營養風險篩查工具識別胃癌患者肌減少癥的臨床價值

孫 慧, 徐 慧, 陸瀅瀅, 王陳晨

(1. 南通大學附屬海安醫院 腫瘤科, 江蘇 海安, 226600; 2. 南通大學附屬醫院 腫瘤科, 江蘇 南通, 226000)

胃癌具有高發病率和高病死率等特點，多數患者確診時已處于晚期，極大影響了胃癌的治療效果[1-3]。因食欲減退、腫瘤進展、抗癌治療以及宿主對腫瘤的反應等多因素的綜合影響，營養不良在胃癌患者中尤為常見[4-5]。肌減少癥是一種以骨骼肌肉成分改變、肌肉質量與肌肉功能逐漸喪失為特征的綜合征，研究[6-8]發現肌減少癥與胃癌患者術后并發癥、低生活質量、不良預后等多種不良結局相關。此外，肌減少癥還增加了輔助化療的毒性，降低了患者對藥物的敏感性[9-10]。近年來，營養風險篩查和評估工具在癌癥患者中得到了更加廣泛的應用。歐洲臨床營養與代謝學會[11]建議對所有手術治療的胃癌患者進行營養篩查。患者主觀整體營養狀況評價量表(PG-SGA)和營養風險篩查2002(NRS 2002)量表是目前最常用的營養狀況評價工具，且已被研究[12-15]證實在腫瘤患者營養評估與預后預測中具有有效性。本研究應用PG-SGA和 NRS 2002量表調查接受手術治療的胃癌群體中術前營養不良發生率，并分析量表與肌減少癥的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月入住腫瘤科并接受手術治療的胃癌患者的臨床資料。納入標準: ① 所有患者計劃接受胃癌根治性手術; ② 術前腹腔、盆腔CT影像學資料及實驗室檢查資料完整; ③ 術前、術中證實無遠處臟器轉移或腹膜播散; ④ 術前1周內完成營養風險篩查與評估。排除標準: ① 殘胃癌或胃癌復發者; ② 術前接受新輔助化療、放療者; ③ 有其他系統惡性腫瘤史或慢性腎功能不全等消耗性疾病者。本研究共納入136例胃癌患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有程序符合《赫爾辛基宣言》的相關要求。所有參與者均已簽署知情同意書，授權其臨床信息與影像學資料匿名用于醫學研究。

1.2 肌減少癥的定義與營養評估

回顧所有患者的術前CT掃描圖像，通過連續層面分析骨骼肌質量，以評估全身肌減少癥。使用MATLAB軟件，根據Hounsfield(HU)值范圍(-29～150 HU)確定第3腰椎(L3)水平周圍的肌肉輪廓，包括腰大肌、腰方肌、豎脊肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌等，并測量骨骼肌的橫截面積(cm2)。將這些肌肉的橫截面積值與每例患者身高的平方(m2)進行標準化，獲得L3水平的骨骼肌指數(L3-SMI)[16]。該方法是目前公認的診斷肌減少癥的標準方法，根據既往文獻對亞洲人群肌減少癥的量化標準, L3-SMI診斷肌減少癥的截止值為男性≤ 40.8 cm2/m2, 女性≤ 34.9 cm2/m2[17-18]。

所有患者的術前營養狀態評估由2名營養科專業醫生分別使用NRS 2002量表和PG-SGA獨立完成。NRS 2002量表的評估內容包括疾病的嚴重程度、食欲和食物攝入的變化、體質量指數(BMI)、近期體質量減輕和年齡，以患者的疾病評分(0～3分)、營養評分(0～3分)和年齡(≥70歲計1分)計算營養風險總分(0～7分)[19-20]。本研究根據NRS 2002量表評分，將所有患者分為營養風險人群(≥ 3分)與非營養風險人群(<3分)。

PG-SGA主要評估內容包括: ① 體質量丟失評分; ② 疾病與年齡評分; ③ 代謝應激評分; ④ 體格檢查評分。總分為上述每項獲得的分數之和，可評估患者的營養狀況與營養需求。根據PG-SGA評分，可將患者的營養不良風險分為A、B、C共3個等級，其中A級為0～1分，表明患者營養狀況良好; B級為2～8分，表明患者存在疑似營養不良或中度營養不良; C級為≥9分，提示嚴重營養不良，需要及時進行營養干預[21-22]。

1.3 資料收集

收集所有患者的人口統計學資料(年齡、身高、體質量、BMI、吸煙史、基礎疾病等)與臨床病理資料(腫瘤位置、手術切除范圍、手術方式、組織學分化、TNM分期)，由經過統一培訓的研究人員通過檢索醫院電子病例數據庫系統完成。使用世界衛生組織/東部腫瘤合作組(ECOG)量表對患者的體力狀態進行分級，胃癌TNM分期參照美國癌癥聯合委員會(AJCC)發布的第8版分類標準[23]。入院后48 h內，對每例患者的空腹血樣進行實驗室檢測，主要實驗室參數包括血紅蛋白(g/dL)、外周血白細胞計數(×109/L)、淋巴細胞計數 (×109/L)、血小板計數(×109/L)、血清白蛋白(g/L)、C反應蛋白(mg/L)、血清總膽固醇(mmol/L)、甘油三酯(mmol/L)等。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0軟件進行數據處理與統計分析，對服從正態分布的連續變量采用均值±標準差進行描述，兩獨立樣本t檢驗用于有和無肌減少癥患者組間差異的比較; 對分類變量采用χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗，比較組間基線特征的分布差異。通過受試者工作特征(ROC)曲線確定NRS 2002量表和PG-SGA識別肌減少癥的臨界值，最佳分割點根據約登指數(敏感性+特異性-1)獲得，并計算曲線下面積(AUC)、敏感度及特異度。以存在肌減少癥作為研究的主要自變量，采用多因素Logistic回歸分析評估與之獨立相關的協變量，結果以比值比(OR)及其95%置信區間(95%CI)展示。所有分析均為雙側檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料分析

136例胃癌患者的平均發病年齡為(61.0±12.0)歲，男85例(62.5%)，女51例(37.5%)，平均BMI為(22.8±3.4) kg/m2; 根據AJCC第8版胃癌TNM分期，分別有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者39例(28.7%)、52例(38.2%)、45例(33.1%)。使用NRS 2002量表進行評估，共有84例(61.8%)胃癌患者被認定為術前營養風險人群(NRS 2002評分≥3分); 根據PG-SGA評估標準, 33例(24.3%)患者營養狀況良好, 90例(66.2%)存在疑似或中度營養不良, 13例(9.6%)為嚴重營養不良。

研究隊列的平均L3-SMI為(45.0±7.4) cm2/m2, 其中男性L3-SMI為(47.3±7.2) cm2/m2, 女性為(39.7±4.5) cm2/m2。根據L3-SMI對肌減少癥的定義，共43例(31.6%)胃癌患者被診斷為肌減少癥，而其他93例(68.4%)患者被歸類為非肌減少癥。與非肌減少癥患者相比，肌減少癥患者的平均年齡更大[(64.1±12.2)歲與(59.5±11.7)歲,P=0.038], BMI[(21.1±3.1) kg/m2與(23.6±3.2) kg/m2,P<0.001]和L3-SMI[(39.7±5.6) cm2/m2與(47.5±6.7) cm2/m2,P<0.001]更低。肌減少癥患者的血紅蛋白值(P=0.013)、外周血淋巴細胞計數(P=0.031)、血清白蛋白(P=0.003)、總膽固醇(P=0.033)及甘油三酯水平(P=0.031)均顯著低于非肌減少癥患者。此外，肌減少癥還與NRS 2002評分≥3分(P=0.005)和PG-SGA定義的嚴重營養不良(P<0.001)顯著相關。見表1。

表1 肌減少癥與非肌減少癥患者的一般資料比較

2.2 NRS 2002量表、PG-SGA評分與肌減少癥的關系

ROC曲線顯示, PG-SGA識別胃癌患者肌減少癥的最佳臨界值為5分,AUC為0.714 (95%CI: 0.621～0.807), 敏感度和特異度分別為76.7%和59.5%; NRS 2002量表識別肌減少癥的AUC為0.658(95%CI: 0.560～0.757), 敏感度和特異度分別為68.8%和63.4%。見圖1。

圖1 NRS 2002量表及PG-SGA評分識別肌減少癥的ROC曲線

以存在肌減少癥作為研究的主要自變量，將表1中的顯著變量納入多因素Logistic回歸模型中，在調整混雜因素后，分析結果顯示年齡(OR=1.046, 95%CI: 1.007～1.087,P=0.019)、BMI(OR=0.734, 95%CI: 0.627～0.859,P<0.001)、血紅蛋白值(OR=0.805, 95%CI: 0.658～0.986,P=0.016)及PG-SGA評分(OR=4.484, 95%CI: 1.805～11.136,P=0.001)與胃癌患者肌減少癥獨立相關，其中年齡、PG-SGA評分與肌減少癥風險呈正相關, BMI、血紅蛋白值與肌減少癥風險呈負相關。當PG-SGA評分≥5分時，胃癌患者肌減少癥的發生風險增加了近4.484倍。見表2。

表2 胃癌患者肌減少癥的相關因素分析

3 討 論

肌減少癥是因機體蛋白質能量消耗引起的全身肌肉質量與功能喪失，越來越多的證據[24-26]表明，肌減少癥降低了患者對抗腫瘤治療的耐受性，且與高轉移率有關，是癌癥患者高病死率的獨立預測因素。計算CT掃描成像中腰椎L3水平的肌肉橫截面是目前評估肌減少癥的主要方法之一，此種方法能夠在一定程度上避免身體成分測量的偏差，實現對肌肉質量的客觀準確評估[27]。本研究通過回顧患者的術前CT掃描圖像并計算L3-SMI, 發現有近1/3的胃癌患者在術前被診斷為肌減少癥。研究[24, 28-29]稱肌減少癥在胃癌中的發生率為21.2%～54.4%, 這與本研究數據基本一致，提示肌減少癥在胃癌患者中并不少見。與非肌減少癥患者相比，肌減少癥患者年齡更大, BMI、血紅蛋白、外周血淋巴細胞計數、血清白蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平更低。此外，肌減少癥患者NRS 2002評分≥3分和PG-SGA定義的嚴重營養不良比率顯著高于非肌減少癥患者。研究[18, 30]表明肌減少癥患者的NRS 2002評分、PG-SGA評分明顯更高。這些發現進一步支持了肌減少癥與營養不良之間的顯著相關性。

通過CT掃描測量肌肉面積是目前評估肌減少癥的金標準之一，但該方法存在高輻射暴露與高費用成本等缺點，限制了其在臨床上的廣泛應用。作為營養風險篩查與營養評估的有效工具，NRS 2002評分和PG-SGA評分已在預測癌癥相關營養不良方面顯示出了較高的敏感性和特異性[13, 31]。本研究中，高NRS 2002評分和PG-SGA評分均與肌減少癥的發生具有顯著相關性。ROC曲線分析顯示, PG-SGA在識別胃癌患者肌減少癥方面較NRS 2002評分具有更高的臨床價值，當PG-SGA評分≥5分時，肌減少癥的發生風險增加了近4.484倍。在一項涉及197例結直腸癌患者的橫斷面研究中, DE SOUZA B U等[32]發現肌減少癥的發生風險在高齡、低BMI、低蛋白血癥、高PG-SGA評分患者中顯著增加。多變量分析顯示PG-SGA評分是結直腸癌患者肌減少癥的獨立預測因子。癌癥、營養不良和肌肉減少是多種因素共同作用的結果，任何單一的臨床指標均不能完全確定患者的營養狀況。與NRS 2002評分相比, PG-SGA從7個不同的角度全面評估了腫瘤患者的營養狀況[33-34], 這或許為使用PG-SGA識別肌減少癥提供了更大的可行性。

本研究的局限性有: ① 基于小樣本、單中心的回顧性研究設計，使本研究的結果與結論受到潛在偏移的影響。② PG-SGA評分具有主觀性，具體分數可能因評價者不同而異。總之，本研究結果表明, L3-SMI定義的肌減少癥與NRS 2002評分、PG-SGA評分顯著相關。PG-SGA評分≥5分提示胃癌患者存在較高的肌減少癥風險, PG-SGA或可作為識別肌減少癥的有效工具。