養老機構遠程醫養結合體系的構建及成效評價

顧葉春，鄭祥，葉程程，吳一凡，邱夢瑩，徐雅茜，黃佳佳

1.浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院普外科，浙江溫州 325000；2.溫州市中西醫結合醫院心內科，浙江溫州 325000；3.溫州市中西醫結合醫院內分泌科，浙江溫州 325000

老年人患有各種慢性疾病[1-3]，尤其是養老機構的老年人，年齡較大，慢性病較多[4-6]。若派醫護人員至養老機構，會存在人力不足、效率低等缺點。因此，本研究構建遠程醫養結合體系，通過一種方便、高效的方式將“醫”主動結合于“養”，使老年人能方便、安全地同時獲得養老服務和醫療服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年3 月溫州6 家養老機構中患有慢性疾病的老年人（≥65 歲）100 例作為研究對象。納入標準：①患有原發性高血壓病或2型糖尿病，無嚴重并發癥；②生命體征平穩；③能下床活動；④能自己進食；⑤大小便正常；⑥所在養老機構同意，并配備護理員和智能手機。排除標準：①不能正常交流；②有精神疾病史；③有其他需要定期（頻率>1 次/月）至門診就診的疾病。100例老年慢性疾病患者中，原發性高血壓50 例，2 型糖尿病50 例，以疾病作為分層因素，采用隨機數字表法按3:2 分成試驗組和對照組，試驗組60 例，男35 例，女25 例，平均年齡（72.37±4.92）歲；高中及以上文化程度8 例，初中21 例，小學及以下31例；高血壓病30 例、糖尿病30 例。對照組40 例，男21 例，女19 例，平均年齡（73.18±4.64）歲；高中及以上文化程度5 例，初中12 例，小學及以下23例；高血壓病20 例、糖尿病20 例。兩組受試者的基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院倫理委員會的審批同意（倫理審批號：202210132323000441074）。

1.2 方法

試驗組通過遠程診療APP、交流軟件將“醫”結合于“養”。①護理員培訓：研究組和養老機構建立合作關系后，通過遠程交流軟件對養老機構的護理員進行基礎培訓。a.遠程診療、交流軟件的使用方法；b.慢性疾病科普知識；c.體溫、呼吸、心率、血壓及血糖等測量方法。②遠程慢性疾病管理：形式為通過遠程交流軟件實施視頻交流。頻率為1 次/周。a.向護理員和試驗組老年受試者問詢其癥狀，通過視診了解其體征，如精神狀態、神志、面色及胸腹部外形等；b.了解近1 周血壓、血糖控制及其他疾病情況，包括疾病相關的各類檢查報告；c.進行服藥、飲食、運動指導；d.強調日常注意事項；e.專屬醫生APP：本院自行設計1 款遠程診療APP，開啟云門診服務。如需要開藥，醫生在云門診開藥，順豐快遞公司將藥品送至養老機構。③綠色就診通道：老年受試者如有不適或異常，護理員可隨時聯系本研究團隊。若經醫生遠程判斷需到醫院就診，則開通綠色就診通道。由醫生負責聯絡工作，提前安排、無縫銜接、快速檢查治療，簡化就診流程、縮短就診時間。④遠程心理疏導：交流時隨時對老年受試者進行鼓勵和安慰。對有明顯焦慮、抑郁表現的老年受試者進行重點關注，予以耐心的心理疏導。同時要求護理員日常繼續進行心理疏導，必要時請本院心理醫生協助。⑤遠程科普宣傳：對養老機構的護理員、老年受試者進行科普宣傳，如疾病知識、養生知識及常用康復護理方法（如臥床護理方法）等。⑥日常生活照護：根據不同疾病，個體化指導飲食和運動方案。如高血壓者宜低鹽飲食，糖尿病者宜低糖飲食，高脂血癥者宜低脂飲食，高尿酸者宜低嘌呤飲食等。內容相關的文字、圖片通過微信公眾號向老年受試者進行詳細說明和展示，加強其印象，促進其理解，提高其依從性。

對照組的“醫”和“養”分別按傳統方案進行。“醫”：老年受試者可通過電話向本研究團隊的醫生進行咨詢，也可至各級醫院門診就診。“養”：按養老機構原方案進行，本研究團隊未參與。

1.3 評價方法

3 個月后評價各項指標，評價工作由2 名對本研究不了解的護士實施，護理員協助。①就診次數：統計每位老年受試者3 個月內到醫療機構就診的次數。②血壓、血糖控制情況：統計近3d 有漏服藥物的老年受試者例數。由護理員連續3d 測量每例高血壓老年受試者清晨空腹平臥狀態下的血壓，取平均值。由護理員測量當日每位糖尿病老年受試者三餐前后血糖水平，取平均值。③焦慮、抑郁：采用焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）[7]評價每位老年受試者的焦慮和抑郁程度。④老年受試者滿意度：采用Likert 5 級評分法[8]（非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，各計0～4 分）評價每位老年受試者對醫療服務、心理慰藉、科普宣傳、日常照護、文化娛樂等5 個方面的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料和非正態分布的計量資料采用Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的就診次數比較

試驗組的就診次數為0（0，1），對照組為1（0，1），兩組比較，差異有統計學意義（Z=-2.688，P=0.007）。

2.2 兩組的血壓和血糖水平比較

試驗組漏服3 例（3/60），對照組漏服5 例（5/40），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=1.834，P=0.176）。干預前，兩組的血壓和血糖比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3 個月后，試驗組的血壓水平和血糖值較對照組降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組的血壓水平比較（，mmHg）

表1 兩組的血壓水平比較（，mmHg）

注:1mmHg=0.133kPa

2.3 兩組的SAS 和SDS 評分比較

干預前，兩組的SAS 和SDS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3 個月后，試驗組的SAS 和SDS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組的SAS 和SDS 評分比較（，分）

表3 兩組的SAS 和SDS 評分比較（，分）

2.4 兩組的滿意度比較

試驗組的醫療服務、心理慰藉、科普宣傳及日常照護等滿意度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的文化娛樂滿意度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組的滿意度比較

3 討論

中國已進入老齡化社會[9-11]，老年人占總人口的18.1%[12]。目前我國仍處在醫養結合發展的初級階段[13-14]，即大部分老年人的“養”和“醫”是分開的，老年人不能在養老處所很好地享受便捷、優質的醫療服務，尤其是養老機構的老年人。因此，本研究設計了遠程醫養結合體系，主動將“醫”結合于“養”，可以滿足老年人的醫療服務需求。

3.1 遠程醫養結合體系能更好滿足養老機構老年人的醫療需求

試驗組老年人較對照組老年人到醫院就診次數少，表明遠程醫養結合體系能更好地滿足養老機構老年人的醫療需求。就診次數的減少主要歸因于：①血壓血糖控制更加平穩，可減少因血壓、血糖過高到醫院就診的次數；②老年人的一些不適經醫生在線診療后好轉，可避免到醫院就診。③醫護人員在線心理疏導能夠有效緩解老年人的焦慮、抑郁情緒，可避免部分老年人因心理原因到醫院就診。

約65%的老年人患有各類慢性疾病[15]，如高血壓病[1,17]、糖尿病等[18]。本研究發現在養老機構許多患有慢性疾病的老年人的血壓或血糖控制欠佳，主要原因是缺少醫生指導和治療依從性差。養老機構的老年人有一個共性，即家人的可及性幫助相對較少，部分老年人只能在藥店自購藥品治療。很多老年人服藥不規律，血壓、血糖水平控制情況也不清楚，存在的并發癥沒有被及時發現，導致出現更多的慢性疾病。

表2 兩組的血糖水平比較（，mmol/L）

表2 兩組的血糖水平比較（，mmol/L）

因此，本研究構建遠程醫養結合體系。在該體系中，老年人定期接受醫護人員的遠程慢性疾病管理，具體包括服藥、飲食、運動等多方面的指導及科普宣傳和心理疏導等。老年人的慢性疾病治療方案逐步合理、規范，依從性漸漸提高，心理也更加樂觀、積極，因此試驗組老年人的血壓、血糖較對照組控制更好。該體系中經過培訓的護理員定期測量老年人的血壓和血糖，對老年人的服藥、飲食及運動等進行提醒、督促，及時和醫護人員溝通病情變化，有助于治療方案的調整、優化。患者、護理員及醫護人員三方面的合作是這一體系發揮積極作用的關鍵[19]。

3.2 遠程醫養結合體系能更好滿足養老機構老年人的心理需求

本研究構建的體系中，老年人每周均可和醫護人員進行視頻聊天，直接消除部分孤獨感。經醫護人員遠程診療，老年人的慢性疾病控制穩定，即使出現一些不適，也可及時咨詢醫護人員，避免過度擔心，從而消除老年人的焦慮情緒。針對有明顯焦慮、抑郁的老年人，醫護人員會進行心理疏導，必要時請專業的心理醫生在線協助。因此，該體系能更好地滿足養老機構老年人的心理需求。

3.3 遠程醫養結合體系能獲得養老機構老年人更高的滿意度

試驗組老年人較對照組老年人對醫療服務、心理慰藉、科普宣傳及日常照護等更滿意，表明遠程醫養結合體系發揮了積極的作用。①醫療服務方面：研究開始時，試驗組老年人對醫護人員的配合并不積極，原因可能是老年人認為該體系只是臨時性的，工作不會具體落實。經過醫護人員的耐心開導及認真工作，老年人對醫護人員表達充分的認可，老年人的血壓和血糖控制日趨平穩，老年人對獲得的醫療服務非常滿意。②心理慰藉方面：該體系可有效消除老年人的焦慮、抑郁情緒，因此試驗組老年人對心理慰藉會更滿意。③科普宣傳方面：遠程醫養結合體系借助于現代的交流軟件可以和老年人進行文字、語言、圖片及視頻交流，使科普宣傳工作能更全面、更有效地開展，從而可更好地滿足老年人對疾病知識、康復知識及養生知識等的科普需求。④日常照護方面：護理人員會因全程參與體系運行而更好地了解老年人的生理、心理健康狀況，從而可更好地照護老年人。

綜上，遠程醫養結合體系能夠為養老機構老年慢性疾病患者提供更好的醫療服務，減少就診次數，更好地控制血壓和血糖水平、提供更好的心理慰藉及更好的科普宣傳等，同時也能促進日常照護的完善。