失眠障礙非藥物治療研究進展

裴栩瑤，孫 燕

山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院，山西 030032

失眠是指盡管有適當?shù)乃邫C會和環(huán)境，但仍對主觀睡眠質量及（或）時間感到不滿，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒，并對工作、生活、人際關系等社會功能產生影響[1]。人們通常使用處方和非處方藥物改善睡眠，但藥物治療存在潛在的耐受性和依賴性風險，因此對催眠藥物的長期使用仍存在爭議。人們逐漸認識到心理和行為因素在失眠中的作用，致力于失眠的非藥物干預措施的研究和發(fā)展。本研究通過國內外針對失眠障礙非藥物治療研究的梳理，探討行之有效的干預措施。

1 流行病學

睡眠障礙具有發(fā)病人群廣、并發(fā)疾病多、高危疾病發(fā)病率高等特點。在成年人群中，30%～48%的人至少報告過1 次失眠相關癥狀，失眠障礙的患病率估計為5%～15%[2-4]。長期慢性失眠也會導致一系列的軀體及精神疾病，增加糖尿病[5]、心腦血管疾病[6]、肥胖[7]、焦慮[8]、抑郁[9]等疾病的發(fā)生風險及全因死亡風險[10]。同時，與失眠相關的經濟及非經濟成本巨大，澳大利亞2016—2017 年睡眠不足的總成本估計為452.1 億美元，其中估計的經濟總成本為178.8 億美元，占澳大利亞國內生產總值的1.55%，非經濟成本273.3 億美元，占全年疾病總負擔的4.60%[11]。因此，如何緩解睡眠障礙、提高睡眠質量是保障居民健康水平和生活質量過程中亟待解決的關鍵問題。我國衛(wèi)生健康委員會2019 年頒布的《健康中國行動（2019—2030）年》中將降低失眠發(fā)病率及改善睡眠健康納入行動指標[12]。

2 發(fā)病機制

失眠的神經生物學機制尚不完全清楚。研究證實，失眠障礙與高水平的生理喚醒有關，自主神經、皮質、認知和情緒喚醒水平的提高是失眠病人的穩(wěn)定特征，表現(xiàn)為雙向調節(jié)失調機制[13-14]，一方面，覺醒調節(jié)神經回路與誘發(fā)性壓力源結合可能導致睡眠中斷及認知和情緒障礙；另一方面，皮層過度覺醒導致失眠病人自主覺醒增強，主觀體驗認知過度覺醒（如睡眠啟動前的侵入性思維等）。應激反應系統(tǒng)，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPV 軸）的過度激活也與失眠有關。有證據(jù)表明，失眠病人表現(xiàn)出交感神經過度興奮和整體代謝率升高，包括心率、體溫、皮質醇節(jié)律[15]和促腎上腺皮質激素水平的升高[16]。失眠障礙的非藥物治療即從上述機制改善失眠癥狀。

3 失眠的非藥物治療方法

3.1 心理治療

目前，針對失眠的非藥物治療多樣，包括心理治療、物理治療、針灸治療等。心理治療包括睡眠認知行為療法(CBT-I）、行為治療、刺激控制療法、睡眠限制、睡眠放松訓練、正念等。CBT-I 結合了行為治療、刺激控制、睡眠限制等多種心理治療，是失眠的一線治療方案，基于網絡的CBT-I 治療也在逐步推廣[17-18]。但在臨床實踐中，臨床醫(yī)生對于這些方法的掌握、應用及病人的依從性是限制心理治療起效的關鍵因素。

3.2 重復經顱磁刺激

重復經顱磁刺激是一種非侵入式性腦刺激技術，通過反復向大腦傳遞磁刺激脈沖序列，調節(jié)皮層興奮性和連通性[19]。低頻重復經顱磁刺激使神經超極化，逆轉大腦皮層的過度興奮狀態(tài)，并增加抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的濃度，從而改善慢性失眠障礙病人的睡眠質量[20]。但該技術仍有限制，目前針對慢性失眠病人的重復經顱磁刺激效果的最佳參數(shù)仍然未知，如刺激強度、頻率和治療時間。

3.3 經顱直流電刺激

經顱直流電刺激通過顱骨上的弱電流刺激，對皮質進行局部刺激或抑制，改變神經細胞膜的極化并調節(jié)皮層的興奮性，增加慢波睡眠，改善睡眠質量[21]，但參數(shù)設置、操作流程、成本等均限制了該技術的發(fā)展。

3.4 針灸

針灸作為我國傳統(tǒng)治療方法，對失眠具有獨特療效。研究表明，針灸治療可上調5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸等神經遞質的表達，延長快速眼動期（REM）、慢波睡眠1 期（SWS1）的時間[22]，改善睡眠質量和日間功能[23-24]。但穴位選擇、針刺操作及醫(yī)生資質能力等限制了該方法的進一步推廣[25]。

3.5 生物反饋治療

生物反饋治療基于操作條件反射學說和內臟的工具型學習理論，采用機器輔助進行深度放松的行為治療。生物反饋技術通過傳感器對人體不能察覺的生理活動進行獲取，并轉換成個體能察覺的視覺、聽覺或觸覺信號對人體進行反饋，幫助病人學習如何控制和調節(jié)對應的生理反應和身體內在的行為。生物反饋治療常用于慢性病的癥狀管理[26-27]，研究證實了生物反饋對于糖尿病[28]、焦慮[29-30]、抑郁[31-32]、失眠[32-36]的療效。生物反饋技術通過病人的主動訓練，降低機體高覺醒，改善失眠病人的主觀及客觀覺醒次數(shù)，縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時間[36-37]。

3.5.1 腦電生物反饋

腦電生物反饋，即θ-腦電圖和/或感覺運動節(jié)律（SMR）腦電圖的神經反饋。θ-腦電通過增加θ-波改善非快速眼動睡眠1 期（N1）睡眠，加強深度放松階段，縮短睡眠潛伏期[34]。SMR 通過增強腦電波（EEG）振幅，抑制更高的β 波，增加非快速眼動期（NREM）睡眠時間。

3.5.2 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過自下而上的調節(jié)，通過減少肌肉緊張從而降低過高的軀體覺醒，縮短睡眠開始潛伏期[38]，協(xié)助病人快速啟動睡眠[39]。

3.5.3 生命潮生物反饋

生命潮指的是身體內環(huán)境中的一個潮汐現(xiàn)象，是生命體天然的生理反饋設計，是一個以潮汐方式反映身體內環(huán)境基本節(jié)律的綜合活動，與身體的疲勞、緊張和穩(wěn)定狀態(tài)密切相關。生命潮生物反饋技術基于聲學生物反饋式的深度放松導航原理，集生命信息采集、同頻音頻調節(jié)系統(tǒng)、云計算/大數(shù)據(jù)和生理信息算法于一體，形成生物反饋閉環(huán)。它以機體自身的生命潮作為引導，利用智能算法匹配與自身生命潮相匹配的潮聲音頻文件，制定個性化的反饋方案，與使用者呼吸節(jié)律實現(xiàn)同頻共振，讓使用者實現(xiàn)良好的深度放松，進入覺醒與睡眠之間的臨界態(tài)，實施入眠導航程序和深度放松。與藥物相比，生物反饋治療無明顯藥物副作用，無成癮風險；與睡眠認知治療相比，生物反饋治療對醫(yī)師要求不高，所需人工成本低，所耗時間短；與重復經顱磁刺激及經顱直流電刺激等方法相比，生物反饋治療無參數(shù)設置、刺激強度等要求，更為便捷且易于操作執(zhí)行；與針灸相比，生物反饋治療為非侵入性治療，無較高的技術要求。總體而言，同其他非藥物治療相比，生物反饋治療具有高效、不易成癮、易于操作、非侵入、長效的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的放松方法及肌電、腦電生物反饋相比，生命潮生物反饋技術具有以下優(yōu)勢：1)采用低負荷數(shù)據(jù)獲取方式，使生物反饋過程更有效；2)應用生命潮技術，形成個性化的全自動引導放松訓練，實現(xiàn)了個性化且實時動態(tài)地跟蹤個人狀態(tài)，最好地適應于病人自身的張弛節(jié)律，從而能夠輕松、高效地進入深度放松狀態(tài)；3)不設定具體的生物反饋指標，從而使受試者更自然地進入深度放松狀態(tài)，進入超低覺醒狀態(tài)，實現(xiàn)深度放松。

既往研究證實，生命潮生物反饋可使機體內環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)，從而對外周血管疾病如雷諾氏病、脈管炎及糖尿病合并外周循環(huán)障礙有改善作用[40]。生命潮生物反饋技術已開始逐步應用于失眠的干預，并發(fā)現(xiàn)其對緊張壓力綜合征、睡眠障礙等的改善作用，可有效降低使用者的覺醒程度，在1 個或2 個療程內，均可有效改善受試者的主觀睡眠質量，縮短睡眠潛伏期，并促進機體內環(huán)境的穩(wěn)定。

4 小結

失眠障礙與機體高水平的生理喚醒有關，影響日間功能，增加多種慢性病及精神障礙的發(fā)病風險。目前已有多種非藥物干預措施對失眠障礙進行治療，近期發(fā)現(xiàn)新型生命潮生物反饋治療方法可用于失眠障礙的治療，有效改善受試者的主觀睡眠質量，縮短睡眠潛伏期，并促進機體內環(huán)境的穩(wěn)定。