子癇前期孕婦胎盤血流灌注指標預測胎盤早剝的價值及血流灌注指標與胎盤病理評分的相關性＊

徐元元，許健，施衛平，周大春

（南通市婦幼保健院 1.超聲科，2.婦產科，江蘇 南通 226018）

子癇前期（Preeclampsia,PE）是女性妊娠期間常見的一種并發癥，發病率約為8%～10%[1]。約10%的圍生期孕產婦死亡因PE 所致[2]。相關資料[3]指出，在胎盤早剝發生原因中PE 占60%左右。胎盤早剝具有起病急、進展快、病情危重等特征，屬于嚴重妊娠并發癥，危及母嬰生命安全。PE 可引起孕產婦子宮胎盤灌注不足，缺血、缺氧，增加胎盤早剝發生風險[4]。目前臨床主要根據孕婦主訴、臨床癥狀、影像學檢查等診斷胎盤早剝的發生，但癥狀隱匿孕婦難以及時發現，臨床尚缺乏高效的指標輔助早期預測PE 孕婦胎盤早剝發生風險，早期準確預測胎盤早剝高危孕婦對制訂適當的醫療干預、防止潛在的不良結果至關重要。

國內外研究[5-6]指出，胎盤灌注不足可導致胎兒缺血、缺氧，血流灌注減少是妊娠異常的重要原因。三維能量多普勒超聲檢查無角度依賴性，對低速血流敏感，可定量評估胎盤內的血流灌注情況，是目前評估胎盤血流灌注的重要手段[7]。近期已有關于超聲測定PE 孕婦子宮動脈血流阻力指標與胎盤早剝的關系報道[8]，但目前尚缺乏PE 孕婦胎盤血流灌注指標與胎盤早剝發生的關系驗證及對其預警效能的報道，胎盤血流灌注情況與PE 孕婦胎盤病理變化的關系也鮮有報道。本研究應用三維能量多普勒超聲觀察PE 孕婦胎盤血流灌注情況，探討PE 孕婦胎盤血流灌注指標預測胎盤早剝的價值及血流灌注指標與胎盤病理評分的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年8月南通市婦幼保健院收治的121 例PE 孕婦，其中輕度PE 84 例，重度PE 37 例。納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[9]的PE 診斷標準；②前壁或前側壁胎盤孕婦；③既往身體健康且單胎頭位妊娠者；④自然受孕者。排除標準：①合并甲亢、惡性腫瘤者；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統疾??；③伴有外周神經疾病、精神性疾病者；④重要臟器功能障礙、醫患溝通障礙者；⑤生殖器官畸形；⑥胎兒發育異常、胎盤臍帶插入口位置異?；蚯爸锰ケP者；⑦伴有超聲檢查禁忌證者；⑧伴有高滲性昏迷、酮癥酸中毒者；⑨自然失訪者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集所有孕婦基本資料及治療前生化指標，包括年齡、孕周、產次、自然流產史、剖宮產史、陰道出血史、羊水異常情況，治療前收縮壓、舒張壓、血糖、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血肌酐、尿素氮、纖維蛋白原（FIB）、丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、白細胞（WBC）計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT），胎盤血流灌注指標包括血管化指數（VI）、血流指數（FI）及血管化血流指數（VFI）。

1.2.2 PE分組參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[9]，將收縮壓≥ 140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg，且伴有尿蛋白≥ 0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白≥（+）的孕婦納入輕度PE 組；將PE 孕婦出現以下任一不良情況者納入重度PE 組：①血壓持續性升高；②尿蛋白≥ 2.0 g/24 h；③伴有腦神經損傷癥狀；④肝酶異常；⑤腎功能異常；⑥低蛋白血癥伴腹水或胸水；⑦血液系統異常；⑧心力衰竭；⑨胎兒生長受限。本研究輕度PE 組84 例，重度PE 組37 例。

1.2.3 胎盤血流灌注指標檢測使用彩色多普勒超聲儀（型號：Voluson E10，美國GE 公司），配備4～8 MHz 三維容積探頭。胎兒處于安靜狀態下，采用能量多普勒血管顯像模式、三維成像模式，儀器參數[脈沖重復頻率（PRF）0.9，掃描角度85°，輸出功率為92%，壁濾波low 1，平衡165 保持不變，啟用寬景成像模式以胎盤臍帶插入口為中心，獲得胎盤最大容積圖像，應用虛擬器官計算機輔助技術軟件球體模式，以胎盤臍帶插入口作為中心點，在胎盤中心及邊緣區4 個象限選取5 個感興趣區（取樣點位于胎盤絨毛膜板與基底膜之間），自動測量5 個感興趣區的VI、FI、VFI，取平均值，圖像采集及測量均由同一操作者完成。

1.2.4 胎盤早剝診斷所有孕婦自入院起隨訪至胎兒娩出。參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規范（第1 版）》[10]判斷胎盤早剝發生情況：將胎盤增厚，胎盤下部、胎盤與子宮之間等超聲影像圖片可見液性暗區，孕婦主訴特發性腹痛，伴有程度不一的陰道流血（出血特征為陳舊性不凝血）、子宮壓痛、子宮收縮、腰部酸痛感，胎心監護基線變異等記為胎盤早剝發生。

1.2.5 胎盤早剝病情判斷參照《胎盤早剝的臨床診斷與處理規范（第1 版）》[10]評估胎盤早剝病情嚴重程度：0 級，胎盤后有小凝塊，孕婦無明顯臨床癥狀；Ⅰ級，陰道出血，伴有子宮壓痛、子宮收縮，孕婦未發生休克、未發生胎兒窘迫；Ⅱ級，出現陰道出血，孕婦未發生休克，有胎兒窘迫發生；Ⅲ級，出現外出血，子宮有明顯收縮，觸診呈板狀，伴有持續性腹痛，孕婦出現失血性休克，胎兒死亡。本研究0級胎盤早剝4例，Ⅰ級胎盤早剝10例，Ⅱ級胎盤早剝6例。

1.2.6 胎盤病理評價所有孕婦分娩結束后，無菌條件下取分娩胎盤母體面中央胎盤，剪成約1 cm×1 cm×1 cm 的組織塊，無菌生理鹽水洗滌，于-80℃冰箱冷凍保存。常規蘇木精-伊紅染色后，使用掃描電鏡（型號：SU3800，日本日立科學儀器有限公司）觀察合體滋養細胞結節增多、絨毛血管數目改變、基底膜增厚、絨毛間隙水腫、基質纖維素樣壞死等項目，每個項目分為4個等級，分別對應記為0～3 分，胎盤病理情況為各項評分之和。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD- t法；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 逐步回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線；相關性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕度PE組與重度PE組胎盤VI、FI、VFI比較

輕度PE 組與重度PE 組VI、FI、VFI 的比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），重度PE 組VI、FI、VFI 低于輕度PE 組。見表1。

表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較（±s）

表1 輕度PE組與重度PE組VI、FI、VFI比較（±s）

組別輕度PE組重度PE組t 值P 值n 84 37 VI 15.36±2.14 9.87±1.42 14.266 0.000 FI 39.74±4.28 23.99±3.05 20.216 0.000 VFI 9.08±1.35 6.72±1.16 9.233 0.000

2.2 胎盤早剝發生情況

121 例PE 孕婦中，共有20 例（16.53%，20/121）發生胎盤早剝，納入胎盤早剝組；其余101 例（83.47%，101/121）未出現胎盤早剝，納入非胎盤早剝組。

2.3 胎盤早剝組與非胎盤早剝組基本資料比較

胎盤早剝組與非胎盤早剝組年齡、孕周、自然流產史、剖宮產史、陰道出血史、羊水異常、收縮壓、舒張壓、血糖、HDLC、LDLC、TG、TC、血肌酐、尿素氮、FIB、ALT、AST、WBC 計數、紅細胞壓積水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而產次≥3 次、血紅蛋白、VI、FI、VFI、、PT、TT 比較，差異有統計學意義（P<0.05）,胎盤早剝組血紅蛋白、VI、FI、VFI 低于非胎盤早剝組（P<0.05），胎盤早剝組產次≥ 3 次占比高于非胎盤早剝組，PT、TT 長于非胎盤早剝組（P<0.05）。見表2。

表2 胎盤早剝組及非胎盤早剝組孕婦基本資料比較

2.4 影響PE 孕婦發生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析

以PE 孕婦是否發生胎盤早剝為因變量（是 = 1，否 = 0），以血紅蛋白、產次≥ 3 次、VI、FI、VFI、PT、TT 為自變量（賦值為原始數值）進行多因素Logistic 逐步回歸分析（α入= 0.05，α出= 0.10），結果顯示，血紅蛋白9.516）]、產次 ≥ 3 次4.276（95% CI：1.759，10.392）]是影響PE 孕婦發生胎盤早剝的危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響PE孕婦發生胎盤早剝的多因素Logistic逐步回歸分析參數

2.5 胎盤VI、FI、VFI早期預測PE孕婦發生胎盤早剝的價值

ROC 曲線分析結果顯示，VI、FI、VFI 及三者聯合預測PE 孕婦發生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%（95% CI：0.457，0.872）、75.00%（95% CI：0.506，0.904）、80.00%（95% CI：0.557，0.934）、70.00%（95% CI：0.457，0.872），特異性分別為75.25%（95% CI：0.655，0.831）、76.24%（95% CI：0.665，0.839）、79.21%（95% CI：0.698，0.864）、90.01%（95% CI：0.821，0.949），AUC 分別為0.734（95% CI：0.639，0.828）、0.711（95% CI：0.599，0.822）、0.756（95% CI：0.651，0.860）、0.886（95% CI：0.817，0.956）。見表4 和圖1。

表4 胎盤Ⅵ、FI、VFI早期預測PE孕婦發生胎盤早剝的效能分析

圖1 VI、FI、VFI早期預測PE孕婦發生胎盤早剝的ROC曲線

2.6 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較

0 級胎盤早剝組、Ⅰ級胎盤早剝組、Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 比較，經方差分析，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組和Ⅰ級胎盤早剝組（P<0.05），Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組（P<0.05）。見表5。

表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況（±s）

表5 不同病情胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI比較情況（±s）

注：①與0級胎盤早剝組比較，P <0.05；②與I級胎盤早剝組比較，P <0.05。

組別0級胎盤早剝組Ⅰ級胎盤早剝組Ⅱ級胎盤早剝組F 值P 值n4 1 0 6 VI 12.87±2.05 9.49±1.34①7.50±1.12①②16.819 0.000 FI 32.02±5.24 25.24±4.85①19.18±3.06①②9.972 0.001 VFI 9.04±1.13 7.58±1.08①4.73±0.81①②24.581 0.000

2.7 PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 的相關性分析

101 例PE 孕婦胎盤病理評分為（9.23±1.47）分。Pearson 相關性分析顯示，PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI 及VFI 呈負相關（r=-0.612、-0.609 和-0.638，均P<0.05）。

3 討論

母體子宮底蛻膜出血形成血腫，導致胎盤與母體血管網絡分離，發生胎盤早剝[11]。胎盤是胎兒氧氣及營養物質交換的主要來源，胎盤早剝可中斷胎盤基本生理功能，造成胎兒缺氧、營養不良等，孕產婦出血，嚴重者可導致死亡[12]。相關研究指出[13]，胎盤灌注不足可造成氧化應激、內質網應激反應，誘導多種毒性因子分泌，損傷母體系統血管內皮功能，增加不良妊娠結局發生風險。三維能量多普勒超聲可敏感反映組織器官內血流灌注情況，定量評估胎盤血管床血流灌注狀況，了解PE 孕婦胎盤血流灌注與胎盤早剝及胎盤病理改變的關系，可為臨床早期預測胎盤早剝的發生提供特異性指標。

本研究顯示，重度PE 孕婦VI、FI、VFI 水平均低于輕度PE 組，說明PE 孕婦胎盤血流灌注情況可能與其病情有關。121 例PE 孕婦中，共有20 例（16.53%，20/121）發生胎盤早剝，提示PE 孕婦發生胎盤早剝風險較高。既往王姊文等[8]將136 例PE 孕婦作為研究對象，顯示有21 例發生胎盤早剝（15.44%，21/136），與本研究中PE 孕婦胎盤早剝發生率接近。多因素Logistic 逐步回歸分析顯示，血紅蛋白、產次≥3 次、VI、FI、VFI 是影響PE 孕婦發生胎盤早剝的危險因素，提示并印證PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 情況與胎盤早剝發生有關。三維能量多普勒超聲可顯示微小血管，立體反映實質器官血管分布、密度等血流灌注信息，可直觀了解單位體積內胎盤VI、FI、VFI，定量描述PE 孕婦胎盤血流灌注狀況。VI 反映了胎盤測量區域內單位容積內的血管數量，FI 表示胎盤測量區域內血流信號的平均強度值，VFI 是將胎盤測量區域內血管數目及血流信號強度相互結合的加權彩色值，VI、FI、VFI 過低表示PE 孕婦胎盤血流灌注降低，胎兒血液供給量減少，可導致胎兒缺血缺氧，胎盤生理功能受損，嚴重影響胎盤的物質交換，胎盤內血管腔隙狹窄，血管變性，最終導致血管壞死；此外PE 孕婦胎盤血流灌注降低，胎盤絨毛血管發育欠佳，絨毛血管分支減少，胎盤床滋養細胞擴張障礙，抑制胎盤血管網絡形成，導致底蛻膜螺旋小動脈痙攣，可誘導遠處毛細血管變性、壞死，導致血管破裂出血，血液進入底蛻膜、胎盤間出現胎盤后血腫，增大母體血管與胎盤撕裂風險。TANNER 等[14]研究顯示，胎盤缺血缺氧可導致相應區域絨毛梗死、胎盤缺氧相關損傷，致使胎盤絨毛間隙血流異常，胎盤發育不良。

本研究ROC 曲線分析結果顯示，VI、FI、VFI 及三者聯合預測PE 孕婦發生胎盤早剝的敏感性分別為70.00%、75.00%、80.00%和70.00%，特異性分別為75.25%、76.24%、79.21% 和90.01%，AUC 分別為0.734、0.711、0.756 和0.886，提示VI、FI、VFI 及三者聯合預測PE 孕婦發生胎盤早剝的效能良好。Ⅱ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級、I 級胎盤早剝組，Ⅰ級胎盤早剝組VI、FI、VFI 低于0 級胎盤早剝組，提示胎盤早剝孕婦胎盤VI、FI、VFI 可能與其病情有關，筆者認為胎盤VI、FI、VFI 越低者，血流灌注障礙越明顯，胎盤生理功能受損越嚴重，缺氧、氧化應激損傷可導致胎盤內血管壞死、胎盤后血腫，隨著出血量及血腫持續時間延長，可壓迫母面鄰近組織，導致鄰近絨毛梗死，促進胎盤早剝病情進展。Pearson 相關性分析顯示PE 孕婦胎盤病理評分與胎盤VI、FI、VFI 呈負相關。PIETRO 等[15]研究指出，PE孕婦胎盤血流灌注越少，胎盤病理變化越大，絨毛發育不全，滋養細胞碎片較多。正常胎盤合體滋養細胞表面含有大量微絨毛，絨毛整齊排列，絨毛直徑小[16-17]。本研究PE 孕婦胎盤合體滋養細胞結節增多，胎盤絨毛發育不良，絨毛血管擴張不良，間質細胞增生，蛻膜小動脈病變、滋養細胞侵入能力減小，出現纖維素樣壞死，胎盤血管網形成不良，血流灌注不良。

綜上所述，PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI 與胎盤早剝及其病情有關，VI、FI、VFI 及三者聯合預測PE 孕婦發生胎盤早剝的效能良好，PE 孕婦胎盤VI、FI、VFI變化與胎盤病理改變有關。目前PE 孕婦胎盤病理學研究仍較少，后期仍需更多研究進一步探討PE 孕婦胎盤病理學改變狀況，才能起到對產科疾病診療的指導作用。