穴位埋線治療心脾兩虛型失眠有效性與安全性的Meta分析

劉明婷，蔣運蘭，盧宇彤，彭寒梅，謝紅梅，陳曾麗

失眠癥是一種以持久而頻繁的入睡困難和(或)睡眠時間嚴重不足為特征并引起對睡眠持續時間和/或睡眠質量不滿足的睡眠障礙，包括慢性失眠、原發性或繼發性失眠、環境限制性睡眠障礙等[1]。失眠是一種普遍且常見的睡眠問題，在中國，達到失眠癥診斷標準的成人占比為10%～15%[2]，我國約有3億青年人有失眠這一睡眠問題，而當中女性數量超過了男性，腦力勞動者相對于多于體力勞動者，呈慢性化病程，接近半數呈嚴重失眠狀況，且持續時間在10年以上。嚴重危害心理健康和生活質量，對個人和社會都造成巨大的壓力[3]。流行病學調查結果顯示全球有10%～30%的人群正遭受著失眠帶給他們的困擾[4]。穴位埋線法指的是按照中國針灸學中的針灸原理，運用針具把藥線刺入穴位，以產生并激活經脈、調整氣血、協調陰陽、調整內臟，從而起到治愈病癥的目的。在中醫各種類型的失眠中，以心脾兩虛的情況比較普遍，患者往往表現為嚴重睡眠障礙，多夢易醒，或神志不實，頭暈目眩，或精力倦怠，心煩健忘，面色不華，或食后腹脹，大便溏稀[5]。所以在臨床上選穴埋線被普遍使用以治療此類病癥。該類臨床文獻數量豐富，但品質卻良莠不齊，且并未對安全性做過系統評價，為此，本文使用Meta分析的方法對穴位埋線治療心脾兩虛型失眠的有效性與安全性作出了客觀評價，并希望為臨床應用穴位埋線療法方式防治該類型失眠提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，是否對盲法和分配隱藏不受約束。研究對象：確定判斷為心脾兩虛型失眠的患者。對照與干預措施：對照組采用非穴位埋線治療心脾兩虛型失眠；試驗組采用穴位埋線，或在對照組干預措施的基礎上加穴位埋線療法。結局指標：臨床療效、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、中醫證候積分。排除標準：重復出版了的研究論文；無法獲得全文或原始數據的、研究；非中英文文獻；非臨床對照試驗；研究內容不吻合。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBM)、荷蘭醫學文摘數 據 庫(Embase)、The Cochrane Library、中 國 期 刊全文數據庫(CNKI)、重慶維普數據庫(VIP)、萬方資源數據庫(WanFang Data)，搜集以穴位埋線方法治療心脾兩虛型失眠的相關RCT，檢索時間設定為建庫至2022年9月。檢索一般通過關鍵詞與自由詞相結合的形式展開。中文檢索詞包括：失眠、不寐、睡眠障礙、穴位埋線、埋線、心脾兩虛等。英文 檢 索 詞 包 括：agrypnia、insomnia、sleeplessness、dyssomnia、sleep disorder*、catgut implantation at acupuncture point、catgut implantation at acupoint、acupoint ligat thread embed、thread-embedding acupoint ligation、heart-spleen deficiency、insufficiency of heart and spleen、heart-spleen deficiency、deficiency of both heart and spleen、asthenia syndrome of heart and spleen等。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者同時獨立篩選文獻、提取資料并對數據信息進行交叉核實。若出現爭議，可進行相互討論或由第三位學者商議處理。文獻篩選時應首先閱讀文獻的題目與摘要，去除明顯不相關的文章后，仔細閱讀余下的資料全文，根據納入要求確定最后的納入。數據采集的具體內容一般包含：①納入研究的一般資料，包括文獻題目、第一作者名字、出版刊物及出版時間等。②研究對象的基線特征，包括樣本量、干預方法措施、干預時間及結局指標等。③研究質量的指標，包括研究設計方案、隨機分組及隱藏、盲法等、結局指標和測量數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT偏倚風險評價采用Cochrane系統評價手冊中推薦的偏倚風險評價工具[6]。

1.5 統計學方法 通過RevMan 5.3軟件對其開展Meta 分析。計數資料采取比值比(odds ratio，OR)，計量資料采取均數差(mean difference，MD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(CI)。納入結果間的異質性采用χ2(檢驗水準為α＝0.1)，Ι2檢驗進行分析。若各研究結果間無統計學異質性，可通過固定效應模式開展Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，可逐步研究異質化來源，在消除了明顯影響臨床異質性的因素之后，再通過隨機效應模型開展Meta分析。對于明顯的臨床異質性可用亞組分析或敏感性分析，或只開展描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢出100篇相關論文，經逐級遴選后，最終納入16個RCT[7-22]，共1 055例患者，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 穴位埋線治療心脾兩虛型失眠Meta 分析納入文獻基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 試驗組與對照組臨床療效的Meta 分析

共有14個RCT[5-10、12-17、19-20]評價了臨床 治療效果，各結果間具有同質性(P＝0.46，I2＝0%)，故使用固定效應模型。結果表明：穴位埋線組比對照組臨床治療效果好 [OR＝4.70，95%CI(3.21，6.88)，P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 試驗組與對照組臨床療效的Meta 分析圖

2.3.2 試驗組與對照組PSQI評分的Meta分析 共有13個RCT[5-11、14、16-20以PSQI評分為結局指標，各研究結果間具有異質性(I2＞50%)，經效應模型改變或逐一剔除文獻后對最終的Meta分析結果無明顯影響，故可使用隨機效應模型，結果顯示：穴位埋線法較使用其他方法在降低PSQI評分方面具有優勢[MD＝-2.46，95%CI(-3.23，-1.69)，P＜0.000 01]，見圖3。2.3.3 試驗組與對照組中醫證候積分的Meta分析

圖3 試驗組與對照組PSQI評分的Meta 分析圖

共 有5個RCT[5，10-11，17，19]評 估 了 中 醫 證 候 積 分總分，各研究結果間存在同質性(P＝0.47，I2＝0%)，故采用固定效應模型。結果表明：穴位埋線組比對照組在中醫證候評分均有明顯降低作用[MD＝-2.69，95%CI(-3.82，-1.56)，P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 試驗組與對照組中醫證候積分的Meta 分析圖

2.3.4 安全性分析 共有3項[11-12，19]研究報告了不良事件，王玲妹等[11]的研究報告了2例不良事件，均為在針刺穴位出現輕微青紫；龔陽陵[12]穴位埋線組出現了1例不良事件，治療過程中出現暈針反應；劉志娟[19]報告了1例不良事件，針刺穴位出現腫脹疼痛，但經處理后均痊愈。其他研究均未報道不良反應事件，可見穴位埋線治療安全有效。

2.3.5 發表偏倚分析 通過對漏斗圖像評價的發表分析偏倚，研究漏斗圖結果表明，在穴位埋線治療失眠臨床療效和PSQI評分的研究中，可看到圖像的不完整對稱性分布，提示存在一定的發表偏倚，見圖5～6。

圖5 穴位埋線治療失眠臨床療效的漏斗圖

圖6 穴位埋線治療失眠PSQI評分的漏斗圖

2.4 敏感性分析 對各項結局指標進行敏感性分析，在逐一刪除納入的文獻后，發現在剔除了劉志娟[17]的研究之后，中醫證候積分指標的異質性從59%降到0%，剔除該研究后的定量合并結果與所有研究的總體結論一致。而在剔除該作者的文獻后，PSQI指標的異質性只是由83%降到64%，甚至仍然＞50%，與所有研究的總體Meta分析結果相反。在逐一剔除其他研究，統計結果均與所有研究的總體Meta分析結論相同。

3 討論

失眠雖然是一個很普遍的病癥，但全世界大部分人都有過偶爾的失眠經驗，它也是一個很普遍的睡眠障礙，假如人長時間處在失眠狀況下的話，會危害一個人的心理健康，使思考能力、記憶以及創造力和社交功能都減退[23]。失眠癥在中醫上稱為“不寐”“不得眠”，也是中醫有效治療的疾病之一。指南中也提到了中醫針灸技術療法，對于治療心脾兩虛型失眠有著很大的療效，穴位埋線為中醫針灸技術的重要組成部分，將穴位埋線應用在心俞、脾俞、太白、中腑、神門等穴上可以起到平補平瀉的治療功效，是一個融合了多項治療的、多重效應與一體的綜合性治療方式[24]。

本研究結論進一步證明了穴位埋線治療心脾兩虛型失眠的有效性，為臨床上應用穴位埋線防治本類型疾病提供了循證基礎和借鑒。符合本納入研究的隨機對照文章共有16篇，共1 055例患者。對這16篇文章進行了等級質量評價，結果顯示，文章質量大多為3～5分，7篇3分，6篇4分，2篇5分，1篇6分，總體質量中等偏上。其扣分主要原因在于未詳細描述或未實現隨機方法、分配隱藏和盲法，對失訪和退出也沒有涉及，樣本量均少。建議在今后的臨床研究或隨機對照試驗等研究報告中，多注意使用更嚴謹的總體設計方法和更具體的詳細說明內容，以降低由上述因素所引起的各種偏倚。

本研究根據目前已出版的大量臨床研究資料加以整理研究，所得到的研究結果對醫務人員在對待該類失眠時的決策也能發揮一定的作用，穴位埋線在治療心脾兩虛型失眠時的作用是很大的。但對于更精確、效率更快地以穴位埋線治療該類失眠的臨床研究還比較少見，因此希望有更多高質量、多中心的隨機對照試驗。但除觀察療效外，更重要的是安全性，研究結果顯示穴位埋線的安全性較高，較少出現不良事件，但任值得我們注意，穴位埋線有明顯的針刺疼痛感，會造成患者的不適；以及在治療失眠所選的有部分穴位位置較淺或有重要臟器的危險穴位，或因操作者操作不方便或操作不當造成一定的危險性。所以在進行穴位埋線治療時，操作者應是具備完備的理論基礎與豐富的臨床經驗的專業醫生；嚴格按照操作流程，規范執行，要有較強的無菌觀念；要在操作前、中、后及時評估，對于不良事件的發生要有預判能力，防范于未有，制定措施策略。

本文的不足與局限性：①由于埋線時會向患者帶來明顯的針刺疼痛感，納入的文獻不能達到實施盲法的標準。②此次Meta研究引用的文獻資料時間偏陳舊，缺乏時效性，其結論很可能因為其他的臨床研究資料的出現而產生差異。③本篇文章只納入了一種常見辨證，研究類型較單一。綜上所述，希望設計方案更完善的高質量臨床隨機對照試驗研究報告的出現，從而提供更完整的Meta分析研究和更具科學性的臨床研究以推動循證研究結論。