妊娠期高血壓性心臟病合并心力衰竭1 例

崔黎倩，徐愛群

1.濱州醫學院第二臨床醫學院，山東煙臺 264003；2.濱州醫學院煙臺附屬醫院產科，山東煙臺 264100

妊娠期高血壓性心臟病是妊娠期高血壓疾病的一個較嚴重的并發癥，特別是在后期的心力衰竭期，由于病情起病隱匿，進展快速，不易控制，往往造成不良的母嬰結局，導致孕產婦死亡或出現嚴重并發癥。治療妊娠期高血壓性心臟病的有效方式是終止妊娠，終止妊娠的時機及方式是目前的研究熱點。本文回顧性分析妊娠期高血壓性心臟病合并心力衰竭并最終終止妊娠病例1 例，探討其發生機制及終止妊娠的時機。

1 病例資料

患者，女性，28 歲，因“停經7 個多月，胸悶、憋氣6d，加重1d”于2020 年4 月20 日急診入院。患者月經不規律，根據孕中期B 超推算預產期2020 年8 月5 日。6d 前活動后出現胸悶、憋氣，休息后能夠緩解；1d 前睡眠時感胸悶、憋氣，不能平臥，伴咳嗽，咳白色黏痰，半臥位后癥狀緩解，無頭痛、頭暈、視物模糊，外院測血壓220/160mmHg（1mmHg=0.133kPa），檢測尿蛋白（+++），門診以“重度子癇前期”收入院。患者平素體健，否認高血壓、冠心病及慢性腎炎病史。生育史G1P0。入院查體體溫36.5℃，脈搏90 次/min，呼吸頻率18 次/min，收縮壓/舒張壓240/150mmHg，內科查體無特殊雙下肢輕度凹陷性水腫。專科查體：宮高26cm，腹圍106cm，胎位左枕前位（left occiput anterior，LOA），胎心率150 次/min，先露浮，未捫及宮縮；陰道內診：宮頸容受30%，宮口未開，先露棘上3cm，宮頸居中，質中，陰道液pH<7，指套無血染。

心臟彩超示：室間隔與左室后壁肥厚，左房室腔擴大伴二尖瓣少量反流，左室收縮功能減退，射血分數42%，心包積液（少量）。腎上腺B 超及腎上腺CT 未見異常，皮質醇節律未見異常；尿鉀51.92mmol/24h，血鉀4.45mmol/L，尿17-羥類固醇39.00μmol/24h。24h 尿蛋白總量2.25g。B 型腦鈉尿肽2068.95pg/ml，肌酸激酶同工酶定量3.16ng/ml、乳酸脫氫酶211U/L，抗粒細胞胞漿抗體陰性（-）。入院診斷：重度子癇前期；妊娠期高血壓性心臟病（心功能Ⅲ級）；24+5周妊娠G1P0胎位LOA。

入院后立即予拉貝洛爾（批準文號：國藥準字H32026118，生產廠家：江蘇迪賽諾制藥有限公司，規格：50mg/片×30 片/盒）、硝酸甘油（批準文號：國藥準字H20103547，生產廠家：北京益民制藥有限公司，規格：5mg:1ml/支×10 支/盒）等降壓，同時予速尿利尿，硫酸鎂（批準文號：國藥準字H20043974，生產廠家：國藥集團容生制藥股份有限公司，規格：2.5g:10ml/支）解痙，持續心電監護和吸氧，患者血壓逐漸下降，夜間血壓波動于 150～165/100～105mmHg 左右，胸悶、憋氣癥狀漸消失，可平臥入眠，無頭痛、頭暈，無視物模糊，無惡心、嘔吐。入院 3d 血壓仍較高，收縮壓波動范圍 154～238mmHg，舒張壓波動范圍81～140mmHg，無胸悶、憋氣，輕微咳嗽、咳痰，患者及家屬要求放棄胎兒，故停用硝酸甘油，口服拜新同（批準文號：國藥準字J20180025，生產廠家：拜耳有限公司，規格：30mg/片×7 片/盒）及鹽酸貝那普利（洛汀新）（批準文號：國藥準字H20030514，生產廠家：北京諾華制藥有限公司，規格：10mg/片×14 片/盒）降壓。入院第5日夜間出現咳嗽，咳粉紅色黏痰，半臥位，不能平臥，血壓185/130mmHg，加用硝普鈉（批準文號：國藥準字H20058959，生產廠家：北京悅康有限公司，規格：50mg/支），鹽酸阿羅洛爾[批準文號：國標準字J20140161，生產廠家：住友制藥（蘇州）有限公司，規格：10mg/片×10 片/盒]10mg 每天2 次，速尿20mg 靜推，收縮壓波動范圍160～189mmHg，舒張壓波動范圍104～130mmHg，血氧飽和度94%～97%，偶有胸悶、憋氣、咳嗽，咳紅色黏痰。入院第7 日行利凡諾（批準文號：國藥準字H45020606，生產廠家：廣西河豐藥業有限責任公司，規格：50mg:2ml/支）羊膜腔注射引產術，1d 后流產，女死胎，符合妊娠6 個月大小。產后繼續予硝普鈉降壓治療及促宮縮治療，血壓逐漸下降，后改用口服拜新同30mg，每天2 次，阿羅洛爾10mg，每天2 次，收縮壓波動范圍167～203mmHg，舒張壓波動范圍118～142mmHg，偶有胸悶、憋氣，腹軟，宮縮好，陰道流血不多，雙下肢凹陷性水腫較前減輕。復查心臟彩超示：室間隔肥厚，左房室腔增大伴二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，心包少量積液，射血分數61%，引產后4d，繼續檢測血壓，心內科隨診調整降壓藥物用量。

2 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女常見疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。我國的妊娠期高血壓疾病發生率約4.0%～18.4%[1]。妊娠期高血壓疾病可累及多個臟器，嚴重影響母兒健康，是孕產婦和圍產兒死亡的重要原因，而高血壓造成的心力衰竭是導致孕產婦死亡的主要病因，約占孕產婦病死率的16%[2]。

2.1 妊娠期高血壓對心功能的影響

妊娠期高血壓患者的全身小血管痙攣導致外周血管阻力增加，因此心血管系統處于低排高阻狀態，血液濃縮，各臟器血流灌注減少，冠狀動脈痙攣同時灌注減少導致心肌缺血、缺氧，心功能受損。表現為舒張功能受損，嚴重時出現收縮功能受損，因動脈壓增高可致患者心室肥大。重度妊娠期高血壓患者左室舒張末容積、右室前后徑、射血分數與心肌酶譜檢測指標呈負相關，表明隨著妊娠期高血壓疾病加重，患者心臟受損呈加重趨勢[3]。

2.2 妊娠期高血壓性心臟病的診斷

妊娠期高血壓性心臟病是在孕前無心臟病及高血壓史的情況下，妊娠20 周后出現妊娠期高血壓疾病的臨床表現，孕婦收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，并發生以心肌損害為主的心臟病，經治療產后恢復正常。妊娠期高血壓性心臟病的特點是左室舒張功能障礙導致急性左心心力衰竭[4]。妊娠期高血壓性心臟病一般起病隱匿，早期心功能代償期表現為頭暈、乏力、心悸等輕微癥狀，隨著疾病進展，至心功能失代償期時，出現氣促、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，所以早期難以診斷，即使心功能失代償期出現咳嗽、咳痰等癥狀，也可能誤診為呼吸系統疾病，發現時患者已出現不能平臥、呼吸困難、甚至嚴重的心力衰竭等癥狀。

本例患者無高血壓、心臟病病史，孕期未做規范產檢，發現高血壓時已妊娠24 周，病情進展較快，血壓維持較高水平難以控制。首先排除其他原因造成的高血壓，如嗜鉻細胞瘤、腎炎等，行腎上腺超聲、腎上腺CT 檢查與皮質醇節律檢查均未見異常；自身免疫性抗體檢查也未見異常，排除嗜鉻細胞瘤、免疫性腎炎等疾病造成的高血壓。患者突出癥狀是胸悶、憋氣，不能平臥，伴咳嗽、咳痰；入院后行心臟超聲顯示左室收縮功能減退，射血分數降至42%，伴心包積液；抽血檢測肌鈣蛋白、心肌酶學和腦鈉肽均增高，疾病繼續進展患者出現端坐呼吸、咳粉紅色黏痰等左心心力衰竭癥狀，因此符合妊娠期高血壓性心臟病的診斷[5]。

2.3 妊娠期高血壓性心臟病對母兒的影響

妊娠期高血壓疾病會導致胎盤早剝、胎兒生長受限、早產及死胎等不良結局。由于心功能受損，孕產婦會出現以左心功能障礙為主的心力衰竭，嚴重可導致孕產婦和胎兒死亡。孕產婦死亡中約1/4 死于妊娠期高血壓性心臟病[6]。遠期隨訪發現，妊娠期高血壓性心臟病的孕產婦日后會增加心血管疾病的風險，如卒中、冠狀動脈疾病、心力衰竭等[7]。本例患者就診時已處于心功能失代償期，且血壓水平較高，使用降壓藥物治療后控制效果仍欠佳，且后期出現端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等嚴重左心心力衰竭等癥狀，表明妊娠期高血壓性心臟病對母胎引起嚴重的不良后果。

2.4 妊娠期高血壓性心臟病的治療

妊娠期高血壓性心臟病的治療首先要避免出現過度勞累、激動、感染等誘因；患者取半臥位，予吸氧、低鹽飲食，控制液體入量及速度等，盡可能減輕心臟負荷；藥物治療主要以降壓及治療心力衰竭為主。由于妊娠期高血壓性心臟病的患者心血管系統處于低排高阻狀態，心臟后負荷增加明顯，所以治療的關鍵是降低血壓、減輕心臟后負荷。血管擴張劑能使容量血管和外周阻力血管擴張，從而減輕心臟后負荷，降低心肌耗氧量，改善心臟功能。在妊娠期高血壓性心臟病出現急性心力衰竭時，血管擴張劑應作為一線藥物，常用的血管擴張劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等，但這些藥物會對胎兒產生毒性作用，所以應該慎用[8]。

研究證明，β 受體阻滯劑具有減輕心肌細胞損傷、阻止心室重構等作用，β 受體阻滯劑聯合血管擴張劑等治療心力衰竭具有較好的效果[9]。拉貝洛爾屬于第三代β 受體阻滯劑，可有效控制血壓水平，改善新生兒健康狀況，降低不良妊娠結局的發生率[10]。利尿劑可減少血容量，降低心臟前負荷，因此利尿劑可作為治療心力衰竭首選藥物。由于利尿劑會影響腎臟的濾過和重吸收功能，所以使用期間應注意患者的電解質平衡，動態監測電解質變化情況，避免出現低血鉀等[11]。心力衰竭時，在使用血管擴張劑及利尿劑無效時應使用正性肌力藥物，常用藥物有洋地黃類藥物和環磷酸腺苷依賴性正性肌力藥（多巴酚丁胺、米力農等），此類藥物使用期間因可增加心肌耗氧量、鈣負荷，應謹慎使用。

本例患者入院后予硝酸甘油和拉貝洛爾降壓治療，因血壓控制不理想換用硝普鈉，同時予硫酸鎂解痙治療。硫酸鎂是治療子癇和預防抽搐復發的一線藥物[12]，對重度子癇前期預防子癇發作具有重要作用，但心力衰竭時，腎臟及其他器官受到損傷，導致鎂離子排泄減少、蓄積，拮抗鈣離子，抑制心肌收縮，中毒時可導致心臟傳導阻滯。孕婦同時合并腎衰竭、心功能受損或心肌病、重癥肌無力或體質量較輕者，硫酸鎂應慎用或減量使用[13]。

該例患者入院后由于其未放棄胎兒，綜合考慮遂使用拉貝洛爾及硝酸甘油降壓治療，但降壓效果欠佳，患者及家屬要求放棄胎兒后，改用拜新同及鹽酸貝那普利（洛汀新）降壓，血壓水平雖有下降但效果不理想，加用硝普鈉、鹽酸阿羅洛爾及利尿劑治療后血壓水平明顯降低。如果早期及時更換藥物，加硝普鈉聯合使用可能治療效果更佳，降低心力衰竭的發生率，所以在妊娠期高血壓性心臟病的治療中應密切監測血壓，在降壓效果不明顯時及時更換藥物，或聯合使用降壓藥物，達到較好的治療效果。有研究顯示，酚妥拉明與硝苯地平及硫酸鎂聯合使用可達到較好的效果[14]，早期患者可嘗試使用。

2.5 適時終止妊娠

終止妊娠是治療妊娠期高血壓性心臟病最有效的方法，但終止妊娠的時機需綜合考慮孕婦和胎兒。對孕齡不足24 周、經治療病情不穩定的妊娠期高血壓心臟病患者應建議終止妊娠；對孕24～28 周孕產婦，可根據實際情況決定是否期待治療。孕期≤32周孕產婦若病情允許，需在嚴密監護下盡可能延長孕周，待胎兒成熟后終止妊娠。孕33～36 周孕產婦，終止妊娠可予促胎肺成熟治療后進行。但如孕婦待產過程中出現急性心力衰竭等危及生命安全的癥狀時，無論胎兒孕周大小及是否完成促胎肺成熟均需立即終止妊娠[5]。

本例患者入院時孕24+5周，在充分知情同意情況下孕婦及家屬選擇期待治療，但經積極降壓、解痙等治療后，病情控制不理想，再次交代病情后孕婦及家屬選擇終止妊娠。對不足28 周的孕婦，肝腎功能無受損前提下，調整降壓藥物種類，積極控制血壓的情況下可選擇利凡諾羊膜腔注射引產術。對輕度妊娠期高血壓或輕度子癇前期病情較輕的孕婦，可經陰道分娩，但若估計陰道分娩過程中病情可能進一步惡化，可適當放寬剖宮產指征[15]。

2.6 妊娠期高血壓的早期發現

子癇前期發病時間越早，母嬰產生的并發癥越多，妊娠結局越差，所以疾病發生前進行早期預測、早期干預，對子癇前期特別是早發型子癇前期的早期治療及預后具有重要意義[16]。妊娠期高血壓疾病的高危因素有很多，包括不規律的產前檢查或產前檢查不適當。本病例孕期未做規律產檢，因此無法在孕早期給予子癇前期風險評估。《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[13]要求對所有的孕婦孕期均應該進行子癇前期風險評估，可使用血清標志物如可溶性血管內皮生長因子受體1[17]、胎盤生長因子等[18]；也可以使用超聲測量子宮動脈搏動指數（uterine arteria plusatility index，UAPI）[19]。對預測高風險的孕婦，應給予及時的干預措施，可適當延長孕齡，有利于改善母兒的不良結局。

2.7 超聲心動圖對心功能的監測

超聲心動圖在妊娠期高血壓性心臟病的診斷和監測及后期治療效果中起著非常關鍵的作用。超聲心動圖是非侵入性檢查，方便快捷，且能較為準確地定量評價心臟功能[20]，在妊娠期與分娩期常規檢查及疾病的診斷中臨床效果較佳，所以超聲心動圖在臨床上是妊娠期高血壓性心臟病的常規檢查。有研究表明，超聲心電圖連續監測可降低妊娠期高血壓患者心力衰竭的發生率，且改善妊娠期高血壓性心臟病患者的預后效果[21]。

總之，妊娠期高血壓疾病是導致母兒不良結局的嚴重妊娠并發癥，其中妊娠期高血壓心臟病危害更大。對發生心力衰竭的患者，應在積極降壓的基礎上強心利尿、控制心力衰竭；終止妊娠至關重要。該疾病進展快，臨床應做到早發現、早治療，強調規范產檢和強化產檢的重要性。一旦發現妊娠期高血壓疾病，應積極控制病情，防止其發展為心力衰竭。綜上，患者出現孕中期高血壓，排除嗜鉻細胞瘤、自身免疫性疾病及腎炎引起的高血壓，其心功能下降明顯，排除其他因素符合妊娠期高血壓性心臟病的診斷，同時給予解痙、降壓治療，同時適時終止妊娠。