耳穴治療門診護士對坐診體驗的質性研究

向毅明 謝薇 任秀亞 董畫千 袁丹 趙玲玲 周藝涵 羅麗媛

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

耳穴治療是一種中醫外治法，是通過對耳郭相應穴位的刺激，通過神經、經絡、與五臟六腑及全身組織的聯系，達到調節全身神經體液的目的，從而起到治療疾病的作用[1]。耳穴治療作為一種綠色療法，在失眠[2-3]、耳鳴[4-5]等疾病中療效顯著深受患者好評。耳穴治療門診是為了滿足患者對中醫護理需求而開展的一種于保健治療為一體的中醫特色治療。在疾病的預防、保健、治療中起著不可替代的作用，同時也彌補了中醫門診多方式輔助治療的不足。我院于2021年8月開設耳穴治療門診，并賦予護士接診、評估及采用耳穴治療失眠等疾病的權利。本研究通過耳穴治療門診護士的視角探討開設耳穴治療門診存在的困難與挑戰，為耳穴治療門診的管理及發展提供參考。

1 資料及方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法，于2021年10-12月選取貴州中醫藥大學第一附屬醫院耳穴治療門診坐診的10名護士進行訪談。納入標準：(1)通過耳穴治療系統培訓并合格。(2)坐診時間≥3個月。(3)簽署知情同意書并自愿參與本研究。排除標準：(1)跟診護士及處于學習階段的護士。(2)進修護士。(3)休假、產假等不在院者。訪談樣本量以不再出現新的主題為標準[6]，最終納入10名耳穴治療門診護士完成訪談，均為女性；年齡32～44(38.00±4.08)歲；文化程度：2名研究生學歷，其余均為本科學歷；工作年限10～25(15.10±4.90)年；職稱：主任護師1人，副主任護師2人，主管護師3人，護師4人。依次編號為N1，N2，N3……N10。10名護士一般資料，見表1。

表1 護士一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 采用現象學研究方法中的半結構式訪談法了解護士對坐診耳穴治療門診的工作體驗，通過文獻查閱，擬定訪談提綱，再通過小組討論，修改提綱，最后抽取2名研究對象進行預訪談后對訪談提綱進行修改，確定最終訪談提綱：(1)請談談您對耳穴治療門診工作的感受。(2)坐診耳穴治療門診后，您覺得自己有哪些變化？(3)在坐診耳穴治療門診的工作中您遇到了那些困難？(4)對于耳穴治療門診的發展，您有哪些建議？

征得受訪者同意后，提前約定訪談時間和地點。訪談地點選擇在私密性好、安靜的房間，訪談前向訪談者做簡要的自我介紹及本次訪談的目的和意義，并告知其訪談的大概時長及訪談過程中將對訪談內容進行錄音，強調會執行保密原則，受訪者姓名將使用N1～N10代替，并簽署知情同意書。訪談由接受過質性研究方法學培訓的護士實施，由另一名接受過本研究相關培訓、工作≥2年的護士進行錄音和記錄。訪談過程中認真記錄被訪談者的訴求、感受等語言表達及肢體動作、面部表情等非語言表達方式。不隨意打斷被訪談者，避免誘導，適時追問。整個訪談過程持續30～45 min。

1.2.2資料分析與整理 采用Colaizzi7步分析法對資料進行整理分析。由2名研究者于24 h內將錄音轉為文字，閱讀所有資料并進行分類整理，將反復出現的重要觀點進行編碼并提煉意義，最后根據其共同的特性和概念形成主題。為避免帶入個人主觀因素，確保結果的真實可靠，將整理好的數據返還到受訪者進行核實。

1.2.3質量控制 (1)訪談者需進行質性訪談相關知識的系統學習，并掌握一定的技巧。(2)訪談結束后，2名轉錄護士需熟練掌握質性訪談的流程和方式，并將研究結果反饋于受訪者，以確保研究真實性和可信度。

2 結果

2.1自身能力限制 護士相關理論知識薄弱。部分門診護士畢業于西醫院校，中醫基礎理論知識相對薄弱，且專業知識的掌握也是參差不齊，影響了耳穴治療門診的開展。N1：“我雖然在中醫院工作，但畢業于西醫院校，缺乏系統的中醫基礎理論的學習，所以在門診工作中不能很好的對病人的疾病進行辨證施治，很大程度上影響了我工作的信心。”N3：“我從事管理工作多年，很少去看中醫基礎知識，基本都還給老師了，現在上門診也還是不能很準確的辨證，有時候害怕給病人貼錯了達不到治療的效果。所以還是得加強學習。”N4：“目前自身的專業知識還不是很扎實，只開展了一些基礎疾病的治療，如失眠，便秘。其他較為復雜的疾病還沒有把握也就不敢隨意給病人貼，所以還需要更進一步的學習。”

2.2制度限制

2.2.1護士處方權的限制 護士若擁有處方權就可提高護士工作的自主性和靈活性，方便患者就醫，同時促進耳穴治療門診的良好發展。N1：“雖然是在門診坐診，但是我們沒有處方權(嘆氣！)，病人掛號都還沒有耳穴治療門診的號，只能依托其他門診醫生的號，這對我們的工作開展帶來了很多的不便(露出了無奈的表情，再次嘆氣！)。”N4：“有時候其他診室的醫生，教了他好多次，還是會把執行科室或治療開錯(皺眉)，我們要幫病人退費然后再交費，給本就忙碌的門診工作增加了不少的工作量。但是我們又不能說他們什么，因為很多都是老教授，而且還得依托他們呢(哎！)。”N5：“有了自己的號，就覺得自己的價值能更好的體現。”此外，5名受訪者表示“有的科室有自己的門診治療室，即使有適合的病人一般也只會讓病人在自己科室的門診做其他的中醫治療。”N6：“有的病人來試做一次，效果還可以，就想來長期做，但是我們又沒有號，如果是自己的科室醫生在坐診的話還好，我們就可以跟醫生說，掛他們的號，然后我們就可以自己給開。如果讓病人隨便掛一個其他科室的號，病人返回來的機會就很少。”

2.2.2門診制度待完善 耳穴治療門診的開設離不開醫院管理人員、各科醫生及科室團隊的支持配合。醫院制度的細化與落實也是其發展的一大助力。N8：“耳穴治療門診沒有單獨的號，每次都需要依托其他科室醫生的號，治療是我們做了，但是治療費用我們卻只能得到一部分(嘆氣！)，總體來說還是缺乏有效的獎勵機制，如廣州中醫院的連刮痧門診護士都有自己的號，有了自己的號，不用依托醫生，這樣也有利于工作的開展。但目前耳穴治療門診剛開始嘛，希望以后能有自己的號(滿意的笑容)。”N10：“我們這是門診系統，很多住院病人了解到耳穴治療，也想來體驗，但是必須再去掛門診號，有的病人覺得麻煩就不去了。如果住院病人直接在住院中開醫囑，病人就方便很多了。”

2.3其他因素限制

2.3.1經濟因素限制 大部分受訪者表示，由于地區、經濟等因素的影響，患者缺乏健康意識，這也對耳穴門診的開設帶來一定的阻礙。N2：“到耳穴門診來的很多都是慢性病患者，由于慢病需要長期服藥，醫保政策對門診費用也有一定的限額，所以很多病人即使覺得效果好，也沒有這方面的經濟預算。”N3：“我覺得耳穴門診的開展還是受到地區差異的影響，像江浙、廣州等地區經濟要發達很多，人們的健康意識就很強，有利于耳穴門診的開展。”N4：“很多患者一個月的退休工資，基本都花在買藥上了，就沒有多余的錢來進行其他的中醫治療，要是國家醫保在門診費用這部分能做到跟住院差不多的比例，對耳穴門診的發展應該有很大的幫助。”

2.3.2社會支持因素 研究認為家人和朋友等社會網絡成員可以直接影響個體健康行為，社會支持度更高的患者更愿意參與健康保健。N2：“我們在上門診時會發現，有的來一次覺得效果不錯，就會把家里的人也帶來一起做治療，我覺得這樣挺好的。”N6：“我發現很多老年人要在家帶孫子，即使有效，也不能很好的堅持，做2次之后就沒有再來了。”

2.3.3宣傳力度欠佳 對于剛開設的新興科室，宣傳是必要的，全方位有力的宣傳，可有效提高居民及醫務人員意識。N1：“首先從我自身來說，會覺得自己的專業知識沒有達到主任那種什么疾病都可以治療，定穴很精準，配穴也有理有據，所以就很少對病人或身邊的人提及耳穴。”有5名受訪者表示，在網絡信息時代背景下，宣傳方式多種多樣，但最有效的還是患者的口碑宣傳。但目前耳穴治療門診還處于發展階段，缺乏一定的知名度，病源相對較少，宣傳是一個長期且困難的過程。N7：“由于耳穴治療門診處于發展階段，門診服務內容模糊，受眾人群不明確，很多人就不知道怎樣的疾病該用耳穴治療。”N8：“宣傳方式缺乏多樣化，在大數據時代背景下，新媒體越來越成為各企業自我宣傳的渠道，如果我們用新媒體宣傳會不會帶來更好的效果呢？”

2.4自我效能提升

2.4.1職業成就感提升 多數耳穴治療門診護士表示，職業成就感的體現主要來自康復患者的認同感。認為開設耳穴治療門診發揮了中醫護理的優勢，通過自身所學的知識，使各類患者的疾病問題得到解決，從而提升耳穴治療門診護士的職業價值感。N3：“我記得有個患者失眠3年了，入睡困難，易醒多夢，患者通過電視知道了耳穴治療，就到門診來體驗，貼2次有所改善，然后堅持1個半月后失眠癥狀完全改善。這時感覺自己好滿足喲！(笑出聲)希望自己能再深入學習，治療更多的患者。”N4：“我們的耳穴治療門診雖然在探索階段，但很多患者都是通過同伴介紹過來的。王阿姨在門診治療耳鳴后，覺得效果很好，就把劉阿姨也介紹過來了，還對我們進行了表揚，說以前去看醫生都說沒什么特別的治療方法，而且治療半年也沒什么效果，沒想到一個小小的耳穴就給緩解了。”N7：“雖然作為科護士長，在病房(的)患者也需要我們，但那都是通過執行醫囑來達到的。現在在耳穴門診則需要根據自己的辨證并治療，且真正為患者解決了問題，這與病房和管理帶來的成就感不一樣。”

2.4.2自我能力的提升 坐診護士在門診會遇到很多問題，都需要通過自己的專業知識為患者一一解決。扎實的專業知識是提供高質量服務的基礎，同時，患者的需求也是促進護士們不斷學習的動力。耳穴治療門診的開展需要護士根據自己掌握的專業知識，辨證取穴單獨為患者治療，這些壓力都會讓坐診護士思考如何更好的改進耳穴治療門診的工作形式，強化學習意識。N1：“以前只能在病房給病人做中醫治療就只能根據醫囑，沒有自己的想法，現在坐診后就覺得自己的想法不一樣了，很想把相關的耳穴知識學精，得到病人的認可，這是作為醫務人員的一個責任感。”N2：“耳朵看著小小的，但穴位很多。所以在治療的時候需要精準的定位，如果定位不準，治療就達不到效果，偶爾還會有其他不良反應。所以每次給病人貼的時候就非常小心，害怕自己定位不準，這種壓力也一直激勵者自己不斷學習專業知識。”N5：“現在坐診耳穴治療門診后，總想再深入地學習，害怕由于自己專業知識的不足，而不能為病人提供優質的服務。”N8：“沒坐診之前，對耳穴只是個人愛好，想著偶爾在病房碰到需要的病人給免費貼，既能幫病人解決問題，又能滿足自己的愛好。但坐診后就覺得是一種責任，為患者提供更好的治療，逼迫著自己利用碎片時間學習相關知識。”

3 討論

3.1耳穴治療門診的開設需要多層面的支持 耳穴治療門診還處于探索階段，需要多層面的配合支持。本研究中受訪者均提到耳穴治療門診掛號的問題。大多數受訪者認為，有門診號及部分處方權是耳穴門診長遠發展的必要條件，與邵燕等[7]人的研究結果一致。目前，全球有40多個國家通過護士處方權的相關法律規定，且取得了積極的效果[8]。而我國缺乏相關中醫護理法律的保護、處方權等相關政策文件出臺，且對于護理人員是否有資質進行部分中醫技術操作尚存異議[9]。廣東[10]、安徽[11]等城市在對護士在非藥物處方權上進行探索，采用“補充處方”的方案進行，表明賦予護士一定的非藥物處方權，可提高護士的積極性及自我價值感，同時還可滿足患者多元化的就診需求。如何實現耳穴門診護士的門診號及非藥物處方權，提高護士的積極性，是目前耳穴門診發展中首要解決的問題。首先應從國家層面出臺相關高級實踐護士非藥物處方權的相關政策文件。其次，各地方衛生健康委，可根據國家政策制定相關的地方政策，為耳穴門診的開設提供政策條件支持。再次，醫院層面應給加強對耳穴門診的宣傳，制定耳穴相關門診執業規范、處方內容及激勵機制，提高耳穴門診護士的積極性。最后，需要各科室的大力支持，每個科室都不是獨立存在的，需要相互合作，對于發展中的耳穴治療室更需要各科室的通力合作，從而促進耳穴的發展。我院耳穴治療門診的開設是在人口老年化和亞健康生活狀態需求下的新興科室，目前針對耳穴門診開診執業及護士處方權等的相關制度還未成型，規范的診療方案有利于規避醫療風險，保障執業安全。

3.2耳穴治療門診的服務模式需要革新 隨著國家對中醫藥衛生事業的重視，中醫護理技術也不斷發展。2018年，國家衛生健康委員會等聯合11個部門發表《關于印發促進護理服務業改革與發展指導意見的通知》[12]，提出提升中醫護理服務水平。制定中醫護理技術操作標準，構建中醫護理方案。積極開展中醫特色專科護理，將辨證施護應用于臨床工作中，創新中醫護理服務模式，發揮中醫護理在慢病防治、健康保健、康復促進等方面的作用。但由于無明確的收費標準、執業地點局限[13-14]、出診人員資質不統一[15-16]等原因，中醫護理發展相對緩慢。現階段，耳穴治療門診的開展充分體現整體觀和治療預防疾病的綠色特點，在優化服務流程的基礎上，探討并總結耳穴治療門診的服務內容，完善耳穴治療門診的建設，為患者提供綠色、專業的服務。擴大耳穴治療的影響，從而促進中醫護理的發展。

3.3耳穴治療門診的人才培養是關鍵 耳穴門診護士應該提高自身知識儲備，改善患者對護士的刻板印象。耳穴治療門診對坐診護士的綜合能力要求相對較高，其中醫基礎知識及耳穴專業知識是保障耳穴門診治療水平的重要前提。但目前大部分中醫院的護士都畢業于西醫院校，即使部分護士畢業于中醫院校，臨床工作的繁重使得他們沒有精力去復習中醫基礎知識，且較多臨床護理中醫基礎理論水平薄弱，不能很好的將辯證施護的理念融入日常工作中。最終導致中醫護理人才的缺乏。基于此建議中醫院在未來的發展中應針對不同需求的護士提供不同的資源及平臺，滿足護士對中醫基礎知識的需求，促進中醫院臨床護士的專業技能，加快培養具有嫻熟中醫護理操作技能的專科護理人才。中醫院校應強化中醫基礎知識教育，為臨床培養具有深厚中醫基礎理論底蘊的中醫護理人才。此外，還應逐步拓展中醫護理研究的深度和廣度。建立中醫護理標準工作模式，使中醫護理標準在臨床工作中逐漸成為一種常態。

3.4完善醫院護理門診管理制度，統一技術標準 目前發達國家針對專科護理、慢性病護理門診等已制定相對完善的政策制度，但我國護理門診起步相對較晚，相關的政策法規未對相關的護理門診做出相應的保障。目前針對耳穴門診的管理尚缺乏統一規范，包括坐診人員的資質、執業類型、診室人員配置、服務內容及質量控制等均由醫院自行規定，缺乏統一的標準。統一規范的資質認證標準是提升耳穴門診服務質量、保障護理安全的關鍵，同時也是耳穴門診未來發展的必然要求。為耳穴門診的長遠發展，國家應制定相應的管理規定，明確耳穴門診的相關制度及管理，為耳穴門診的規范化、科學化的發展做政策保障。同時，在國家未做出明確規定管理之前，各省中醫護理聯盟應共同制定統一的資質認證和服務內容等，提升坐診護士的整體能力水平。

4 小結

耳穴治療門診是護士職業發展的新方向，為患者提供多元化診療需求提供可能，是現代醫療服務體系中不可或缺的一部分，為患者的延續性護理提供著不可或缺的服務。本研究結果顯示，護士坐診耳穴治療門診的過程中面臨很多困難，需要政策支持保障及自身不斷的努力，拓寬中醫護理的執業范圍，從而促進中醫護理的良好發展。但是在護理門診的運營過程中仍面臨著一些阻礙和風險，需要創新和政策保障。本研究僅對一所中醫院的耳穴門診護士進行了訪談，研究結果受地區限制，存在信息不足的缺陷，下一步希望納入不同省份、不同醫院的耳穴門診的醫務人員，以進行更深入的研究。