婦科微創手術理念及經陰道手術未來

李衛平

（解放軍總醫院第三醫學中心 婦產科，北京 100039）

微創外科是通過微小創傷或微小入路，將特殊器械、物理能量或化學藥劑送入人體內部，完成對人體內病變、畸形、創傷的滅活、切除、修復或重建等外科手術操作，以達到治療的目的。其特點是患者的創傷明顯小于相應的傳統外科手術，旨在以最小的創傷達到最佳的治療效果。婦科微創技術主要通過經陰道手術、內鏡技術及介入治療實現，以其創傷小、手術瘢痕小、術后恢復快、易被患者接受等特點，在婦科疾病的診治中發揮越來越重要的作用。婦科微創手術包括腹腔鏡手術、機器人腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、經陰道手術，以及高能聚焦超聲、超聲引導介入技術、放射介入技術、視頻消融技術等。選擇何種手術途徑或技術，醫生應根據患者的病情和自己的手術技能決定。手術操作中應始終貫穿微創手術理念：①切開到縫合、剪線結扎、一招一式；②手術入路的選擇、器械的選擇及改良、能量的使用、血管閉合、材料改善都要符合微創原則；③保持無菌、無血、清晰的手術視野，輕柔操作，有序推進手術速度等。

1 婦科微創技術理念的發展及應用

1.1 經陰道手術

經陰道手術是微創手術在婦科領域的代表術式，最早出現在公元前2世紀，術者切除一個脫垂壞疽的子宮[1]。1813年德國的LANGENBECK 給1 例宮頸癌合并子宮脫垂患者進行了陰式子宮切除術[2]。但由于當時沒有抗生素、麻醉藥物及止血技術的局限，術中及術后并發癥導致該術式的死亡率極高。進入20世紀后，隨著麻醉、滅菌、抗生素、止血技術的發展，外科手術的并發癥及死亡率顯著下降。1929年RICHARDSON 報道了經腹子宮切除的方法[3]，因此經腹手術逐漸流行，一度取代了傳統的經陰道手術。隨著微創理念的深入普及，利用自然腔道——陰道的經陰道手術的微創價值再次得到了醫生及患者的肯定，經陰道手術的適應證也隨著手術技能的提高及手術器械的改進明顯拓寬，已經不局限于子宮脫垂，基本涵蓋了女性生殖系統所有的良性疾病（子宮肌瘤、卵巢囊腫、畸胎瘤等）及部分惡性腫瘤（子宮頸癌、子宮內膜癌等）[4]。相對于經腹手術時間長、創傷大、出血多、術后疼痛感強、發熱、切口愈合慢、住院時間長等缺點，經陰道手術以其對腹腔臟器的干擾小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短及腹部不留疤等優點逐漸成為婦科微創手術中重要組成部分，日益受到婦產科學界的重視。

1.2 內鏡技術

內鏡技術在婦科疾病診療中的廣泛應用是微創理念在婦科中的創新和完善。1947年PALMER 首次將腹腔鏡應用于婦科臨床，主要用于檢查和簡單的手術操作，如取卵術和輸卵管絕育術。到了20世紀70年代，腹腔鏡手術的適應證擴大到異位妊娠、卵巢囊腫、盆腔炎癥、子宮內膜異位癥的手術治療。1989年REICH 等[5]完成了第一例腹腔鏡子宮切除術。有學者認為腹腔鏡下解剖結構清晰，腹腔鏡手術對淋巴轉移的判斷敏感性高，手術效果好[6]。從此，腹腔鏡手術的適應證進一步擴大，在婦科惡性腫瘤中的應用得到越來越多的關注。如今腹腔鏡已廣泛用于婦科各種疾病中，包括：①婦科急診。如異位妊娠、急性盆腔炎及盆腔膿腫、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉等，通過與急診開腹手術相比較，腹腔鏡手術不僅能正確診斷疾病，且術后恢復快、疼痛輕、住院天數少，達到微創手術治療的效果。②婦科良性腫瘤。腹腔鏡已經成為治療卵巢良性腫瘤首選的手術方式，按照患者的年齡、生育要求選擇囊腫剝除或附件切除，術中應酌情送病理檢測，并盡量保證囊腫不破裂，避免化學性腹膜炎及腫瘤腹膜種植的發生。③子宮肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤切除術以其傷口較小、術后恢復快等優點在臨床上被廣泛應用，但一般認為對單發的肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤治療效果好，對于有生育要求的超過3 個5 cm 的多發肌瘤、大于15 cm 的肌壁間肌瘤及子宮體積超過16 周者則以開腹手術為宜，避免因手術時間長、術中出血多、縫合不夠嚴密等造成各種并發癥，違背微創手術的初衷。④子宮內膜異位癥。腹腔鏡是子宮內膜異位癥診斷的金標準。腹腔鏡檢查的同時，通過電灼、切除、分離黏連、清洗腹腔和盆腔等操作，對該病引起的疼痛、不育等治療效果好于開腹手術，且創傷小，恢復快。⑤子宮切除術。腹腔鏡子宮切除術，相對于開腹手術切口大、患者術后疼痛明顯的缺點，具有明顯的優勢，但是腹腔鏡不能代替開腹或經陰道手術，特別是在盆腔粘連嚴重、大子宮的情況下，腹腔鏡下視野有限，操作受限的弊端會使手術時間延長，副損傷增加，使微創變成巨創。⑥惡性腫瘤。腹腔鏡檢查及術中活檢已廣泛用于卵巢癌的診斷及臨床分期中；早期子宮內膜癌，腹腔鏡手術效果與經腹手術效果相當，且創傷小、出血少、術后恢復快，術后并發癥少。⑦盆底功能障礙性疾病。隨著腹腔鏡下縫合技術的提高，盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等盆底重建手術也在腹腔鏡下進行，且效果與開腹相當，其缺點是手術時間長，需要術者有較長的時間訓練[7]。

機器人腹腔鏡技術于20世紀80年代開始用于外科領域。目前臨床運用最廣的是達芬奇機器人手術系統，其術野圖像清晰、機械手小而靈活，可使手術更加精細，且減輕了術者的手術疲勞，在發達國家已用于各類婦科惡性腫瘤手術，但目前機器人腹腔鏡手術費用及器械維護費用高，不適宜大范圍推廣。

宮腔鏡手術包括子宮內膜切除術、子宮內膜息肉切除術、黏膜下肌瘤切除術、殘留妊娠物切除術、宮內節育器嵌頓，宮腔鏡下子宮縱隔切除術及宮腔粘連松解術等。宮腔鏡手術直接可視、定位準確、創傷小、術后恢復快，保留了子宮，是宮腔內良性病變可靠的微創治療方案。對于難度較大的宮腔內手術，如宮腔鏡下子宮縱隔切除術、突向肌壁間的肌瘤剔除及嵌入肌壁間的宮腔異物取出術，可以聯合腹腔鏡監視下進行手術操作，提高了手術的安全性，實現了兩種微創手術的協同互補。

1.3 介入治療

放射介入治療是在影像設備的引導下，對疾病進行診斷和治療的一門技術。其中，子宮動脈栓塞術是一種血管介入手術，具有創傷小、患者可耐受、可以保留子宮、住院天數少等優點，在子宮肌瘤的治療中被作為子宮切除術及子宮肌瘤切除術的替代治療方法，但該方法術后存在感染、腹痛、惡心、低熱，甚至子宮內膜萎縮、宮腔粘連等不同程度的并發癥，對于有生育要求的女性應慎用。子宮動脈栓塞術還可治療子宮惡性腫瘤，如宮頸癌和子宮內膜癌，通過子宮動脈栓塞，有效阻斷腫瘤的供血，從而使腫瘤組織缺血、壞死，但由于晚期腫瘤血運豐富，其療效欠佳。超聲聚焦療法是利用超聲波穿透深度大、指向性強、聚焦性能好等特點，將聲能量聚焦于人體組織的某一點（如子宮肌瘤）上，在組織內瞬間產生高溫和固化效應，從而破壞聚焦內的組織細胞，而聚焦外的組織細胞基本不受損傷，是近年來針對絕經前女性子宮肌瘤新的微創治療方法，副反應有發熱、胃腸道反應、陰道流血及排液等。

2 經陰道手術的未來

進入21世紀后，隨著微創理念的普及和深入，經陰道手術、內鏡手術、介入治療等微創手術方法廣泛應用于臨床。婦科手術越來越傾向于微創治療，而醫師的決策又是手術成功的關鍵因素。與腹腔鏡手術器材花費昂貴和經腹手術創傷大等弊端相比，在手術適應證的范圍內，經陰道手術是一種理想的微創術式：①與開腹手術比較，經陰道手術利用自然腔道，不用開腹，手術對腹腔干擾少、創傷小，術后疼痛感輕，腸梗阻等并發癥少，恢復快，住院天數短，且腹部無疤痕，符合患者對“微創”的心理需求[8]。②與腹腔鏡手術相比，不需要昂貴的醫療設備，患者花費少，術中通過觸摸檢查，使縫合更細致嚴密，止血更徹底，減少了術后并發癥。③經陰道手術時間短，創傷小，麻醉時間和深度相應減少，在老年女性及內科合并癥患者中應用更具優勢。隨著手術器械的不斷更新及醫生手術技能的提高，經陰道手術的適應證較傳統經陰道手術又明顯拓展，在全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、盆底重建及附件良性腫瘤中的應用更加廣泛。

2.1 子宮切除術

子宮切除術是婦科常見的手術之一，術式選擇上經陰道手術明顯優于腹腔鏡手術及開腹手術，但全世界范圍內經陰道全子宮切除術仍少于經腹手術，究其原因是多數醫院未開展經陰道手術項目，年輕醫生缺乏陰道手術的基本培訓，缺乏手把手教學的過程，且陰道手術本身視野小，遇到大子宮、盆腔粘連、陰道不松弛時，手術難度大，在沒有經驗嫻熟的醫生在場的前提下，術者往往會選擇熟悉的經腹手術。當然，也有一些地區經陰道手術比例高，如COSSON 等[9]報道法國的經陰道手術占全子宮切除術的77.9%，謝慶煌等[10]報道經陰道子宮切除術占同時期所有子宮切除術的96.17%。近年來，國內很多醫院陸續開展經陰道子宮切除術。初學者應嚴格掌握經陰道全子宮切除術的適應證：子宮活動好、體積小于孕12 周，無盆腔手術史，不需要處理附件，經產婦，無其他麻醉及手術禁忌證。對于有嫻熟的陰道手術經驗的醫生，手術的適應證可逐漸拓展。如若有盆腔手術史者，術前仔細評估子宮活動度及盆腔粘連情況，可慎重選擇該術式，達到微創手術的目的；若孕12～16 周的大子宮，患者恥骨弓角度正常，陰道寬松，也可選擇經陰道手術，術中鈍、銳性打開膀胱子宮處筋膜及前腹膜、子宮直腸筋膜及后腹膜后，切斷、縫扎好雙側骶主韌帶及子宮動靜脈，依次向上分離，手術切除困難時，可采用縮小子宮體積的方法，騰出空間暴露宮旁組織，完全游離子宮后再采用旋切、劈開的方法將子宮完全取出。

2.2 子宮肌瘤剔除術

自1994年MAGOS 等[11]首次報道了3 例經陰道子宮肌瘤剔除術后，隨著微創手術理念的深入及手術技能的提高，對有生育要求的女性，相較于傳統的經腹子宮肌瘤和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，越來越多的醫師選擇經陰道子宮肌瘤剔除術。與經腹腔鏡相比，該術式可通過觸摸發現術前未發現的深部位小肌瘤，且在直視下縫合關閉瘤腔更徹底，減少了妊娠后期子宮破裂的風險，又避免開腹手術創傷大、術后恢復慢等缺點。手術的關鍵在于術前通過超聲檢查確定肌瘤的部位、大小、個數，以決定經陰道手術是不是最佳術式，是從陰道前穹隆還是后穹隆切開，術中需把子宮肌瘤暴露于切口處，剝除瘤體，若瘤體體積大，可分次切開，縮小肌瘤體積，直至完全挖出，直視下徹底縫合剔除肌瘤后的瘤腔，不留死腔，減少再孕的女性妊娠晚期子宮破裂的風險。

2.3 其他經陰道手術

盆腔臟器脫垂是影響中老年女性生活質量的一種常見疾病，有研究表明有癥狀的患者需要手術治療的占2.7%[12]。盆底重建手術子宮可以切除或保留，手術可經陰道、經腹腔鏡或開腹完成。經陰道手術操作方便、創傷小、術后恢復快，相比經腹手術，優勢明顯，秉承了經陰道手術微創性的優點。其他疾病的經陰道手術率較低，以附件良性腫瘤為主，因卵巢病變性質多樣，對懷疑有惡性病變或高危因素的卵巢病變還是建議開腹手術為主，術中送病理檢測。經陰道行輸卵管切除的手術較少，多見于經陰道子宮切除術或子宮肌瘤剔除術中發現輸卵管病變而同時進行手術治療。青年醫師有3～5年的手術經驗、熟練掌握開腹手術后，應進行經陰道手術的學習和訓練，學習初期嚴格把握經陰道手術適應證，謹慎選擇手術病例，在高年資醫師的幫助下進行，一旦出現意外情況應做好中轉開腹的準備，也可在腹腔鏡輔助下進行，提高手術的安全性。經陰道手術適應證的拓展與醫生的手術技能密切相關，而手術技能是一個由低向高的過程，醫師應秉承科學的態度，在充分考慮疾病本身特點、自身手術技能、手術器械的特點甚至患者的經濟情況下，選擇最適合的手術方式，盡可能以微創的操作達到治療的目的。

醫學發展的最終目標是以無創傷方法代替有創傷方法，小創傷方法代替大創傷方法，在疾病的診治過程中充分考慮其對患者生活質量的影響，達到醫學治療與人文關懷的雙重目的。