最小漏氣技術在機械通氣患者中的應用研究

董進 邵亞娣 謝浩芬

(寧波市第一醫院1.重癥醫學科 2.護理部，浙江 寧波 315000)

機械通氣是目前ICU重癥患者的生命保障的重要治療措施之一，但也會造成人工氣道相關性并發癥。有文獻[1]報道,機械通氣患者中腹脹發生率為40.2%～97.7%。消化道反流是引起呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的主要原因之一[2]，而隱匿性的誤吸導致的腹脹也會引起VAP。臨床上隱匿性誤吸的發生率可高達40%～70%[3]，甚至高于顯性誤吸。有研究[4]指出，我國 VAP 發生率為 18%～60%，病死率≥ 30%。反復肺部感染往往延長撤機時間[5]，機械通氣時間越長，越容易引起腹脹[6]。而氣囊管理則是建立有效人工氣道的關鍵，氣囊壓力過高對氣管壁黏膜造成壓迫性損傷，氣囊漏氣壓力過低使氣體咽入胃腸道引起腹脹，而氣囊上方滯留物從氣囊周圍間隙下行進入下呼吸道引起VAP[7-9]。因此會增加患者的住院時間、并發癥和死亡率。持續的氣囊壓力監測發現，氣囊內壓力極易產生波動，受多種因素的影響[10]。氣管導管的囊內壓力可一定程度上反應氣囊對黏膜的壓力，是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，氣囊的管理是人工氣道護理的關鍵，有效準確的氣囊壓力監測與控制是氣囊管理的關鍵環節[11]。目前筆者科室常用氣囊壓力表(cuff pressure measurement,CPM)法，但由于氣囊壓力表常由醫護人員操作，很難使氣囊壓力維持在最佳范圍，增加氣道損傷和并發癥的風險[12]。因此筆者采用聽診的方式，從氣囊壓力管理入手，探討最小漏氣技術(minimal leak technique，MLT)在機械通氣患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月-2021年10月入住我院ICU的有創機械通氣患者110例，按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各55例。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)24 h≤氣管插管機械通氣時間≤2周的患者。排除標準：(1)胃腸道器質性病變患者。(2)機械通氣前已發生腹脹、肺部感染的患者。(3)腸內營養引起腹脹的患者。(4)氣胸患者和躁動患者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過院倫理委員會審核(編號：2021-R158)，患者及家屬均知情同意參與本研究。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 患者進行常規護理，如人工氣道常規護理、規范的腸內營養(enteral nurtrition，EN)護理；體位護理、翻身拍背、肢體鍛煉、腹部護理等。并同時監測腹內壓:每4 h定時使用CPM監測囊壓力，氣囊壓力控制在最佳范圍：25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。

1.2.2觀察組 每4 h運用MLT觀察氣囊是否漏氣。即將聽診器置于氣管處，氣囊開始打氣，直至聽不到漏氣聲為止后再往外抽氣，0.1 mL/次，直至吸氣時剛好聽到一絲漏氣聲為止。此時的氣囊壓力被認為是最佳的壓力數值[13]。

1.3觀察指標 (1)腹脹率及發生時間：觸診中上腹部壓力增高；視診上腹部膨??；聽診未聞及腸鳴音或減弱；叩診腹部鼓音范圍加大診斷為腹脹[14]。并記錄2組初次腹脹發生時間。(2)反流誤吸率及發生時間[15]：12 h內氣道吸痰口鼻腔中有胃內容物則為反流誤吸，記錄2組初次反流誤吸發生時間。(3)VAP發生率及發生時間：通過影像學結果判斷2組患者是否發生VAP，記錄其初次發生時間。(4)機械通氣時間：患者脫機后，記錄機械通氣時間[16]。

2 結果

2組患者各項觀察指標的比較，見表2。

表2 2組患者各項觀察指標的比較

3 討論

3.1MLT的個性化和精準性 CPM 只是測出氣囊內壁的壓力，而無法測量氣囊對氣管壁的壓力，而氣囊對氣管壁的壓力才是人工氣道建立的有效壓力，不同個體會形成不同的氣道環境，因此，不能單單用一個固定的數值范圍來代表最適合的壓力。有研究[17]表明，氣囊內壓力<20 cmH2O，會延長住院時間，增加患者死亡率。如果氣囊內壓力>30 cmH2O則開始損傷氣管黏膜；當氣囊內壓力>50 cmH2O時，則明顯影響氣管黏膜的血供。機械通氣臨床應用指南(2006年)》[18]建議，將氣管插管氣囊壓力保持在 25～30 cmH2O ，而中國香港和國外推薦的氣囊壓力最低不得低于20 cmH2O[19]，卻都忽視了患者氣道的個體差異性大小。在本研究中，某一危重患者機械通氣時間較長，出現氣管塌陷，在氣囊壓力表測量囊壓在25～30 cmH2O范圍內后，立刻聽診器聽氣管處，能聽到明顯的氣流聲，說明漏氣依然存在，此時需要更大的氣囊壓才能封閉氣道，且胃腸減壓時出現大量氣體，腹部膨隆明顯，再次給氣囊充氣，直至聽診剛好一絲氣流聲時，用氣囊壓力表測壓已達到80 cmH2O。由此可知，氣囊壓力是動態變化的，氣囊監測應該具有個性化，根據不同患者的不同時期給出實際的氣囊壓力，而MLT做到了氣囊壓力監測精準性和個性化，能夠隨著患者病情和自身氣道條件的變化給予最合適的氣囊壓力。

3.2MLT能減輕機械通氣患者的腹脹、反流誤吸癥狀 本研究中發現觀察組的腹脹發生率和反流誤吸發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明MLT能有效預防氣囊漏氣。李水英等[20]研究表明,有創機械通氣患者并發腹脹的發生率較高,嚴重影響其通氣效果，應予針對性護理。氣管壁由于長時間受壓，彈性減弱，咳痰能力下降，使胃內容物反流造成的誤吸也是誘發VAP的重要因素[21]。常麗麗等[11]提到：減少人工氣道漏氣可降低反流誤吸的發生率。充足的氣囊防止正壓通氣時氣體從氣囊旁逸出被患者大量吞入胃腸道引起腹脹，也防止了胃內容物的反流造成誤吸。同時也阻止了氣囊上方滯留分泌物下行，防止VAP的發生。觀察組VAP的發生率低于對照組，雖差異無統計學意義，但有一定臨床意義。在出現腹脹、反流誤吸、VAP的患者中，觀察組的腹脹、反流誤吸、VAP的初次發生的時間均晚于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。對照組中，有2例發生反流誤吸的患者分泌物下行進入了肺部，后期均發生了VAP。由此說明，氣囊的漏氣如果沒有及時制止，會導致后續相關并發癥的陸續產生。因此當氣囊壓力做到個性化監測，能更精準地發現漏氣，提早干預，便能延緩并發癥的發生時間。

3.3MLT能縮短患者機械通氣時間 MLT在降低機械通氣并發癥發生率的基礎上，也為盡早撤機做好準備。美國胸科醫師學會的標準“患者成功脫離呼吸機(或僅需夜間無創通氣)連續超過7 d視為撤機成功[22]。本研究中，觀察組機械通氣時間比對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因為：觀察組在運用MLT監測氣囊后，由于減少了并發癥，更早具備了成功撤機的條件，縮短了機械通氣時間。Nell等[23]在研究中提到，機械通氣時間越長，腹脹發生率越高。有研究[24]表明，影響撤機有多種因素，控制感染、避免胃內容物反流流等干預措施有助于撤機。VAP是機械通氣后 48 h 至拔管后 48 h 內出現的嚴重并發癥[6]，VAP的發生率與機械通氣時間成正比，撤機失敗患者中發生VAP的概率高于撤機成功患者[25]。盡早撤機能縮短住院時間，降低病死率。研究發現撤機失敗重新上機的患者預后較差，病死率較高[26]。MLT控制了機械通氣相關并發癥的發生，即為撤機提供了先決條件。

綜上所述，MLT具有精準性和個體性，對預防并發癥、保證有效機械通氣有較好的效果，且能減輕機械通氣患者的腹脹、反流誤吸和VAP癥狀，縮短患者機械通氣時間，提高醫療質量，可推廣于臨床。