家庭化護理模式在超早產兒重癥監護病房的應用效果

程莉萍 李磊 高榕瑛 任向芳 張亞丹 史寶亭 李雪 王萌 王自珍

(中國人民解放軍總醫院兒科醫學部 新生兒重癥監護室，北京 100700)

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)定義，超早產兒是指胎齡<28周的早產兒，占早產兒比例為5.5%，且胎齡越小，病死率及殘障率越高。與發達國家相比，我國EPI的救治數量及預后都存在較大差距[1]。國內新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)大多采用封閉式管理，長時間的母嬰分離不僅阻礙了家庭對患兒生長發育的積極作用，還增加了母親的焦慮情緒[2]；尤其是超早產兒各器官功能發育極為不成熟，家長缺乏相關的居家護理知識，導致再次住院風險較高。因此，積極探尋優質的救護模式對超早產兒的救治具有重要意義。家庭化護理是一種從多角度出發，讓患者在醫院中感受到溫馨家庭氛圍的護理模式，通過向患者傳遞家的感受來平復患者的心情，從而盡快將疾病治愈[3]。我科自2021年1月起，對住院超早產兒實施家庭化護理，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月-2021年12月我科住院治療的73例超早產兒作為研究對象，按入院先后順序，將2020年1-12月的37例設為對照組，2021年1—12月的36例設為觀察組。納入標準：(1)出生胎齡<28周，出生時間>3 d。(2)出生后即轉入我科住院治療，生命體征平穩>24 h。(3)生理結構正常，無生理缺陷、代謝類疾病。(4)父母或監護人同意參與本研究。排除標準：(1)患兒住院期間接受消化道手術治療。(2)家庭化護理中斷累積>7 d。(3)患兒非醫學指征出院。(4)父母存在語言交流障礙或心理精神疾病。研究期間，對照組2例出院后3月失訪，觀察組1例出院后6月失訪，因此，最終對照組納入35例，觀察組納入35例。胎齡24+3～27+6周，體重630～1 320 g。對照組胎齡24+1～27+6周，體重550～1 300 g。2組患兒一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。2組參與家庭化護理者均為母親，觀察組照護者平均年齡為(35.2±4.2)歲，其中大學以下學歷7人，大學及以上學歷28人；對照組照護者平均年齡為(33.5±4.6)歲，大學以下學歷9人，大學及以上學歷26人。2組患兒母親年齡及文化程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準(編號：2022-194)，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 2組超早產兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施傳統管理模式，即NICU封閉式管理。患兒入院后入住新生兒培育暖箱，給予鳥巢護理，所有治療護理工作均由醫護人員完成，家長每周在病房玻璃窗外探視患兒1次，每次1 h；患兒出院前2 d，主治醫師電話通知家長做好環境、物品等出院準備；出院當天，責任護士對家長進行一次詳細的出院指導，并發放早產兒出院指導手冊；患兒出院后，家長定期帶患兒自行前往健康門診隨訪。

1.2.2觀察組 實施家庭化護理模式。

1.2.2.1組建團隊 由科室主任擔任小組組長，護士長擔任副組長。副組長負責組織落實，根據組員個人特長和能力，明確責任、制定各成員的職責及角色分工；成員由具有NICU工作經驗的專科護士及醫師擔任，并且要求護士取得院內臨床護理教師資格證書，具備較強的教學能力和溝通能力，承擔家長參與患兒護理前的培訓，參與過程中的指導、宣教，參與后的意見收集、隨訪等具體工作。

1.2.2.2“家庭化護理記錄表”的制定 表中內容包括患兒姓名、住院號、出生胎齡、出生體重、參與家長關系；每次參與的日期、次數、患兒呼吸方式、喂養方式、喂養量；每次學習、參與的護理項目；家長觀察學習的項目打“△”，指導下練習的項目打“☆”，獨立操作的項目打“√”。

1.2.2.3實施過程 患兒達家庭化護理標準，醫生通知家長參與護理，并隨訪至患兒出院后6個月。整個過程共2個階段。(1)NICU階段：首次參與家庭化護理前，由小組成員對家長進行入科宣教，包括家庭化護理意義、參與流程、參與方法、病區管理規定，共2個學時。家長參與期間，護士向家長講解及示范患兒相關的非侵入性護理操作，如生命體征及皮膚顏色觀察、袋鼠抱、更換紙尿褲、尿便稱重、喂奶、叩背、沐浴、撫觸、更換造口袋、“7步洗手法”等，每項護理內容講解示教≥7次。家長在護士指導下親自參與已完成觀察學習的護理內容，每項護理內容在護士指導下練習≥7次，后由小組成員對家長進行考核評估，考核方式包括口頭提問、模擬操作及實操。考核不通過者延長練習周期，通過考核后，家長可獨立為寶寶進行準許范圍內的護理項目。(2)預出院過渡家庭化病房：患兒達出院標準后，轉入過渡家庭化病房進行出院前過渡3～5 d，過渡期間，由2名家長24 h全程照護患兒，患兒所有護理操作均由家長全部完成，護士每小時巡視病房1次，及時解答家長疑惑及困擾，并給予居家護理指導。小組成員分別于患兒出院后的第2周、第4周、第2個月、第3個月、第6個月分別電話或微信隨訪，了解患兒居家養育情況，及時給出專業、有效的居家護理指導。

1.2.2.4實施過程的安全保障 (1)NICU內病室均為透明玻璃單間，由每日當班的巡視護士24 h不間斷在病房走廊內走動巡視，巡視時可通過玻璃門窗觀察到病室內心電監護儀數值、各儀器設備運行狀況以及家長參與情況。(2)每間病室配備負壓吸引、吸氧裝置、簡易呼吸器、氣管插管、吸痰管等專科搶救物品及設施。(3)每間病室配備呼叫器，護士能在家長撥打呼叫器后立即到達病房進行處置。(4)制定新生兒管道滑脫、誤吸、窒息等應急預案，并對家長及醫護人員進行培訓。(5)家長每次參與前，護士與家長一起查看家化護理記錄表，梳理家長每次需要學習、練習以及可獨立操作的護理項目，不可越級操作。(6)患兒達出院標準轉入預出院過渡病房時，其中1名陪護家長須為NICU內參與護理的家長，確保無縫隙銜接。(7)疫情期間，根據各級防控要求做好各項疫情防控措施。

1.3觀察指標

1.3.1低體溫發生情況 觀察2組超早產兒低體溫發生情況，所有超早產兒住院期間在臍與腹部連線中點粘貼溫探，持續監測膚溫，護士每4 h記錄1次體溫數值，體溫<36.5 ℃即判斷為低體溫[4]。

1.3.2氧療時間 包括機械通氣時間、持續氣道正壓通氣時間、需氧時間。

1.3.3完全經口喂養時間 胃管拔出后，所有奶量均經口攝入，24 h內能獲得合適的體重增長時的出生天數[5]。

1.3.4體重增長量 采用暖箱自帶的稱重功能，精確到5 g，每天固定時間稱重1次。計算方法：增長量=(當日體重-入院體重)/住院時間[6]。

1.3.5非計劃性再住院情況 隨訪中記錄患兒出院后31 d內的再入院情況，排除特定“計劃性再入院”[7]。

1.3.6照護者焦慮評分 采用廣泛性焦慮量表中文版(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)分別評估2組照護者在患兒入院72 h內、出院當天的焦慮評分。該量表在綜合性醫療機構門診患者中檢驗中文版的Cronbach′s α系數為0.898。GAD-7共7個條目21分，分數越高，焦慮程度越重[8]。

2 結果

2.12組超早產兒各指標比較，見表2。

表2 2組超早產兒各指標比較

2.22組照護者焦慮評分情況 入院72 h內對照組與觀察組GAD-7得分比較(15.88±2.06 vs 15.28±1.99,χ2=1.23，P=0.22)，差異無統計學意義。出院前對照組與觀察組GAD-7得分比較(13.880 0±1.89 vs 9.63±1.84,χ2=7.53，P<0.01)，差異有統計學意義。

3 討論

3.1家庭化護理可有效降低超早產兒住院期間低體溫的發生 本研究結果顯示，2組超早產兒低體溫發生情況無統計學意義，但觀察組低體溫發生率低于對照組，具有臨床意義。超早產兒體溫調節中樞發育不完善，棕色脂肪含量相對較少，體表面積大，散熱快，極易發生低體溫[9]，加上超早產兒病情危重，前期治療護理操作多，頻繁開啟暖箱更易導致體溫下降。WHO也提出新生兒娩出應盡早進行母嬰肌膚接觸，可有效降低低體溫的發生[10]，家庭化護理時，母親將患兒貼身包裹在衣服內，母親的身體就像一個恒溫的保溫箱，在皮膚接觸的過程中，可以持續不斷地為患兒提供熱量，同時使患兒放松，并激活其感覺神經，降低交感神經興奮，皮膚血管擴張，給患兒帶來溫暖，從而降低超早產兒低體溫發生的風險[11]。

3.2家庭化護理可以有效縮短超早產兒氧療時間 本研究結果顯示，家庭化護理可以有效縮短超早產兒用氧時長。實施袋鼠護理時，超早產兒通過與媽媽肌膚接觸，感受到媽媽的聲音、心跳、氣味等而產生安全感，能有效降低其呼吸、心率，減少機體耗氧；其次，超早產兒直立式的貼在父母胸前，膈肌下降，胸廓運動較好，從而提高呼吸效率，改善肺順應性，提高血氧飽和度，從而縮短用氧時間[12]。

3.3家庭化護理可以有效提前超早產兒完全經口喂養時間，促進體重日增長量 胎齡<28周的超早產兒因抗生素、布洛芬的使用破壞腸道正常菌群,導致黏膜受損,加之胃腸系統發育不全,機械通氣導致腹內壓增高,影響胃腸道正常蠕動和吸收,從而增加喂養不耐受的發生率[13]。因此，早期關注并采取干預策略能夠使這類早產兒早日達到完全經口喂養，以提高體重日增長量。本研究結果顯示，家庭化護理可以有效縮短超早產兒達完全經口喂養時間及提高體重日增長量(P<0.05)。實施家庭化護理時，首先，超早產兒直立式的趴在母親胸前，增加胃排空，從而促進超早產兒經口喂養進程和表現；其次，母乳親喂有助于超早產兒盡早實現全腸道喂養；另外，家長陪伴有助于減緩醫療操作及環境刺激給超早產兒帶來的不良反應，從而增加其深度睡眠時間，減少能量消耗，促進體重的增長。

3.4家庭化護理可以有效降低家長焦慮情緒，減少超早產兒非計劃性再住院發生率 本研究結果顯示，家庭化護理可以有效降低家長焦慮情緒，減少超早產兒非計劃性再住院發生率(P<0.05)。鄭喬木等[7]的研究表明，胎齡<28周、出生體重<1 500 g是NICU出院患兒發生再入院的影響因素，另有研究[7]發現早產兒在出院30 d內的再入院率隨著胎齡的降低而增加。患兒胎齡和出生體重越低，各器官系統發育越不成熟，生理功能發育尚未完全，導致疾病易感性及再入院率增加。父母缺乏超早產兒護理經驗，無法確保患兒出院后接受科學的家庭養護，是導致超早產兒再入院的重要因素。在家庭化護理中，家長每天參與醫護人員的查房、護理，不僅了解了患兒情況，還能接受一對一的護理知識和操作培訓，尤其是出院前在過渡家庭化病房內全權負責患兒的所有護理，遇到問題時都能得到醫護人員及時有效的指導。家長儲備超早產兒護理經驗的同時，大大緩解了緊張焦慮情緒。過渡病房讓院內與居家護理無縫隙銜接，為超早產兒出院后的延續性照護打下良好基礎，從而降低非計劃性再住院的發生[15]。

綜上所述，家庭化護理模式的應用可有效縮短超早產兒氧療時間及完全經口喂養時間；減少超早產兒非計劃性再住院發生率；提高超早產兒體重日增長量，同時降低家長焦慮情緒。但本研究也存在一定的不足之處，如樣本量少，且未能對超早產兒合并癥進行統計分析，后期可開展大樣本量且長時間的隨訪，以此來探討家庭化護理模式實施方案的效果。