兒童以呼吸道癥狀為首發表現的消化系統疾病

張瑩，孫麗娜，張琳

河北醫科大學第三醫院兒科，河北石家莊 050051

兒童消化系統疾病包括食管、胃、腸、肝膽和胰腺疾病，主要表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、黃疸等。消化道與呼吸道關系密切，當消化道內容物進入呼吸道，則可刺激呼吸道發生炎癥病變，出現咳嗽、咳痰、喘息、反復肺炎、呼吸困難等表現，如胃食管反流病、食管裂孔疝等，約50%的患兒伴有食管外癥狀。先天性消化道畸形如食管氣管瘺、支氣管膽道瘺等由于消化道與呼吸道間存在瘺管，導致新生兒期即可出現反復肺炎、呼吸困難等臨床表現，極易被漏診和誤診。本文從胃食管疾病和肝膽胰疾病兩個方面，分別探討不同消化系統疾病致呼吸道癥狀的特點。

1 胃、食管疾病

1.1 胃食管反流

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指含或不含胃酸的胃內容物反流入食管，甚至口咽部。GER 是一種正常的生理過程，臨床常見，尤其在新生兒和嬰幼兒多見，發病高峰為4～5 個月內的嬰兒，通常無致病性，多于生后1～1.5 歲能夠自然緩解。但當反流加重，出現食管內或外癥狀，稱為胃食管反流病（gastroesophageal reflux diease，GERD），可表現為溢奶、嘔吐、厭食、體質量下降、激惹、哭鬧等，常同時存在呼吸道癥狀，有時僅有呼吸道癥狀，如慢性咳嗽、嗆奶、喘息等，無典型的反流癥狀，常導致延誤診斷[1]。

目前認為迷走神經反射和微量吸入是GERD 引起呼吸道癥狀的主要發病機制。王文建等[2]報道39例GER 同時合并肺炎患兒，主要癥狀為咳嗽、溢乳、嘔吐、嗆奶和喘鳴等，其中70%主訴為咳嗽、喘息，因部分患兒存在嘔吐、嗆奶等表現，經檢查證實GERD。Lupu 等[3]對85 例反復喘息兒童進行回顧性研究，采用24h 連續食管pH 值監測以評估是否存在GER，并使用Boix-Ochoa 評分對結果進行解釋，所有評分為陽性的患兒均接受質子泵抑制劑治療，2 個月后再次評估，結果顯示，71 例兒童（83.5%）出現GER，質子泵抑制劑治療2 個月后，部分Boix-Ochoa評分轉為陰性。目前推薦首選食管pH-阻抗監測方法明確診斷[4]，但在無條件行該項檢查時，可行食管pH 值監測。GERD 的治療主要采用飲食治療如增加食物稠厚度、過敏患兒飲食回避等及體位療法，藥物治療可使用抑酸藥及促動力藥物。當藥物治療和非藥物治療無效時，或合并其他慢性疾病時可行胃底折疊術治療，對難治性GERD，建議行經幽門或空腸喂養。

1.2 食管裂孔疝

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是兒童期非常少見的一種疾病，成人主要繼發于抗反流手術，兒童主要是原發性或先天性因素所致，是引起嬰幼兒GERD 的重要病變之一。由于先天發育異常，膈肌纖維發育不完全，形成寬大的裂孔，導致腹腔臟器進入胸腔，同時伴有食管過短，胃食管連接處上移，吞咽時食管擴張，韌帶伸展，賁門經膈肌裂孔進入胸腔，形成HH[5]。

HH 的主要癥狀為胃食管反流癥狀，如反酸、劍突下燒灼感、惡心、嘔吐、咳嗽等。如果疝囊過大，還可壓迫心肺及縱隔，出現心悸、氣急、發紺、咳嗽等癥。HH 的主要并發癥包括消化道出血、吸入性肺炎和疝囊嵌頓等。Embleton 等[6]報道7 例先天性HH 患兒，1 例在產前診斷，余患兒確診的平均年齡18.6 個月，主要臨床表現為咳嗽、嘔吐、生長障礙和肺炎。李治仝等[7]認為HH 早期常缺乏特異性表現，確診困難，多見以呼吸道癥狀為首發表現，因此對常規抗感染等治療不理想時需警惕本病，并應盡早行X 線檢查或消化道造影、食管內鏡檢查明確診斷。本病治療方法需根據不同類型選擇，輕微癥狀的滑疝可行內科保守治療，混合疝如腹腔臟器已疝入胸腔，明確診斷后應盡早行手術治療。

1.3 先天性食管閉鎖和氣管食管瘺

先天性食管閉鎖（esophageal atresia，EA）和氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula，TEF）是由于孕期食管和氣管發育異常所致，具有慢性呼吸道和消化道癥狀。

EA 的臨床表現依賴于其類型。胃內容物可通過瘺管反流入氣管，導致吸入性肺炎，增加患兒病死率。如果瘺管非常大，則食物通過瘺管吸入，可在新生兒期或生后不久出現癥狀，主要引起咳嗽和窒息與反復嚴重的支氣管炎和肺炎，甚至呼吸衰竭。小型瘺管在新生兒期可能并不發病，但這些患兒可能會出現長期的與進食相關的輕微呼吸窘迫或反復發作的肺炎，甚者有些患兒直到成年才被診斷。慢性咳嗽、反復支氣管炎、肺炎、哮喘和呼吸困難可直接導致嬰兒期、青春期和成年期的生活質量下降。盡管呼吸道癥狀隨著年齡的增長而改善，但在無癥狀兒童和成人中也能發現肺功能的受損。反復的下呼吸道感染最終也會導致長期慢性肺損傷，復發性食管狹窄、食管運動障礙和胃食管反流更可能加重呼吸道癥狀的出現[8]。侯大為等[9]報道12 例患兒均有嗆咳、青紫及呼吸困難病史，因食管完整，有些瘺管狹小，氣管瘺口位置高于食管瘺口，食物量少時無嗆咳等癥狀，因而難以發現，有的直至青春期或成年才被確診，因此對反復嗆咳、肺炎的患兒，應警惕氣管食管瘺的可能，及早行食管造影及支氣管鏡檢查以明確診斷，盡早手術治療。

1.4 賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）又稱為賁門痙攣、巨食管，是一種兒童期少見的食管神經退行性疾病。由于食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障礙導致食管運動功能紊亂。5 歲以下兒童更少見，其中以男孩多見，兒童中的發病率為每年0.11/10 萬[10]。

目前認為AC 的主要病理生理基礎是支配食管下端括約肌和食管體的抑制性神經叢功能退化，抑制性和興奮性神經元功能失衡，導致吞咽時LES 松弛障礙，食管體蠕動功能減弱和食管靜息壓增加[11]。AC 的典型臨床表現為進行性吞咽困難、反流、體重減輕。而小年齡組兒童和嬰幼兒癥狀常不特異，常表現為反復肺部感染、夜間咳嗽、誤吸、喂養困難、生長發育遲緩等，經常被誤診[12]。AC 的診斷主要根據臨床表現、上消化道造影、食管測壓檢查。上消化道造影典型表現為食管擴張伴有遠端變細呈“鳥嘴狀”，是首選的診斷方法，而確診依靠食管測壓。本病的治療方法包括肌注肉毒毒素、口服鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平）、內鏡治療和手術治療等，旨在促進食管排空，降低LES 壓力，解除功能性梗阻。

2 肝膽胰疾病

2.1 兒童肝肺綜合征

兒童肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是由肝臟疾病導致肺部癥狀的一種罕見病，目前病因不明，肝硬化是常見原因，雖多伴有門脈高壓，但HPS 患兒肝臟疾病穩定，肝功能各項生化指標正常且無黃疸、腹水、凝血障礙和肝性腦病等失代償表現。患慢性肝病如膽道閉鎖、門靜脈發育不全和門靜脈血栓等兒童的發病率約10%～20%[13]。

肝病、低氧血癥和肺內血管舒張是HPS 的三個主要特征。目前認為HPS 的發病機制是肝臟疾病導致肺內血管擴張及再生，形成肺動-靜脈交通，引起肺血右向左分流，導致低氧血癥。進行性呼吸困難是HPS 常見臨床表現，特征性表現為直立性低氧血癥，伴中心性紫紺、杵狀指、蜘蛛痣、肝掌等。Krowka等[14]研究表明，HPS 早期多無明顯癥狀而以呼吸困難為首診主訴，肝臟疾病多在進一步檢查中發現，有時隱匿易致延誤診斷，從發病到診斷所需平均時間（4.8±2.5）年。HPS 公認的診斷標準是：①存在門脈高壓，伴或不伴肝硬化；②取坐位時動脈血氣，動脈氧分壓（PaO2）<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）或肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2]≥15mmHg；③通過對比-增強超聲心動圖、99m锝標記的大顆粒白蛋白核素掃描等檢測找到肺內血管擴張的證據。對比-增強超聲心動圖是篩查肺內血管擴張的敏感檢查方法，其具有可定性和無創性的優勢，是診斷HPS 的“金標準”[15]。原位肝移植是目前唯一療效確切的根治方法，內科治療關鍵是糾正嚴重的低氧血癥。

2.2 先天性支氣管膽管瘺

先天性支氣管膽管瘺（congenital broncho biliaryfistula，CBBF）是支氣管與膽管間異常連接形成的瘺管畸形，是臨床上較為罕見的疾病，其發病機制尚不明確，目前認為可能與上消化道重復畸形、氣管與肝內膽管憩室發生異常連接及肺芽和肝芽連接異常有關[16]。CBBF 常合并膽道閉鎖、膈疝、食管閉鎖、氣管食管瘺等畸形，膽管畸形的發生率約30.0%。

CBBF 的主要臨床特征為反復咳嗽、膽汁性痰或氣管插管時痰中膽汁染色。由于瘺管存在，膽汁通過瘺管引流至氣管，導致反復發作、持續難治性肺炎，并發展為進行性呼吸困難、發紺、重癥肺炎、呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸暫停；CBBF 典型癥狀是膽汁染色的痰液，常被誤診為TEF、GER、吸入性肺炎或高位腸梗阻。其癥狀發生的時間和嚴重程度與瘺管的直徑有關，多數發生在新生兒和嬰兒期。Thuong 等[17]報道1 例新生兒，出生2d 因窒息、咳嗽、發紺，膽汁性痰就診，診斷為肺炎，經多種抗生素治療無效，經3D-CT 重建，支氣管鏡等檢查發現瘺管。對臨床上反復肺部感染、呼吸窘迫、膽汁性痰等癥狀患兒，應警惕該病發生的可能，應及早進行支氣管鏡等明確診斷。MRI、3D-CT 重建、支氣管鏡和超聲檢查可幫助診斷，支氣管鏡是常用的方法，可發現瘺管的異常開口及從開口溢出的膽汁。3D-CT 重建可精確發現瘺管，對診斷CBBF 具有重要意義。手術切除是CBBF 根治方法。

2.3 胰腺胸膜瘺

胰腺胸膜瘺（pancreaticopleural fistula，PPF）是由胰腺病變所引起的少見而嚴重的并發癥，多繼發于胰腺的慢性炎癥。兒童主要見于慢性胰腺炎形成的假性囊腫[18]。當胰管前部破裂，胰液會進入腹腔形成胰源性腹水，而胰管后部破裂，腹膜后的胰液會隨著胸腹腔壓力差，經主動脈或食管裂孔進入縱隔，突破臟層胸膜，形成胰源性胸水。

PPF 的主要臨床表現為大量和復發性的胸腔積液，通常是血性胸水，以呼吸道癥狀如呼吸困難、胸痛和咳嗽等為首發癥狀，很少有腹痛癥狀。胰腺支氣管瘺患者可出現反復的肺實變，極易被誤診。俞珍惜等[19]檢索國內外報道兒童PPF 病例18 例，以呼吸困難或胸悶（13 例）、腹痛（10 例）為主要表現，胸腔積液淀粉酶/脂肪酶均升高。經腹超聲檢查有利于診斷PPF，能夠發現慢性胰腺炎和胰腺假性囊腫，但很少能看到瘺管，可采用CT、MRI、經內鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreato-graphy，ERCP）等明確診斷。治療方案需根據胰管影像學表現制定。原則上，胰管正常或輕度擴張而無狹窄的可予試驗性藥物治療，胰管破壞或狹窄可行ERCP，為胰腺分泌物順利流入十二指腸提供通道：胰管完全梗阻或影像學檢查考慮胰管支架無法放置的可考慮外科手術治療。

2.4 異位胰腺

異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，具有獨立的神經支配和血液供應，與正常胰腺無解剖和血管關系。先天性異位胰腺好發于胃、十二指腸、空腸、回腸等部位，有報道發生于胸腔、縱隔和咽喉部，以呼吸道癥狀為主要表現，易造成漏診和誤診[20]。其病因不明，目前關于異位胰腺的胚胎起源有兩種理論：一種理論認為，腹部主要的前腸多能上皮細胞發生異常分化，導致在縱隔形成異位胰腺；第二種理論是胰腺胚芽遷移到其他部位形成異位胰腺。Njem 等[21]報道1 例發生于巨大縱隔囊腫的異位胰腺，主要表現為咳嗽和由大氣道受壓引起的呼吸困難，經胸部影像學檢查發現病變，后經術后病理證實。盧光榮等[22]報道異位胰腺致喉梗阻1 例，喉鏡發現咽腔新生物，經病理證實為異位胰腺組織，提示如臨床上遇到反復咽部不適患者，需詳細檢查口腔，若喉鏡發現咽喉部腫物，需警惕異位胰腺可能，手術切除可完全緩解癥狀。

綜上所述，部分胃食管疾病、肝膽胰腺疾病以反復呼吸道癥狀為首發表現，極易漏診和誤診。在臨床上遇到反復呼吸道感染患兒，如果常規治療無效時，需警惕消化系統疾病，及時進行相關檢查以明確診斷。