我國(guó)老年慢性病患者醫(yī)院選擇行為研究

曾國(guó)華，劉萍，劉云飛

1.江西理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江西贛州 341000；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行江西省分行，江西贛州 341000

中國(guó)目前是老齡人口最多的國(guó)家[1]，2030 年將成為全球老齡化程度最高的國(guó)家[2]，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9 倍[3]。2009 年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出后，全面推行分級(jí)診療制度刻不容緩[4]。但還存在如宣傳不夠、患者更相信大醫(yī)院等心理[5-6]、小醫(yī)院資源不足、素質(zhì)不高等問題[7-8]，目前該制度還處于探索完善階段[9]。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院選擇行為及其影響因素的研究多從全年齡段居民入手[10]，研究對(duì)象大部分是以市級(jí)或省級(jí)為地區(qū)層面[11-12]，影響因素研究主要包括醫(yī)院情況[13]、互聯(lián)網(wǎng)[14]、醫(yī)院規(guī)模[15]、醫(yī)療保障支付制度[16]、患者年齡、經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位等[17]，對(duì)患者自評(píng)健康、文化程度、病種是否會(huì)影響醫(yī)院選擇的相關(guān)研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于中國(guó)健康與家庭養(yǎng)老人口跟蹤發(fā)展研究專題調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），鑒于樣本完整性、時(shí)效性等方面考慮，選擇2013 年和2018 年的CHARLS 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究。其中2013 年有18 605個(gè)樣本量，2018 年有19 816 個(gè)樣本量，綜合醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院為?？漆t(yī)院和中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站、村診所/私人診所和其他醫(yī)院為基層醫(yī)院，考察CHARLS 2013年和2018 年中老年患者和老年慢性病患者兩種樣本近20 000 個(gè)樣本量的醫(yī)院選擇。

1.2 方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行二元Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者醫(yī)院選擇情況

2013 年和2018 年居民就診醫(yī)院的選擇情況詳見表1。年齡視角：基層醫(yī)院就診比例最高，二級(jí)醫(yī)院就診率最低；相比2013 年，2018 年患者基層醫(yī)院就診比例明顯下降。性別視角：基層醫(yī)院就診比例最高，二級(jí)醫(yī)院就診率最低；2013 年老年慢性病患者基層醫(yī)院就診率相比中老年患者下降9.1%；2018 年基層醫(yī)院就診率分別為 51.7%、52.1%，相比2013 年，分別下降9.7%、0.2%。病種視角：2013 年14 種慢性病除患有肝臟疾病的老年慢性病患者選擇就診綜合醫(yī)院比率最高，其他13 種疾病患者選擇基層醫(yī)院就診占比50%以上；2018 年除患有癌癥等惡性腫瘤的老年慢性病患者選擇綜合醫(yī)院就診比率最高，患其他13 種疾病的患者選擇基層醫(yī)院就診比率最高，選擇二級(jí)醫(yī)院的就診率最低。2018 年基層就診率分別為48.7%、50.6%，相比2013 年，分別下降9.8%、0.3%。自評(píng)健康視角：選擇基層醫(yī)院就診比例最高，選擇二級(jí)醫(yī)院就診率最低；2013 年老年慢性病患者相比中老年患者基層醫(yī)院就診率下降11.9%；2018 年就診率分別為51.8%、51.9%，相比2013 年，中老年患者下降9.5%，但老年慢性病患者相對(duì)升高2.5%。文化程度視角：兩個(gè)年份的兩種樣本均選擇基層醫(yī)院就診比例最高，2013 年老年慢性病患者相比中老年患者，基層醫(yī)院就診率下降4.1%；2018 年基層就診率分別為51.7%、52.1%，相比2013 年分別下降4.7%、0.2%；2013 年高中及以上學(xué)歷的中老年患者，選擇三級(jí)醫(yī)院就診率最高，同年初中及以上學(xué)歷的老年慢性病患者選擇三級(jí)醫(yī)院就診率最高；2018 年高中及以上學(xué)歷的患者，選擇基層醫(yī)院就診率最高轉(zhuǎn)到選擇三級(jí)醫(yī)院就診率最高，但選擇二級(jí)醫(yī)院就診率均最低。醫(yī)保視角：2013 年基層醫(yī)院就診比例最高，2018 年三級(jí)醫(yī)院就診比例最高，且有醫(yī)保者明顯比無醫(yī)保者選擇綜合醫(yī)院就診的占比更大。經(jīng)濟(jì)收入視角：基層醫(yī)院就診比例最高，但經(jīng)濟(jì)收入更高者選擇三級(jí)醫(yī)院就診的比例更大，且2018 年選擇三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)增幅明顯高于2013 年。

表1 患者醫(yī)院選擇情況（%）

2.2 老年慢性病患者醫(yī)院選擇影響因素分析

行二元Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將這些因素對(duì)綜合醫(yī)院的影響結(jié)果列在表2 中，從表2 中可以看到，戶口、文化程度、健康自評(píng)、病種、醫(yī)保、經(jīng)濟(jì)收入均對(duì)患者醫(yī)院的選擇有正向影響。

表2 老年慢性病患者醫(yī)院選擇回歸分析

3 討論

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，超半數(shù)患者選擇基層醫(yī)院就診，30%～40%的患者選擇三級(jí)醫(yī)院就診，只有10%的患者選擇二級(jí)醫(yī)院就診?？紤]可能原因：①就診價(jià)格和便利性的差異，綜合醫(yī)院的價(jià)格相對(duì)較高，掛號(hào)等流程相比基層醫(yī)院更繁瑣；②二級(jí)醫(yī)院相比綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院定位不清晰，醫(yī)療能力和資源有限[18]，人們對(duì)其了解不夠。

2013 年患肝臟疾病的老年慢性病患者就診更傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院，但2018 年癌癥患者更傾向選擇三級(jí)醫(yī)院就診，可能是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝臟類慢性病治愈率提升，慢性乙型肝炎完成有限療程治療后，終末期肝病發(fā)生率顯著降低[19]。

以上結(jié)果表明，年齡和性別對(duì)老年慢性病患者的醫(yī)院選擇無顯著性影響，可能是年齡層面60 歲以上的男女在行動(dòng)便利性上差異不大。

文化程度越高、非農(nóng)村戶口、自評(píng)健康越差、病種、有醫(yī)保、經(jīng)濟(jì)收入更高的老年患者更傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院。首先，文化程度和經(jīng)濟(jì)收入高低呈正相關(guān)[19]，反映居民一定的購買能力和生活水平，這些患者追求較高層次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)會(huì)更好、更讓人放心[20]。其次，農(nóng)村老年慢性病患者可能行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)能力等限制選擇三級(jí)醫(yī)院有困難。

4 建議

4.1 加大基層醫(yī)院覆蓋面，提高基層醫(yī)院服務(wù)設(shè)備和水平，完善其健康管理工作

加大鄉(xiāng)村等基層醫(yī)院的覆蓋面，完善基層醫(yī)院的服務(wù)設(shè)備和水平，為行動(dòng)不便的老年患者，提供上門服務(wù)。構(gòu)建大醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)和患者的管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)、專科全科、預(yù)防康復(fù)、患者自我管理和機(jī)構(gòu)服務(wù)的綜合管理，實(shí)現(xiàn)急診能及時(shí)轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院、脫離危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院康復(fù)。

4.2 二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行更清晰定位，加強(qiáng)特色服務(wù)，讓符合定位的患者積極選擇就醫(yī)

將二級(jí)醫(yī)院打造成術(shù)后康復(fù)醫(yī)院，突出其日常疾病治愈率，如日常感冒、跌打損傷等。簡(jiǎn)化就診流程或提高就診服務(wù)，方便老人獨(dú)自就診。

4.3 加強(qiáng)健康教育和定期體檢，加大文化教育和基礎(chǔ)健康知識(shí)普及度，提高老年慢性病患者自評(píng)健康水平，以便更好引導(dǎo)其選擇基層醫(yī)院

各單位和社區(qū)要加強(qiáng)健康教育和分級(jí)診療的宣傳及海報(bào)張貼，定期組織全體居民體檢，使居民能正確認(rèn)知自己的健康狀況，并根據(jù)身體情況下選擇適當(dāng)醫(yī)院就診。通過廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)向廣大市民進(jìn)行健康教育、普及衛(wèi)生政策，讓居民理解分級(jí)診療的真正含義和優(yōu)惠政策。在鄉(xiāng)村，可由鄉(xiāng)政府牽頭。

4.4 加大居民醫(yī)保的覆蓋度和基層醫(yī)院報(bào)銷比例

加快建立健全各種醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大覆蓋范圍，健全相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓老年患者能“看得起病”、“愿意去看病”，強(qiáng)化對(duì)患者就診方向的指導(dǎo)，適當(dāng)加大基層醫(yī)院醫(yī)保的報(bào)銷比例，推動(dòng)“小病入社區(qū)、大病入院”政策的執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和使用。