ICU意識模糊評估量表在護士評估過程中的準確性調查

李思宇 張瑾 田永明 李卡 唐志紅

(1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，其主要特征為注意力和意識障礙，急性發作，反復波動[1]，在重癥監護室(intensive care unit，ICU)患者中非常常見，發生率為16%～89%，其中，機械通氣患者譫妄發生率為60%～80%[2]。譫妄的發生使ICU患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間延長，死亡率增加，甚至出院后產生認知障礙[3]。采用有效的評估工具對譫妄進行常規監測可早期篩查出譫妄并給予積極的干預，這可能改善患者預后。ICU意識模糊評估量表(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是國內外指南推薦的譫妄篩查工具[4]，但臨床護士使用量表評估譫妄依從性和準確性不高[5]。目前研究主要集中于探討影響譫妄評估的阻礙因素方面[6-7]，其中未完全掌握正確的譫妄評估方法是影響譫妄評估的主要因素[8]，但對臨床護士使用CAM-ICU評估譫妄的準確性及難點和突出問題缺乏了解。因此，本研究采用典型案例對ICU護士使用CAM-ICU譫妄評估量表的準確性及難點和突出問題進行調查，為后續采取針對性的培訓方案提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年9月1-30日在四川省某三級甲等醫院外科ICU工作的43名臨床護士為研究對象。納入標準：在外科ICU工作的本院護士；自愿參加本研究。排除標準：(1)休病、產假的外科ICU護士。(2)未參加過譫妄相關知識及評估培訓的外科ICU護士。(3)在ICU工作的本院其他科護士。(4)未直接分管患者的護士。

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)Richmond躁動-鎮靜評分量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)：該量表是根據心理測驗性質來評估躁動與鎮靜[9]。其對鎮靜狀態進行了特異度的描述，鎮靜適度的界限清晰，易于護理工作者操作。該量表分為 10 個等級，每個等級對應-5～5分，且都分別具體描述了患者的行為，能有效、全面地反映患者鎮靜水平。(2)CAM-ICU：CAM-ICU簡單易行，操作方便，適合非精神專科醫務人員使用，對 PACU 中因氣管切開或因口腔頜面部手術無法正常言語交流的患者也能做出評估[10]。其評估內容包括4個方面：意識狀態急性改變或波動；注意力障礙；意識水平改變；思維混亂。“特征1”和“特征2”同時陽性，加上“特征3”或“特征4”的任意1條陽性即認為患者譫妄陽性[2]。

1.2.2研究方法 將2011年版譫妄培訓手冊中的4個典型案例制作成紙質版評估案例。4個案例譫妄評估結果分別為活動增多型譫妄、陰性、深鎮靜無法評估譫妄及活動減少型譫妄。每個案例后附譫妄評估流程表，評估者根據流程表進行評估。具體流程表,見圖1(掃二維碼獲取)。

1.2.3資料收集方法 對符合納入排除標準的臨床護士，研究者一對一發放案例，并指導如何填寫，當場回收，要求臨床護士根據自己評估知識進行評估，不計算對錯。共發放案例43份，回收43份，回收率100%。

2 結果

2.1臨床護士資料 共有43名臨床護士參與研究，年齡為24～39歲，平均年齡(31±3.56)歲；男10(23.3%)名，女33(76.7%)名；工齡10(7，12)年；學歷：專科5(11.6%)名，本科37(86%)名，碩士1(2.3%)名。

2.2臨床護士評估譫妄準確性情況 見表1。

表1 臨床護士評估譫妄準確性情況(n=43)

2.3護士使用CAM-ICU對各特征評估情況 43名護士中僅1名護士4個案例全部特征評估正確，主要存在問題為：(1)特征1中忽視意識狀態24 h內發生波動，僅以意識狀態急性改變為判斷標準。(2)特征1中缺乏基線概念。(3)不熟悉CAM-ICU譫妄量表的評估流程，認為所有患者均應全部完成4個特征評估。(4)在實際評估過程中對譫妄評估的目標對象不清晰，認為評估時患者意識清醒及RASS評分<-3分均不需要進行譫妄評估，見表2。

表2 護士使用CAM-ICU對各特征評估情況 [n=43，例(百分率，%)]

3 討論

3.1臨床護士評估譫妄準確性尚需進一步提高 活動減少型譫妄在臨床上常常被漏診[4，11-12]，使用有效的譫妄篩查工具可促進對譫妄患者的識別。但研究[2,5]顯示：ICU醫務人員使用CAM-ICU評估譫妄的準確率和依從性均很低，本研究也顯示了同樣的結果：臨床護士使用CAM-ICU評估譫妄總體準確性為71.5%,其中活動減少型譫妄評估準確率僅為23.3%，可見，臨床護士對于譫妄評估的準確率非常低特別是活動減少型譫妄評估準確率，不利于ICU患者譫妄的有效識別。以往研究[2]顯示，影響臨床護士對低活動型譫妄識別低的因素包括：(1)護士因素。護士的臨床經驗，護士對譫妄的知識、態度、信念和能力是影響其評估譫妄依從性和主動性的因素。(2)患者因素。ICU患者病情復雜，合并其他意識障礙情況(如癡呆)，氣管插管，部分患者理解能力差、配合度低等嚴重影響譫妄評估的準確性。(3)管理因素。人力不足，缺乏成熟的譫妄管理流程，對譫妄評估人缺乏資質認證等是影響護士評估譫妄積極性的主要因素。因此，管理者應做到：(1)注重對臨床護士譫妄知識及其評估工具的培訓，譫妄評估工具的培訓方法應以臨床實踐為主[13]，并聯合案例教學，護理查房，臨床核查等教學方法提升臨床護士對譫妄的識別能力[14-15]。(2)采取循證的方法制定譫妄的預防和治療措施以指導臨床實踐。(3)可嘗試采用譫妄管理小組或譫妄管理專職崗，對小組或專職崗成員進行全面的培訓，考核合格后由其負責對病房譫妄進行評估和干預指導。

3.2ICU護士對CAM-ICU評估流程和各特征評估不熟悉

3.2.1特征1中忽視意識狀態24 h內發生波動，僅以意識狀態急性改變為判斷標準 CAM-ICU評估內容中“特征1”的評判依據為“意識狀態是否從基線水平發生了急性改變和/或在過去24 h內患者意識狀態發生波動”，在實際評估時,護士易忽視對患者24 h內意識波動情況進行評估，僅以患者意識狀態是否急性改變為評判依據，這可能是導致活動減少型譫妄評估準確率低的原因之一。在培訓時應加強護士對患者24 h內意識波動情況評估的意識，提高對抑郁型譫妄的識別能力。

3.2.2不熟悉CAM-ICU譫妄量表的評估流程，認為所有患者均應全部完成4個特征評估 CAM-ICU量表在實際評估過程中能判斷譫妄評估結果評估即停止[2]。如：“特征1”陰性，則患者譫妄陰性，評估停止。“特征1”和“特征2”同時陽性，“特征3”陰性尚不能判斷患者是否發生譫妄，則需進行“特征4”的評估，相反“特征3”陽性則患者譫妄陽性，評估停止。本研究43名護士中僅1名護士4個案例全部特征及流程評估正確，其余護士均表現為對評估流程極不熟悉，認為4個步驟均需評估完；對各特征評判依據不熟悉，結果評判存在困難。因此，在日常評估過程中管理者應制作具有指導性的評估流程表[16]，指導護士進行譫妄評估。

3.2.3譫妄培訓方案中應對評估工具使用重、難點進行強化 表2結果可知，臨床護士對量表使用過程中的細節和注意事項掌握嚴重不足。同時在臨床實踐過程中也發現臨床護士對某些患者如鎮靜患者、腦外科患者、合并癡呆患者、配合不良的患者譫妄評估存在困難和抵觸心理。因此，在對評估工具進行培訓時應總結臨床評估過程中的難點和關鍵點，對鎮靜等類型患者的評估技巧進行詳細講解[13，17]，并結合案例教學、情景演練、workshop等教學方法使臨床護士反復練習，熟練應用。

3.3本研究的優勢與局限 對臨床護士譫妄評估準確率進行評估存在標準可能不一致的問題，如孫建華等[18]以研究團隊的評估結果為標準，對研究團隊的譫妄識別能力要求很高，而本研究則選用2011年版譫妄培訓手冊中的4個典型案例對臨床護士的譫妄評估水平進行測試，結果確定，對臨床護士的評估準確性判斷更加客觀。其次，患者配合能力是臨床護士譫妄評估的障礙因素[2]，本研究評估對象是案例，排除了實際評估的干擾因素，可更加真實地反映臨床護士對量表的掌握情況。但同時本研究也存在一定的局限性：(1)由于案例為文字呈現方式，部分護士可能存在文字理解偏差，因此，后續研究可采用標準化患者對護士評估能力進行測評；(2)本研究屬于單中心研究，可能無法代表不同地區、不同醫院的特征，后續可進行多中心的研究，使結果更具有代表性。

綜上所述，本研究顯示：臨床護士對于CAM-ICU譫妄評估準確性一般，對CAM-ICU評估流程和各特征評估不熟悉。管理者可通過提供制作方便易用的評估指示卡及加強相關培訓，提高臨床護士對ICU譫妄的識別能力，提升ICU譫妄的日常管理質量。