超廣角眼底成像觀測在近視眼周邊部視網膜變性中的應用

陳劍英，胡欣欣，沙恒，董飛

周邊部視網膜是指壺腹部渦靜脈連線至鋸齒緣間的環形帶狀區域，寬約9 mm，是各種先天性或獲得性眼底疾病的好發部位。超廣角激光眼底成像（UWFI）是指以中心凹為中心，單次拍攝獲得所有4個象限中顯示壺腹部渦靜脈前視網膜的圖像[1]。有研究利用UWFI發現近視性周邊部視網膜病變患病率均隨近視度數的升高而增加，然而均沒有對近視眼周邊部視網膜變性的面積進行定量測量，也沒有研究變性面積與眼部哪些參數存在相關性。因此，通過超廣角激光眼底照相（Daytona P200T）對不同近視度數的患者行周邊部視網膜檢查，研究這一群體周邊部視網膜變性的面積與年齡、等效球鏡度、眼軸、角膜曲率和眼壓等的關系，以及UWFI在觀測周邊部視網膜病變中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年3月至2022年3月于寧波大學附屬人民醫院眼科中心門診眼科檢查的近視患者408例，取右眼納入研究，共408只右眼，其中男216眼（52.94%），女192眼（47.06%）；年齡16～47歲，平均（25.2±7.3）歲；等效球鏡度（SER）-14.25～-0.25 D，平均（-5.07±2.56）D。納入標準為：（1）沒有全身或其他眼部疾病的健康近視眼者，（2）散瞳最佳矯正視力≥0.8，（3）眼壓≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。排除標準：（1）青光眼、糖尿病等視網膜病變、其他眼部或全身性疾病；（2）眼內手術、激光或眼部損傷；（3）當前或最近2周內使用已知會影響視覺功能的藥物（包括任何給藥方法）；（4）眼前節疾病或屈光介質混濁影響UWFI成像質量。本研究已通過寧波大學附屬人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均需詳細詢問病史，包括近視史、戴鏡史、既往眼病史及全身疾病和用藥史，經過裂隙燈檢查眼前節和IOL-Master 700測量眼軸、角膜曲率，用復方托比卡胺滴眼液散瞳，取散瞳后最佳矯正視力的驗光SER絕對值，分低（≤3.00 D）、中（3.00～6.00 D）、高度（≥6.00 D）近視3組。應用超廣角眼底照相機[Panoramic Ophthalmoscope-Daytona（P200T）]五方位（正位、上、下、顳、鼻側眼位）清晰無遮擋拍攝視網膜，由兩位眼底專科醫生在電腦上閱片，記錄周邊部視網膜病變，用自帶V2Vantage Pro-Review軟件手動勾畫出檢查圖像上近視眼周邊部視網膜病變區,并測量病變的面積，以像素為單位進行面積的測量，測3次取平均值，再將兩位醫生的結果取平均值,得到該照片中病變面積的最終數值，利用軟件說明書上單位轉化方式將像素單位轉換為平方毫米。周邊部視網膜病變總面積是指出現的周邊眼底病變，如視網膜裂孔、格子樣變性（LD）、囊性視網膜突起、蝸牛跡樣變性、鋪路石樣變性、霜樣變性、非壓迫白（WWOP）面積之和。

1.3 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，多重比較采用Bonferroni法；非正態分布的計量資料以M（IQR）表示,采用多樣本非參數Kruskal Wallis檢驗；行Spearman相關性分析，構建多元線性回歸模型。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、眼壓及K1差異均無統計學意義（均P＞0.05）；3組眼軸差異有統計學意義（P＜0.05），眼軸在低與中度組、低與高度組、中與高度組差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組K2差異有統計學意義（P＜0.05），K2在低與高度組和中與高度組差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 圖像面積情況 周邊部視網膜變性面積0～331.76 mm2，WWOP面積0～186.87 mm2，LD面積0～271.46 mm2，蝸牛跡樣變性0～48.14 mm2，霜樣變性0～60.30 mm2，鋪路石樣變性0～96.16 mm2，囊性視網膜突起0～8.11 mm2，視網膜周邊裂孔0～13 mm2，淺脫離0～21.76 mm2。

2.3 3組各指標測量結果比較 3組視網膜變性總面積和WWOP差異均有統計學意義（P＜0.05），視網膜變性總面積和WWOP在低與中度組、低與高度組、中與高度組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組LD差異有統計學意義（P＜0.05），LD在低與高度組、中與高度組差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組各指標測量結果比較 mm2

2.4 相關性分析 WWOP、LD面積和周邊部視網膜變性總面積分別與年齡、性別、眼壓無相關性（均P＞0.05），WWOP、LD面積和周邊部視網膜變性總面積分別與SER和眼軸呈正相關（均P＜0.05），WWOP、LD面積和周邊部視網膜變性總面積分別與K1、K2無相關性（均P＞0.05），見表3。

表3 WWOP、LD面積和周邊視網膜變性總面積的相關性分析

2.5 多元線性回歸模型分析 以SER絕對值和眼軸為自變量，WWOP面積為因變量構建多元線性回歸模型：WWOP面積=4.678×眼軸+5.129×SER絕對值-121.511，R2=0.133，F=30.97（P＜0.05）；以SER絕對值和眼軸為自變量，LD面積為因變量構建多元線性回歸模型：LD面積=0.637×眼軸+0.922×SER絕對值-16.69，R2=0.021，F=4.433（P＜0.05）；以SER絕對值和眼軸為自變量，視網膜變性總面積為因變量構建多元線性回歸模型：視網膜變性總面積=5.050×眼軸+6.368×SER絕對值-132.075，R2=0.157，F=37.70（P＜0.05）。

3 討論

視網膜裂孔是孔源性視網膜脫離的基礎，而裂孔的形成與玻璃體的牽引、視網膜的變性密切相關。在孔源性視網膜脫離中，近視眼占70%以上，而且近視度數越高，發生視網膜脫離的機會也越多[2]。近視眼視網膜變性的好發部位是在周邊部，周邊部視網膜病變的檢出率隨著近視度數的增加而增高[2-3]。本研究發現視網膜病變的總面積與近視屈光度、眼軸呈正相關，盡管觀察的是視網膜變性的面積，但也與之前報道研究的近視性視網膜病變患病率的結果一致。有研究發現近視最常見的周邊部視網膜病變為WWOP[4]。WWOP被描述為是在沒有鞏膜壓痕的情況下發生的視網膜發白的區域，確切的發病機制仍然未知，被認為是由于玻璃體的牽引，阻擋了下層脈絡膜的視野[5]。WWOP可能潛在地誘發視網膜斷裂的發展[6]。本研究發現WWOP面積與眼軸和SER絕對值呈正相關，這也與之前報道的近視性WWOP患病率高的結果一致[4]。LD也是臨床上常見的周邊部視網膜病變，易于發生孔源性視網膜脫離[7]。Chen等[8]研究隊列中六分之一的高度近視患者發現有周邊部視網膜LD，這與本研究基本一致。但之前的研究沒有觀測近視視網膜變性的面積與眼軸增長的關系。

有研究報道采用磁共振成像在眼球的軸向、垂直和水平方向上比較近視和正常眼球，發現近視眼在所有圍度上都比正視眼大，由于眼球擴張產生玻璃體腔增長的視網膜位置在個體之間有所不同，對眼球圍度改變的位置進行分類：赤道（周邊）拉伸、后極（中心）伸長或整體擴張（中心和周邊）。發現軸向比垂直圍度伸長更多，水平圍度伸長更少。導致近視患者的軸向和赤道尺寸差異的可能原因有：骨性眼眶壁位置的解剖限制，也可能是由于眼睛對某些因素（離焦或生長因子）的敏感性及區域性差異，這些因素會導致眼睛不對稱擴張[9]。

脈絡膜作為鞏膜血液供應的重要來源，在近視發生過程中出現變薄、血流減少的現象，脈絡膜血流減少導致鞏膜缺氧誘導近視形成（鞏膜重塑）[10]。對周邊脈絡膜進行廣角OCT成像研究發現近視眼的脈絡膜比正視眼薄，脈絡膜厚度存在明顯的偏心依賴性變化，在旁中心凹以外到周邊觀察到脈絡膜逐漸變薄[11]。由于近視眼的后極部延長，垂直曲率增加，導致眼球出現對稱或不對稱的前后延伸和后突，視網膜神經纖維厚度束發生重新分布以符合眼球形狀改變，使單位面積上視網膜神經節細胞分布更為稀疏而變薄[12]。

縱向研究的基線和隨訪的圖像是在不同時間拍攝的，因此適當的配準非常重要。Croft等[13]通過在同一只眼睛的10個拼接圖像作為標準視網膜表面積來測試量化精度。在測量平均值為408.97 mm2標準圖像區域后，無論注視角度如何，發現表面積的標準偏差為0.7%，因此在UWFI圖像中可以實現精準的拼接和視網膜表面積的精確定量。但UWFI也存在一些局限性，如UWFI的偽彩色視網膜圖像和潛在的偽影在基于病變的顏色診斷時造成辨別困難；睫毛和眼瞼遮擋，需通過適當固定眼瞼來處理，壓迫眼球會導致周邊變形和放大倍率[14]，屈光度改變會造成量的變化[15]，這些會導致誤差。

總之，客觀、有效、可靠和可重復的圖像分析是高質量臨床研究的基石，超廣角眼底成像系統同時顯示黃斑和周邊視網膜周邊部視網膜，方便記錄和觀測，提供了視網膜病變新的見解。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 陳劍英：課題設計、收集數據、撰寫論文；胡欣欣：參與課題設計、資料分析；沙恒、董飛：參與實驗操作、收集數據、論文修改