骶管阻滯復合靜脈或骶管內注射地塞米松用于高位肛瘺切除術患者術后鎮痛的效果

呂衛國, 尹述洲, 倪錦萍

(上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院 麻醉科, 江蘇 蘇州, 215127)

肛腸手術術后疼痛明顯，良好的術后鎮痛不僅能提高患者舒適性，還有助于改善患者預后[1]。骶管阻滯是肛腸手術最常用的麻醉方式之一，具有麻醉效果確切、括約肌松弛效果良好等優勢[2-3]。但骶管阻滯作用持續時間有限，術后仍需采取鎮痛措施[2]。目前，臨床常用術后鎮痛藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，但藥物相關并發癥會對患者造成不良影響[4]。研究[5]顯示，椎管內麻醉配伍使用地塞米松能夠延長鎮痛時間。靜脈注射地塞米松亦能夠增強椎管內麻醉鎮痛效果[6]。本研究比較骶管阻滯復合靜脈注射地塞米松或骶管阻滯配伍骶管內注射地塞米松對行高位肛瘺切除術患者術后鎮痛的有效性和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年3月于上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院行高位肛瘺切除術的患者63例。納入標準: 年齡18～65歲者; 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; 體質量指數(BMI)為18.5～27.9 kg/m2者; 擬于本院行高位肛瘺切除術，同意參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準: 合并心、肺功能障礙者; 肝、腎功能異常者; 合并穿刺部位感染或凝血功能異常等骶管阻滯禁忌證者; 合并慢性疼痛者; 合并地塞米松使用禁忌證者。采用SPSS 19.0軟件生成隨機序列號，將63例患者分為Ⅰ組(靜脈注射地塞米松+骶管阻滯)、Ⅱ組(骶管內注射地塞米松+骶管阻滯)和Ⅲ組(單純骶管阻滯)，每組21例。

1.2 方法

患者入室后建立一側上肢靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL。連接監護儀常規監測心電圖、心率、無創血壓、血氧飽和度。3組患者均按側臥位操作規范要求實施骶管阻滯。Ⅰ組患者骶管內注射0.5%羅哌卡因15～20 mL, 并靜脈注射地塞米松5 mg; Ⅱ組患者骶管內注射0.5%羅哌卡因15～20 mL+地塞米松5 mg; Ⅲ組患者骶管內注射0.5%羅哌卡因15～20 mL。注射藥物10～15 min后，判斷阻滯效果并實施手術，術畢送返病房。若患者術后視覺模擬評分(VAS)≥4分，則靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg; 若疼痛仍無法耐受，則肌注鹽酸曲馬多注射液100 mg。

對納入患者實施盲法，患者不清楚自身分組情況。由同一麻醉醫生實施骶管阻滯，為便于術中麻醉管理，該麻醉醫生知曉分組情況。結局指標由不了解本研究分組的麻醉護士進行評估與資料收集。若骶管阻滯效果不佳無法實施手術或需更改麻醉方式時，則將該患者剔除。

1.3 觀察指標

采用VAS評價患者麻醉前、手術開始即刻、手術開始后10、20 min及手術結束即刻的疼痛程度; 評估患者出室后2、6、12、24 h的VAS評分。記錄患者首次帕瑞昔布鈉使用時間、帕瑞昔布鈉使用人數、曲馬多使用人數。記錄患者術后24 h內術后惡心嘔吐(PONV)、尿潴留情況和低血壓發生率。自患者出室即刻至返回病房后，首次使用帕瑞昔布鈉定義為首次帕瑞昔布鈉使用時間; 若患者術后6～8 h內不能排尿則定義為尿潴留[7]; 低血壓定義為患者收縮壓低于90 mmHg或下降幅度超過基礎值的30%[7]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者63例，每組21例，所有患者均完成本試驗。3組患者年齡、性別、ASA分級、BMI、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 疼痛程度

3組患者麻醉前、手術開始即刻、手術開始后10、20 min和手術結束即刻的VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。Ⅲ組出室后2、6 h的VAS評分高于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統計學意義(P<0.05); 3組患者出室后12、24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表2 3組患者術中VAS評分比較 分

表3 3組患者出室后VAS評分比較 分

2.3 術后鎮痛

Ⅲ組患者首次帕瑞昔布鈉使用時間短于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統計學意義(P<0.05); 3組患者帕瑞昔布鈉使用人數比較，差異無統計學意義(P>0.05); Ⅲ組患者曲馬多使用人數多于Ⅰ組、Ⅱ組患者，差異有統計學意義(P<0.05); Ⅰ組與Ⅱ組患者首次帕瑞昔布鈉使用時間、曲馬多使用人數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術后鎮痛相關指標比較

2.4 不良反應

Ⅲ組患者PONV發生率高于Ⅰ組患者，差異有統計學意義(P<0.05); Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組患者PONV發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 3組患者尿潴留情、低血壓發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 3組患者術后不良反應比較[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，靜脈注射地塞米松與骶管內注射地塞米松均能延長骶管阻滯的術后鎮痛時間、減少術后鎮痛藥物用量。單純骶管阻滯患者出室后2、6 h的VAS評分顯著高于靜脈注射地塞米松與骶管內注射地塞米松患者，且首次帕瑞昔布鈉使用時間顯著短于靜脈注射地塞米松與骶管內注射地塞米松，曲馬多使用人數顯著多于其靜脈注射地塞米松與骶管內注射地塞米松(P<0.05)。此外，與單純骶管阻滯和骶管內注射地塞米松相比，靜脈注射地塞米松能夠有效降低PONV發生率。

地塞米松具有抗炎、抗毒、抑制免疫等藥理作用[8]。術中靜脈注射地塞米松常用于預防PONV, 亦有研究[9-10]顯示，地塞米松具有抑制術后疼痛的效果。目前，地塞米松抑制術后疼痛的機制尚不清楚，但靜脈注射地塞米松能夠發揮對抗炎癥反應的作用[11]。研究[12]指出，術后疼痛與圍術期炎癥反應存在密切聯系。炎癥反應早期毛細血管擴張，同時伴有滲出、水腫等病理改變，上述病理改變與前列腺素、炎性介質的合成、釋放有關[13]。靜脈注射地塞米松可有效抑制炎性介質、前列腺素的合成，可能是其發揮術后鎮痛作用的原因之一[14]。地塞米松可穩定溶酶體膜及細胞膜離子通道，增強機體對炎癥反應的耐受性，從而發揮抑制疼痛的效果[15]。

本研究結果顯示，在術后鎮痛方面，骶管內注射地塞米松可發揮與靜脈注射地塞米松相似的術后鎮痛效果，但2種用藥方式的作用機制不同。首先，骶管內注射地塞米松作用更為局限，鎮痛效果的發生機制可能與其延長局麻藥的作用時間有關[16]。相關研究[17]推測，地塞米松黏度較大，與羅哌卡因混合后增大混合液黏度，從而延緩羅哌卡因的吸收，延長作用時間。但有研究[18]認為，即使局部使用地塞米松，其作用效果仍是全身效應所致。本研究結果顯示，靜脈注射地塞米松在預防患者PONV方面效果十分顯著，目前已有研究[19-20]證實靜脈注射地塞米松具有預防PONV的作用。骶管阻滯屬于硬膜外阻滯，有研究[21]指出，硬膜外腔注射地塞米松同樣能夠預防PONV, 其作用機制可能與靜脈注射地塞米松類似。在本研究中，骶管內注射地塞米松+骶管阻滯組與單純骶管阻滯組患者PONV發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 該結果可能與本研究樣本量較小有關。

本研究尚存在以下局限性：首先，本研究納入樣本量較少，所得結論需后續大樣本量臨床研究進行驗證；其次，在地塞米松使用劑量方面，為降低地塞米松相關不良反應的發生風險，本研究將地塞米松使用劑量設定為5 mg, 但地塞米松在術后鎮痛方面的最佳用藥劑量本研究尚無定論，仍需更多研究加以驗證。

綜上所述，骶管阻滯復合靜脈注射地塞米松或骶管阻滯配伍骶管內注射地塞米松均能增強高位肛瘺切除術患者骶管阻滯的術后鎮痛效果，延長術后鎮痛時間。靜脈注射地塞米松在預防術后惡心嘔吐方面效果更佳。