少壓力反應具有正向推動作用[17]。本研究結果顯示，ICU 護士心理資本總得分為(91.49±13.36)分，處于中等水平，與郝翠平等[18]研究結果相似。其中，自我效能感維度均分得分最高，其次為韌性維度。分析可能與ICU護理人員專業綜合能力高有關，專業能力強的護士能夠更好地識別、處理患者病情變化，在工作中更得心應手。且ICU作為重癥患者集聚的科室，能夠得到醫院各部門的重視，護士在醫院的重視程度也相應較高，導致其自我效能水平較高。韌性也是抗挫折能力的體現，ICU工作強度大，護士長期處于高負荷的工作環境中，對其能力和素質的提升較多，韌性較強。

3.2ICU護士道德勇氣與死亡應對能力、心理資本的相關性 本研究相關分析結果顯示，ICU護士道德勇氣、死亡應對能力之間存在正相關關系(P<0.01)，即ICU護士道德勇氣水平越高，其死亡應對能力水平也越高，反之亦然。分析原因可能為，道德勇氣高的護士能夠在面對已知風險時，基于道德價值觀堅持做對患者有益的事情，保持積極的臨終護理態度。研究[19]顯示，有積極臨終護理態度的護士對死亡的恐懼逃避越低，接受度越高。當其面對患者死亡的一系列事件，能夠遵從本心積極地完成臨終護理，死亡應對能力較高。在道德勇氣與心理資本的關系中，二者的相關系數相對不高(P<0.01)，可能與道德勇氣在心理層面表現不顯著有關，但也能夠體現一定水平的正相關關系?？梢哉J為，高道德勇氣的ICU護士心理資本水平較高。分析原因為，具有較高水平道德勇氣的護士，更有信心面對工作中的困難，找到解決問題的辦法，并且及時調整心態應對工作中的壓力，體驗較多的積極情緒，心理資本水平較高。

3.3ICU護士心理資本在道德勇氣與死亡應對能力間的中介作用 本研究路徑分析結果顯示，道德勇氣可以通過心理資本間接影響ICU護士的死亡應對能力，中介效應值達到14.8%，可以認為心理資本能夠部分中介ICU護士道德勇氣與死亡應對能力間的關系。分析原因可能是ICU護士時常感受患者死亡相關事件的負性體驗，導致其經歷生理、情感及精神上的倦怠，產生負面心理[20]。高水平的道德勇氣促使醫護人員愿意參與工作中倫理問題的討論，促進彼此間的尊重與合作關系，進而降低道德困擾，以更樂觀的狀態投入工作，心理資本水平較高。心理資本強調個人積極心理力量的內因，這種內在力量能夠幫助個體更好地面對工作壓力[21]。因此，當ICU護士應對工作中患者死亡的壓力時，高心理資本水平能夠對護士的臨終護理態度及死亡應對能力有促進作用。提示護理管理者應密切關注ICU護士的道德勇氣，采取有針對性的干預措施，給予死亡相關話題培訓和討論，幫助護士樹立正確的道德價值觀及臨終護理態度，降低死亡恐懼。同時，可以通過心理疏導工作坊、談心談話等方式幫助護士建立積極的心理狀態，改善個體的心理資本水平，提高其死亡應對能力，從而降低護士的負性情緒體驗，更好地參與護理工作。

綜上所述，ICU護士的死亡應對能力還存在一定提升空間，道德勇氣水平不僅會直接影響死亡應對能力，還能通過影響心理資本水平從而對死亡應對能力產生間接影響。提示護理管理者應重視ICU護士道德勇氣的培養和提升，通過提高其心理資本水平，進而提高護士的死亡應對能力。但本研究僅小范圍對幾所醫院的ICU護士進行問卷調查，樣本人群的代表性不強，后續可以多中心聯合開展研究。且可以通過質性研究深入了解ICU護士的死亡應對能力，結合量性、質性研究開展干預性研究，通過護理管理手段，增加ICU護士的死亡應對能力，從而提升護理質量。