認知行為療法聯合心臟康復護理應用于PCI術后STAMI患者的效果

韓會會，毛明月，馮欣，楊銘霞

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 因冠狀動脈病變發生的急性心肌缺血壞死，會嚴重威脅患者的生命安全， 臨床上使用經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可以達到較好的治療效果[1]，術后進行心臟康復治療指導患者進行低強度的運動可促進血液流通，恢復患者心功能水平，減少STEMI的再發概率[2]。部分患者在經歷過手術治療后會害怕運動過度造成的胸痛、頭暈、支架脫落等情況，導致運動耐量水平較低，恐懼情緒增加，因此心臟康復治療效果不理想，使部分患者PCI術后仍會出現STEMI的再發[3]。這類患者因病情較重，需要在短時間內再次進行PCI手術。PCI作為有創性手術治療方式，反復的PCI手術治療極容易造成患者對治療效果、治療費用、手術風險等的巨大壓力，引起不同程度的心理障礙，其中以抑郁、焦慮情緒最為常見[4]。因此對于PCI術后STEMI患者的心理治療顯得尤為重要。認知行為療法強調患者對事物的不同看法，正確感知周圍環境，正確了解疾病，找到積極樂觀的態度，避免固執思維的影響[5]。基于認知行為療法在心理學上的積極作用，本研究通過將認知行為療法聯合心臟康復護理應用于PCI 術后STAMI患者，探討其對患者情緒狀態以及生活質量方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會審批同意后(醫學倫理2022-004-011)，根據隨機數字表將2022年4月至11月來河南大學第一附屬醫院接受治療的84例PCI術后STEMI患者分為對照組42例與研究組42例。對照組：年齡53～81歲，平均年齡(67.13±4.32)歲，男33例，女9例，再次發病到治療平均時間(6.23±2.01)h，吸煙28例。研究組：年齡55～78歲，平均年齡(66.87±5.01)歲，男30例，女12例，再次發病到治療平均時間(6.06±1.88)h，吸煙27例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合STEMI診斷標準[6]；再次發病均在10 h內接受PCI治療；合作配合，可協助完成相應量表檢查；術后存在抑郁情緒，貝克抑郁自評量表(Beck depression inventory，BDI) 評分≥7分患者；簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE) 評分≥24分患者；患者及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心源性休克患者；既往有精神疾病患者；伴有嚴重的其他系統疾病；伴有腫瘤疾病患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均接受常規的基礎治療，術后護理。對照組采取心臟康復護理，對患者進行統一的飲食、休息、運動指導以及疼痛護理。患者術后24 h內保持絕對臥床，醫護人員及其家屬協助患者進行翻身運動，按摩四肢肌群。術后2 d，經主治醫生評估患者情況，病情穩定后可進行腹式呼吸以及適當的遠端肢體運動，如握拳、轉動踝關節等。術后3 d，可協助患者坐起，自主進食和排便，進行簡單的四肢伸展、屈曲運動，15～20 min/次，3次/d。術后4 d，可指導患者下床站立、緩慢行走，20～30 min/次，1～2次/d。術后一周對患者進行疾病宣講，指導患者進行適當的有氧運動，30 min/次，4次/周。連續治療1個月。研究組在對照組的基礎上接受認知行為療法，術后24 h內由心理治療師評估病房環境，為患者及其家屬講解疾病情況，溝通治療方式，建立良好的醫患關系，協助患者完成相關量表評分。術后1 d通過訪談的方式尋找問題，分析患者發生抑郁情緒的原因，通過臨床實驗證據，糾正患者不正確的觀點，引導患者將注意力放到生活中其他地方，通過正確的認知和分散患者注意力的方式擺脫對疾病的困擾。通過想象厭惡療法，引導患者想象因不良情緒導致的運動量不夠會引起心梗的復發，不利于心臟恢復，增加再次入院的概率，通過厭惡想象糾正患者的不良行為，提高康復運動的積極性。肌肉放松療法引導患者感受肌肉收縮和舒張的過程，通過增加對肌肉的壓力傳達降低患者感受反應，達到身心放松的作用。在舒適的環境中，通過對上肢、下肢、肩頸部、胸腹部等肌肉收縮的控制，喚起對身體肌肉的支配，達到對運動的正常耐量。每隔一周評估一次患者情況，糾正錯誤觀點，鞏固核心信念，改變認知。1次/周，1 h/次。連續治療1個月。

1.4 觀察指標 ①血清學指標。對比兩組患者治療前后的血清學指標[7]，采取患者靜脈血5 mL，使用邁瑞Mindray BC-5000全自動血液細胞分析儀檢查血小板(blood platelet，PLT)、心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、血清C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)以及白介素6(Interleukin-6，IL-6)水平。②情緒狀況。根據BDI 評分、功能失調態度量表(dysfunctional attitude scale，DAS)量表評分，對比兩組患者治療前后的抑郁改善情況[8]，根據改良Barthel指數量表(modified Barthel index，MBI)、蒙特利爾認知評估量表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)，評價兩組患者治療前后的認知功能以及生活質量[9]。BDI量表總分63分，分數越高，抑郁情緒越重；DAS量表由40個項目構成，采取1～7級評分法，總分40～280分，分數越高，表示功能失調越嚴重；MBI量表總分100分，分數越高表示日常生活能力越好；MoCA量表總分30分，分數越高，表示認知功能越好。③不良反應發生情況。對比兩組患者治療結束后發生水腫、乏力、心絞痛、心律失常等不良反應的情況[7]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清學指標比較 兩組患者接受治 療1 個 月 后PLT、ANP、CRP 以 及IL-6 水 平 均 低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清學指標比較(±s)

表1 兩組患者血清學指標比較(±s)

注：PLT＝血小板，ANP＝心鈉肽，CRP＝血清C反應蛋白，IL-6＝白介素；與同組術后1 d比較，*P＜0.05。

組別 例數 PLT/(109個·L-1) ANP/(nmol·L-1) CRP/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1)術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后對照組 42 335.12±24.37 287.44±26.91* 1.11±0.26 0.77±0.18* 4.11±1.19 2.76±0.45* 52.14±6.04 36.43±6.02*研究組 42 334.17±27.14 245.66±21.78* 1.09±0.23 0.59±0.12* 4.45±0.89 1.51±0.49* 52.19±5.79 24.27±4.89*t值 0.169 7.821 0.373 5.392 1.483 12.177 0.039 10.161 P值 0.866 ＜0.001 0.710 ＜0.001 0.142 ＜0.001 0.969 ＜0.001

2.2 兩組患者情緒認知狀況評分比較 兩組患者接受治療1個月后BDI、DAS量表評分均低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)；MBI、MoCA量表評分均高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者情緒認知狀況評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者情緒認知狀況評分比較(±s) 單位：分

注：BDI＝貝克抑郁自評量表，DAS＝功能失調態度量表，MBI＝改良Barthel指數量表，MoCA＝蒙特利爾認知評估量表；與同組術后1 d比較，*P＜0.05。

組別 例數 BDI DAS MBI MoCA術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后 術后1 d 1個月后對照組 42 8.01±2.19 6.22±1.78* 150.23±14.11 138.23±10.78* 34.56±6.45 78.87±5.22* 16.76±3.11 21.98±2.67*研究組 42 7.89±1.98 4.35±1.29* 151.26±15.23 116.56±12.34* 35.19±5.87 85.29±6.45* 16.89±3.08 25.13±2.33*t值 0.263 5.513 0.322 842.571 0.468 5.014 0.192 5.761 P值 0.793 ＜0.001 0.749 ＜0.001 0.641 ＜0.001 0.848 ＜0.001

2.3 兩組患者心肌梗死發作情況比較 兩組患者接受治療1個月后的心肌梗死發作次數、時間均低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者心肌梗死發作情況比較(±s)

表3 兩組患者心肌梗死發作情況比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 發作次數/(次·周-1) 發作時間/(min·次-1)治療前 1個月后 治療前 1個月后對照組 42 4.58±1.69 2.36±0.65* 14.67±3.29 10.29±2.16*研究組 42 4.63±1.71 0.92±0.23* 14.28±3.40 4.28±1.17*t值 -0.135 13.535 0.534 15.855 P值 0.893 ＜0.001 0.595 ＜0.001

3 討論

PCI可有效重建STEMI患者冠狀動脈血運，但因血栓、基礎疾病、心理干預等情況，可能導致患者心梗的復發，患者因病情惡化、反復手術、恐懼情緒等會造成巨大的心理壓力，伴發抑郁狀態。現代醫學強調，不僅要治療患者的軀體疾病，更要關注患者的心理健康[10]。多項研究表明個體在經歷創傷事件后極容易造成患者的消極情緒，導致康復治療很難進行，不利于疾病的恢復。心臟康復治療依賴于患者的主觀能動性，需要患者積極配合治療，增強運動訓練以此恢復心功能[11]。認知行為療法通過改變患者認知以及行為療法，提高患者對治療的信心，增強患者的依從性，治療患者的抑郁狀況，促進疾病的恢復[12]。基于認知行為療法對心理治療的顯著效果，本研究從血清學指標、情緒狀態、生活質量等方面探討認知行為療法聯合心臟康復護理應用于PCI術后STAMI患者的效果。

本研究中發現研究組的BDI、DAS量表評分均低于對照組，MBI、MoCA量表評分均高于對照組，表示認知行為療法聯合心臟康復護理可以減少PCI術后STAMI患者不良情緒的產生，提高預后生活質量。認知行為療法通過糾正患者的錯誤認知，強調行為變化，引導患者跳出固化思維，改善不良情緒和行為。相關研究也表示認知行為療法可對不良情緒作出積極有效的指導，增強患者對疾病治療的積極性，調動康復護理的依從性，明顯改善患者的抑郁癥狀[13]。患者抑郁狀態好轉后，心理健康水平明顯提高，疾病好轉后，生活質量明顯提高。

本 研 究 中 發 現 研 究 組PLT、ANP、CRP 以 及IL-6水平均明顯低于對照組，心肌梗死發作次數、時間均低于對照組，表明認知行為療法聯合心臟康復護理應用于PCI術后STAMI患者改善心肌血清學水平和心肌梗死發作情況。相關研究表明心肌梗死與抑郁癥之間的作用機制可能與PLT的異常激活、ANP異常分泌以及炎癥因子作用有關[14]。STAMI患者因血運情況的異常，導致PLT在血管內聚集發生異常，5- 羥色胺作為神經遞質常出現PLT密集區含量更高，導致患者抑郁狀態的發生；ANP會向大腦皮質傳遞心臟指令，ANP減少會降低大腦反應的靈敏性，造成精神萎靡、情緒低落等癥狀；CRP以及IL-6等炎癥因子的分泌增加會增強核因子-κB的表達，進一步加重抑郁癥狀。抑郁情緒的發生會加重疾病的進展，當患者精神狀況好轉時也會有利于心功能的恢復，促進疾病好轉。同時也有研究表明，認知行為療法確實能改善心肌梗死的發作情況，提高患者的預后生活質量[15]。認知行為療法通過改變患者的不正確認知，建立新的健康觀念，鞏固患者對抗疾病的信心，改善了患者的抑郁情緒，提高患者預后生活質量。

綜上所述，認知行為療法聯合心臟康復護理應用于PCI術后STAMI患者改善心肌血清學水平和心肌梗死發作情況，減少不良情緒的產生，提高患者的預后生活質量。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，研究普遍性受限，后期需進行多中心的大樣本研究，進一步驗證本研究結論。