頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度聯合ESRS評分對腦梗死復發的預測價值

楊李霞，蔣天安，張麗，何金峰

1.臺州市立醫院超聲醫學科，浙江臺州 318000；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院超聲醫學科，浙江杭州 310003；3.臺州市立醫院神經內科，浙江臺州 318000

腦梗死是一種發病率、致殘率及復發率均較高的腦血管疾病[1]，腦梗死復發者的致殘率及病死率均明顯高于首發者。只有早期發現腦梗死患者的復發危險因素，并對其進行干預與治療，才能有效降低其復發的風險[2]。Essen 卒中風險評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）是目前臨床醫生用于預測腦梗死復發風險的一種較為有效的工具[3-4]，但其并未包括頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度等較為客觀的影像學指標。本研究旨在通過頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度和ESRS 評分相結合的方法來預測腦梗死復發的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年3 月至2021 年2 月于浙江省臺州市立醫院及浙江大學醫學院附屬第一醫院神經內科收治的初發腦梗死患者120 例，入選者均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦血管病診斷標準[5]，并經磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頭顱CT 等檢查證實為初發腦梗死患者，且臨床資料完整并完成1 年隨訪者。排除標準：①腦出血性疾病、心房顫動和心律失常等引起的心源性腦梗死；②伴有肝腎疾病、嚴重的全身感染或惡性腫瘤患者等。入選的初發腦梗死患者中，男74 例，女46 例。年齡29～92 歲，平均（62.1±3.5）歲。所有入選患者均簽署知情同意書，經浙江省臺州市立醫院倫理學委員會審議通過（倫理審批號：2022-LWYJ-001）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用東芝SSA-790A 及日立圖騰超聲診斷儀，采用6～12MHz 線陣探頭，對入選患者行常規頸動脈超聲掃查，若患者頸動脈內中膜厚度≥1.5mm，說明有斑塊形成。根據超聲圖像特點分為軟斑、硬斑及混合斑塊；斑塊呈弱回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化，內部回聲增強，后方伴聲影者為硬斑；斑塊兼有軟斑和硬斑回聲特點者為混合斑塊。

1.2.2 計算機斷層血管造影成像（computed tomography angiography，CTA）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查 CTA選用美國GE 公司生產的LightSpeed 64 排多層螺旋CT，MRA 選用德國西門子公司生產的NOVUS 1.5T磁共振掃描儀，采用時間飛躍三維磁共振血管成像技術分別對顱內血管進行掃查，檢測顱內血管狹窄程度，如顱內存在多條血管狹窄或同一條血管存在多處不同程度狹窄，則以最窄處來評估狹窄程度。血管狹窄率[6]=（狹窄遠端正常管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/狹窄遠端正常管腔直徑×100%。血管狹窄率<50%為輕度狹窄，50%～69% 為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

1.3 ESRS 評分標準[7]

年齡65～75 歲、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉樱⑼庵軇用}疾病、吸煙、既往短暫性腦缺血發作或缺血性卒中史各計1 分，年齡>75 歲計2 分，最高分9 分，分值≥3 分為高危組，<3 分為低危組。

1.4 腦梗死1 年內復發的評估

所有入組患者入院后均予拜阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集劑及阿托伐他汀穩定動脈斑塊等治療，同時治療高血壓、糖尿病等危險因素。大部分患者入院時已過急性腦梗死靜脈溶栓的時間窗，少部分處于溶栓時間窗內的患者因家屬不同意也未予溶栓，顱內動脈重度狹窄患者也未放支架，癥狀好轉后出院。對所有入組患者進行門診復診或電話隨訪等方式進行最長1 年的隨訪研究。如患者原有癥狀加重或在原來的基礎上增加新的癥狀，且經頭顱MRI、CT 等檢查證實有新發的腦梗死病灶則為腦梗死復發。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher 精確概率法。采用Logistic 回歸分析頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度與ESRS 分層模型對腦梗死復發的預測性能，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈斑塊性質與腦梗死復發的關系

不同性質的頸動脈斑塊患者其腦梗死1 年內復發率比較，差異有統計學意義（χ2=27.518，P<0.001）。無斑塊組腦梗死1 年內復發率與硬化斑塊組比較，差異無統計學意義（連續校正后χ2=0.004，P=0.949）；混合斑塊組腦梗死1 年內復發率與無斑塊組及硬化斑塊組比較，差異有統計學意義（χ2=14.387，P<0.001）；軟斑組腦梗死1 年內復發率與無斑塊組及硬化斑塊組比較，差異有統計學意義（連續校正后χ2=14.387，P<0.001），見表1。

表1 頸動脈斑塊性質與腦梗死復發間的關系[n（%）]

2.2 顱內動脈狹窄程度與腦梗死復發的關系

不同程度的顱內動脈狹窄患者腦梗死1 年內的復發率比較，差異有統計學意義（Fisher 確切概率法，P<0.001）。中度狹窄組腦梗死1 年內復發率與正常或輕度狹窄組比較，差異無統計學意義（連續校正后χ2=3.808，P=0.051）；重度狹窄組腦梗死1 年內復發率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異有統計學意義（連續校正后χ2=16.514，P<0.001），閉塞組腦梗死1 年內復發率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異有統計學意義（Fisher 確切概率法，P=0.011），見表2。

表2 顱內動脈狹窄程度和腦梗死復發間的關系[n（%）]

2.3 ESRS 評分與腦梗死復發的關系

根據ESRS 危險度分層，腦梗死患者低危組共53 例，1 年內腦梗死復發6 例，未復發47 例，復發率11.3%；高危組共67 例，1 年內腦梗死復發22 例，未復發45 例，復發率32.8%；低危組和高危組比較，差異有統計學意義（χ2=7.657，P=0.006），說明高危組1 年內腦梗死復發的風險高于低危組。

2.4 頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度及ESRS評分預測腦梗死復發能力的Logistic 分析

分別進行頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度、ESRS 分層模型及三者聯合對腦梗死復發的預測能力進行Logistic 分析，繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）（圖1），得到按ESRS 分層模型預測腦梗死復發的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.648，頸動脈斑塊性質預測腦梗死復發的AUC 為0.791，顱內動脈狹窄程度預測腦梗死復發的AUC 為0.789，三者聯合預測腦梗死復發的AUC 為0.871，說明三者聯合預測腦梗死復發的效能最高，見表3。

表3 頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度及ESRS 評分對腦梗死復發預測能力的 Logistic 分析

圖1 ESRS 分層模型、頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度及三者聯合預測腦梗死復發的ROC 曲線

3 討論

腦梗死的復發是多種危險因素共同作用的結果[7-8]，Essen 卒中風險評估體系雖然包涵許多腦血管危險因素，但缺少更為客觀的影像學檢查結果，也未對腦血管本身作出評價，因而存在一定的局限性[9-10]。本研究旨在探討一種新的卒中風險評估體系，即基于Essen 卒中風險評估體系聯合頸動脈斑塊性質及顱內動脈狹窄程度這兩個新指標，是否能更準確地預測腦梗死復發的風險。

本組研究結果顯示，腦梗死患者頸動脈斑塊軟斑組及混合斑塊組復發率分別為52.6%、44.8%，顯著高于硬斑組及無斑塊組的8.6%、5.4%，表明頸動脈斑塊性質與腦梗死的復發密切相關；Logistic 回歸分析也顯示頸動脈斑塊中的軟斑和混合斑塊是腦梗死1 年內復發的獨立危險因素。究其原因，可能是軟斑和混合斑內脂質含量較高，使其相對不穩定，易發生斑塊破裂，致使斑塊內的脂質和膠原暴露而激活血小板，啟動凝血反應，形成血栓，構成腦梗死復發的重要危險因素[11]；如果斑塊脫落成為栓子，繼而發生顱內動脈栓塞，則可再次發生腦梗死[12-13]。有研究表明，頸動脈斑塊是腦梗死復發的重要栓子來源[14-16]。此外，頸動脈斑塊也可導致頸動脈狹窄，嚴重者甚至閉塞，從而影響腦部血流灌注，使大腦缺血、缺氧而致腦梗死復發[17-19]。因此，對有頸動脈斑塊特別是有軟斑或混合斑塊的腦梗死患者，臨床醫師應進行積極干預治療，盡量延緩頸動脈斑塊的進展，穩定新生的頸動脈斑塊，對預防腦梗死復發同時改善其預后有重要意義。

本研究結果顯示，顱內動脈重度狹窄或閉塞時，1 年內腦梗死復發的概率顯著上升。Logistic回歸分析也顯示顱內動脈的重度狹窄或閉塞是獨立于ESRS 評分預測腦梗死復發的危險因素。Turan等[20]研究發現，顱內動脈重度狹窄者具有很高的卒中復發率。樊敬峰等[21]報道，ESRS 與癥狀側顱內動脈狹窄程度存在著相關性；ESRS 評分高者其顱內動脈狹窄率也高，腦梗死復發的風險也明顯提高，因此對顱內動脈重度狹窄或閉塞的高危組患者，除積極預防治療相關的危險因素外，還應根據患者的實際情況，選擇有效的治療措施（如顱內大血管支架置入術等），盡量延緩或避免腦梗死的復發，改善其預后[22-23]。

本研究通過繪制ROC 曲線發現，單獨應用ESRS評分時，AUC 為0.648；而頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度聯合ESRS 評分預測腦梗死復發的AUC為0.871，面積較前者大，表明與單獨應用ESRS 評分比較，聯合應用頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度可提高預測腦梗死患者復發風險的能力。

綜上所述，頸動脈斑塊中的軟斑和混合斑塊及顱內動脈的重度狹窄或閉塞可作為獨立于ESRS 評分的預測腦梗死復發的危險因素。頸動脈斑塊性質、顱內動脈狹窄程度聯合ESRS 評分能較好地預測腦梗死復發的風險，具有較好的預測價值。