DRGs 背景下CAP 中醫臨床路徑實施效果研究

劉笑靜，李權，季興祖，葉文倩，楊曉明

浙江中醫藥大學附屬麗水市中醫院呼吸與危重癥醫學科，浙江麗水 323000

《“健康中國2030”規劃綱要》[1]提出“全面推進醫保支付方式改革，積極探索按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）付費”。《醫療機構臨床路徑管理指導原則》（國衛醫發[2017]49號）提出“推進臨床路徑管理與支付方式改革相結合”。風溫肺熱病，西醫又稱非重癥社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP），是國家中醫藥管理局首批試點的中醫臨床路徑之一，也是浙江中醫藥大學附屬麗水市中醫院首批開展的中醫臨床路徑[2-3]。為了觀察DRGs 付費背景下中醫臨床路徑實施效果，筆者對中醫臨床路徑管理的CAP 病例和進行常規診療的CAP 病例進行研究，旨在為優化CAP 中醫臨床路徑方案提供依據，為提升醫療質量、控制醫療費用、適應DRGs 醫保支付方式改革提供一種有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月麗水市中醫院呼吸與危重癥醫學科住院的CAP 患者200 例，CAP診斷標準：參考《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[2]。風溫肺熱病證候診斷標準：參考《社區獲得性肺炎中醫診療指南（2018 修訂版）》[3]。納入標準：①符合風溫肺熱病及CAP 診斷標準。②年齡18～75 歲。排除標準：①并發呼吸衰竭或嚴重心、肝、腎功能不全，嚴重血液病、嚴重感染、惡性腫瘤、腦血管意外、凝血功能障礙者；②妊娠或合并精神疾病不能配合治療者。所有患者采用隨機數字表法分為對照組（未納入中醫臨床路徑組）和觀察組（納入中醫臨床路徑組），每組各100 例。觀察組患者中男56 例，女44 例，平均年齡（55.94±13.18）歲；對照組患者中男49 例，女51例，平均年齡（56.12±12.53）歲，兩組入選患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。入選研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經麗水市中醫院倫理學委員會批準[倫理審批號：（2019）臨倫審第（LW-010）]。

1.2 治療方法

對照組：醫護人員在CAP 診療常規范疇內，根據臨床經驗和診療習慣制定診治、護理方案，對每天、每個階段的診療措施、抗感染方案、中藥處方等不作具體規定，對住院日不作嚴格要求。觀察組：按照麗水市中醫院《CAP 中醫臨床路徑》方案，嚴格執行診斷、治療、護理措施等。治療方案：根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》給予莫西沙星，有結構性肺病的CAP 患者選用哌拉西林他唑巴坦針或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。同時根據中醫臨床路徑方案辨證應用中藥湯劑治療，每日1 劑，水煎分2 次口服。填寫中醫臨床路徑表單，記錄變異因素，控制住院日<14d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 觀察并比較兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分和白細胞計數（white blood cell count，WBC 計數）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）變化。對日間、夜間咳嗽情況分別進行評分，取其中較高者作為患者的咳嗽癥狀積分。咳嗽癥狀積分評估：0 分：無咳嗽；1 分：偶有短暫咳嗽；2分：頻繁咳嗽，輕度影響日常活動；3 分：頻繁咳嗽，嚴重影響日常活動。咳痰癥狀積分評估：0 分：無咳痰；1 分：咳吐少量痰液，24h 咳痰量<50ml；2 分：咳吐痰量較多，24h 咳痰量50～100ml；3 分：頻繁咳吐痰液，24h 咳痰量>100ml。

1.3.2 衛生經濟學指標 ①比較兩組患者的平均住院日和總住院費用。②調取2018 年麗水市中醫院第一診斷為CAP 的患者首頁數據，計算全院CAP 患者平均住院日、住院費用作為基數。將兩組患者的平均住院日、住院費用與2018 年基數比較，計算時間消耗指標、費用消耗指標。時間消耗指標=該DRGs組平均住院日/2018 年全院CAP 平均住院日；費用消耗指標=該DRGs 組平均住院費用/2018 年全院CAP 平均住院費用；費用/時間消耗指標大于1，說明該組平均住院費用/住院日較2018 年增長；費用/時間消耗指標小于1，說明該組平均住院費用/住院日較2018 年下降。

1.3.3 不良反應與變異因素 研究期間如實記錄所有出現的不良事件和變異因素。對不良事件與治療措施的關聯性進行分析，出現嚴重不良事件則按中止研究試驗的規定執行。詳細記錄變異因素，如出現治療相關嚴重不良反應、合并嚴重并發癥、患方拒絕相關診療等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料如符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布或方差不齊的數據采用非參數檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分比較

治療前，兩組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分分別較治療前明顯降低，且觀察組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分分別明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分（，分）

表1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分（，分）

2.2 兩組患者治療前后的外周血白細胞計數和CRP水平比較

治療前，兩組患者的外周血WBC 計數和CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的外周血WBC 計數和CRP 水平分別較治療前明顯降低，且觀察組患者的外周血WBC 計數和CRP 水平分別明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的外周血WBC 計數和CRP 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后的外周血WBC 計數和CRP 水平比較（）

2.3 兩組患者的住院費用、平均住院日與2018 年基數比較

觀察組患者的住院費用、平均住院日較2018 年下降（P<0.01），費用消耗指標、時間消耗指標均小于1。對照組的住院費用較2018 年下降（P<0.05），費用消耗指標小于1；對照組住院日與2018 年比較，差異無統計學意義（P?0.05），時間消耗指標大于1，見表3。

表3 兩組患者的住院費用、平均住院日與2018 年全院基數比較（）

表3 兩組患者的住院費用、平均住院日與2018 年全院基數比較（）

2.4 不良反應

對照組患者出現腹瀉2 例、白細胞減少1 例；觀察組患者出現腹瀉3 例，均經對癥處理后好轉，無變異、脫落病例。

3 討論

DRGs 是美國學者研發的病例組合分類工具，應用DRGs 可合理利用醫療衛生資源，控制醫療費用過快增長，改善醫療服務效率和質量[4-7]。DRGs 也是評價醫療機構和臨床科室診療服務能力、實施績效考核的重要方法[8-11]。根據《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發[2017]55 號)和《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發[2019]34 號）精神，全國分批推進DRGs 醫保支付方式改革。2019年浙江省出臺《浙江省省級公立醫院醫療服務價格改革方案》和《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》，全面啟動DRGs 付費。在DRGs 醫保支付方式改革中，中醫醫院如何在保證醫療質量的前提下，發揮中醫藥特色、增強競爭力，是一項重要課題。

臨床路徑在推進分級診療、提高醫療質量、保障醫療安全、控制成本等方面發揮重要作用[12-14]。CAP 是常見病、多發病，由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥等原因，CAP診治面臨許多新問題[15-18]。中醫藥在抗菌、抗病毒、提高免疫力、緩解癥狀等方面具有獨到的作用[19-22]。因此，在DRGs 背景下觀察實施CAP 中醫臨床路徑的效果對準確界定中醫臨床路徑發展中的問題，優化中醫臨床路徑方案具有重大意義。

綜上，納入CAP 中醫臨床路徑管理可更好地提高療效，降低住院費用和住院日，實現費用消耗指標、時間消耗指標雙優化，有效提升醫療質量、控制醫療成本。醫療機構可將中醫臨床路徑作為抓手，助力DRGs 醫保支付方式改革，推動醫療品質提升。