基于“郁生百病”思想從“氣郁”論治胃食管反流病?

程雨萌，白 光，王立身，2

1 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和（或）十二指腸內容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁、十二指腸液、胰液等）反流入食管而出現一系列癥狀和（或）并發癥的消化系統常見慢性疾病之一。能夠損害食管黏膜甚或咽喉、氣道等食道鄰近組織。臨床癥狀各異，可將其大致分為三類：即典型癥狀、非典型癥狀及消化道外癥狀。典型癥狀：反酸、燒心、反流（反食）；非典型癥狀：胸骨后及上腹部疼痛、灼燒感、吞咽閑難、咽部異物感或堵悶感等；消化道外癥狀：慢性咳嗽或哮喘、咽喉炎、反復口腔潰瘍、中耳炎、鼻竇炎及齲齒等。根據內鏡下表現以及是否有食管黏膜損傷的不同，可分為非糜爛性反流、反流性食管炎和Barrett食管3種類型。隨著社會的發展、生活節奏加快、工作壓力增大以及人們飲食結構的改變，該病的發病率有逐年升高趨勢［1］。流行病學調查結果顯示［2］，隨著年齡的增長，GERD的發病率隨之上升，并在40～60 歲達高峰。本文從“氣郁”入手探析GERD的病因病機及證治規律，茲述如下。

1 “郁”生百病溯本求源

“郁”顧名思義，滯而不通。多由情志所傷，使氣機郁滯。其含義有二：其一是廣義之郁，由外感或內傷所致出現如氣郁、血郁、火郁、濕郁、痰郁病證；其二是狹義之郁，特指情志因素導致的疾病。后世醫家逐漸把“木郁”作為“郁證”的主要內容。

人之氣血津液運行，暢達疏通，循環往復，周流全身則百病不生；當運行受阻、郁滯不通時，臟腑氣血陰陽失和則百病從生。百病皆可從“郁”論治。元代朱丹溪強調了“郁”在疾病發生中的重要作用，提出“百病皆生于郁”。郁乃萬病之源，機體一旦出現郁結就會生病。《丹溪心法·六郁》中記載：“一有怫郁，諸病生焉”，明確指出“人生諸病多生于郁”。并首創“六郁”學說。元代王安道和王履相信“郁”是諸病的發病基礎，繼而貫穿疾病始終。明代張景岳提出“因郁致病、因病致郁”的觀點并在《景岳全書·郁證》中總結出疾病的產生總是郁所致，無論“郁久生病，或是病久致郁”，治療時總以通為用，以疏郁為重。因此，“郁”對病起、轉歸及預后均有至關重要的作用。

2 從“氣郁”論GERD的致病機理及其理論依據

“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有”“百生于病氣，氣血調和，萬病不生。”強調疾病的產生總是“氣郁”所致，“氣郁”為起病之源。“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化”。認為情之所傷是導致氣郁的主要內在因素，“氣郁”是本病的重要病因。

2.1 中國古代文獻及現代醫家對本病病因病機的認識胃食管反流病屬中醫“吐酸”“吞酸”“泛酸”“噫酸”“胃脘痛”“燒心”“嘈雜”“噎膈”“梅核氣”等范疇［3］。金元時期劉河間繼承了前人思想，對本病有了更深入理解，并發展出新理論。認為或因痰濕食血等有形實邪久居中焦化熱，或因肝疏泄太過化火而克土太過，使中焦胃腑火熾，挾胃中酸腐之氣上逆發為此病。《素問玄機原病式·吐酸》中明確指出本病病位在胃、肝。金元時期朱丹溪認為：“郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”濕邪久滯不化，郁積日久而化熱化火，火熱之性趨上，故上泛酸水。明代秦景明、清代張璐、林佩琴等多位醫家對本病的病因進行了詳盡論述，認為本病責之于肝。究其緣由，多從木化，乃木火熾盛乘土，乘脾克胃，乘脾則飲食不化，久積于胃成酸腐；克胃則胃氣不循常道不降反升，遂作酸，故患矣。明末醫家高鼓峰也強調了肝在本病發病中的重要地位。并于《四明心法·吞酸》中寫到“凡是吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也”。明代王肯堂、清代程杏軒等醫家與之觀點一致，認為“木郁”為起病之源，酸由“肝木動搖中土”所致，治當“補土伐木”，令肝的疏泄功能恢復正常至關重要。現代中醫學對GERD 的病因病機有了更為深刻的認識，現代醫家謝晶日基于“無郁不成酸”理論，提出本病的發生與六郁關系密切，總結“郁”在本病中占有重要地位，且日久容易生變。治療應以“解郁”為要。謝昌仁［4］指出本病病位在胃，與肝的關系最為密切，且酸為肝之味。徐景藩［5］、朱生梁［6］、肖漢璽［7］、路廣晃［8］、任順平［9］等學者認為本病主要責之于肝，強調了肝在本病發病中的重要地位。肝失疏泄是發病的首要因素，是起病之源。肝氣橫逆犯胃，胃失和降乃根本病機。治療時應以疏肝和胃降逆為大法，還應注重精神情志的治療。

綜上所述，對于胃食管反流病而言，眾多病因中尤以“氣郁（木郁）”為要，以木郁土壅、乘胃克脾為辨證要點。情志所傷是“氣郁”主要的內在因素。治療應注重調肝，治肝可以安胃。“木郁達之”，肝氣條達舒暢，郁結得開，疾病得以康復。此為從“氣郁”論GERD觀點提供了理論基礎。

2.2 胃腑諸疴首當責之于肝木觀多數醫家之言，本病病位在食管，為胃所主，與肝密切相關。肝與胃生理功能相互促進，病理變化相互影響。中醫學認為肝在五行屬木，主疏泄，以條達為順；胃在五行屬土，主受納，以通降為和。肝胃協和則五臟安定。肝疏泄有度是胃氣和降有序的重要條件。生理上，肝木與胃土為相克關系，木能疏土，土得木則納運和順，木得土則疏泄有依。《黃帝內經》載：“氣有余則制己所勝而侮所不勝”，木克土乃五行之常，木乘土乃五行之變。葉天士也提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。胃氣和降有序有賴于肝的疏泄有度。病理上，情志所傷是導致疾病的一個重要因素。如憂思惱怒皆可使肝氣失疏，氣機郁滯，木不疏土橫逆犯脾胃，脾胃乃氣機升降之樞紐，升降平衡被打破，故清陽不升，濁陰不降，胃中酸腐之氣上逆發為此病，而出現反酸、燒心、噯氣等癥。且肝與胃的解剖部位相鄰，經絡循行交叉：從經脈絡屬看，肝之經脈“挾胃”。肝胃生理病理相關，提示胃腑諸疴首先要想到“肝木”，肝木在GERD中占有重要地位。

辨證分型、體質也可作為依據：臨床發現此病所占比例最多的證型為肝胃郁熱證和肝胃不和證［10-11］。且這兩型患者多為情志所傷，氣郁體質居多［12］，女性多見，“女子以肝為先天”，為從“氣郁”論GERD提供了診療思路。

2.3 “氣郁”與GERD 相關性GERD 病程長、易復發，西醫學者認為GERD 的發病原因復雜多變，屬心身疾病。近年來對GERD 研究的不斷深入發現，GERD 患者大多伴有不同程度的焦慮和（或）抑郁狀態［13］，聯合應用抗焦慮或抑郁藥物，能改善反流癥狀［14-15］。由此認為精神、心理因素與GERD 密切相關，并對該病的發生發展、治療及預后有重要影響［16-18］。兩者常常互為因果，相互影響，惡性循環：如長期持續的反流癥狀嚴重影響患者生活質量，可能導致GERD 患者產生各種不良情緒，并且這種狀態又會加重患者臨床表現［19］；相反，部分GERD 的產生由情志刺激誘發，同時反復發作的反流癥狀又會加重患者的不良情緒［20］。因此，精神心理障礙可以是GERD的誘因，也可以是GERD的臨床表現。這可能與精神心理因素通過腦-腸軸引起食管內臟高敏感性有關，情緒活動與胃腸道之間可在“腦-腸軸”的聯系下相互作用：精神心理因素在神經內分泌系統的調節下可導致胃腸道功能失調，如抑制胃蠕動，延遲胃排空；反之，胃腸道功能紊亂又可反饋到神經系統，影響患者情志。

“諸郁致病”“久病必郁”。氣郁為起病之源，如憂思惱怒皆可使肝氣失疏，肝氣橫逆犯胃，胃氣當降不降，遂作酸；相反GERD 病程長，易復發，癥狀纏綿難愈，導致患者易出現情志不遂。情志異常可以是病因，也可以是癥狀表現。中醫認為，情志由肝所主，最易傷肝，均與精神心理因素通過“腦-腸軸”與胃腸道相互作用對應。

故此，通過西醫對本病與精神心理因素相關性研究，可以合理解釋“氣郁致酸”觀點。

3 “郁”在GERD中的相關證治規律

3.1 “開郁為先”乃立法之本“氣郁”貫穿該病全過程。故臨證時，應以“行氣解郁”立法之本，以“疏肝解郁，和胃降逆”為治療的基本大法。將升降并用，肝胃同治，肝脾同調作為遣方用藥原則。氣郁得復，諸癥自除。因此將“行氣解郁”之法用于指導GERD 治療的全過程至為重要。比如氣郁（肝胃不和）證。主癥：反酸。次癥：噯氣頻作，脅肋部或（和）胃脘部脹痛，每因情志不遂加重；舌脈：舌紅苔薄白，脈弦。治以疏肝解郁，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、烏貝散加減。

3.2 治病求本重在“行氣解郁”GERD 初期以氣郁多見，氣郁乃諸證形成之本，氣郁為先日久易生他變。久則生兼證：或生熱化火，或聚濕化痰，或脾虛土弱，或瘀結阻絡。故治療當以“行氣解郁”為重，貫穿疾病始終。兼證應根據證候演變規律，隨證加減化裁分而治之。根據是否兼有熱郁、濕困、痰結、中虛、血瘀等，隨證靈活加用清熱、祛濕、化痰、補中、活血之劑。兼證：1）氣郁兼熱郁。本證多見于急性期。主癥：燒心、反酸、嘈雜。次癥：胸骨后或（和）胃脘部灼痛，噯腐吐酸，心煩失眠，口苦咽干，大便干燥；舌脈：舌紅苔黃，脈弦數。“氣有余便是火”，氣郁日久化熱。治以清肝瀉火，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、烏貝散合左金丸、丹梔逍遙散加減。2）氣郁兼濕困。主癥：反流。次癥：脘腹脹滿，大便質黏，周身酸重，納呆；舌脈：舌紅苔白膩邊有齒痕，脈弦滑。肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，脾虛津液失于輸布，則濕邪為患。治以理氣化濕、和胃降逆。方用柴胡疏肝散、烏貝散合半夏瀉心湯加減。3）氣郁兼痰結。主癥：咽中有異物感，或咽喉部堵悶感或進食哽噎感，每因情志不遂而加重。次癥：反流，噯氣頻頻；舌脈：舌質紅苔白膩，脈弦滑。濕邪為患，則聚濕成痰，或火熱之邪煉津為痰。治以化痰行氣，和胃降逆。方用理氣解郁之柴胡疏肝散與半夏厚樸湯、烏貝散合用加減。4）氣郁兼中虛。主癥：泛吐清水。次癥：胃脘隱痛脹悶不舒，納差，疲乏無力；舌脈：舌淡胖邊有齒痕苔薄白，脈細弱。肝氣逆犯中焦，則中焦虛弱。治以健脾理氣、和胃降逆。方用柴胡疏肝散、烏貝散合香砂六君子湯加減。5）氣郁兼血瘀。主癥：胸骨后或（和）胃脘刺痛，痛處固定。次癥：反酸，燒心，納差，面色晦暗；舌脈：舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀。“氣為血之帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。所謂“久病必瘀”，此證多由他證日久不愈所致，多在疾病后期出現“久病入絡”之象。治以行氣活血，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、烏貝散合失笑散、血府逐瘀湯加減。

3.3 基礎方藥及用藥分析通過辨病與辨證相結合，氣郁（肝胃不和）證以疏肝健脾，和胃降逆為基本治則。采用柴胡疏肝散、烏貝散合四君子湯等方劑加減：柴胡、法半夏、紫蘇梗、陳皮、枳殼、郁金、香附、白芍、炙甘草、木香、砂仁、海螵蛸、浙貝母、黨參、白術、茯苓。隨癥加減：反酸重者：浙貝母、海螵蛸加量，加用煅瓦楞子、敗醬草；燒心重者：加黃連、黃芩、吳茱萸、石膏（大量）；肝氣郁滯重者：改枳殼為枳實，加香附、合歡花；疼痛明顯者：加延胡索、川楝子或威靈仙、白芍（大量），以緩解平滑肌痙攣；噯氣明顯者：加代赭石、旋覆花；心煩焦慮者：加焦梔子、蓮子心、淡竹葉、淡豆豉等；失眠者：加龍骨、牡蠣、珍珠母、夜交藤；食滯者：加萊菔子、炒神曲、炒麥芽、柯騰子；惡心嘔吐者：加竹茹；肝氣阻絡者：加絲瓜絡、橘絡；胃鏡顯示黏膜糜爛、出血：加白及、三七粉；黏膜增生：加白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、山慈菇。

方義：柴胡長于疏肝行氣解郁，與養血柔肝之白芍配伍，疏柔并舉，疏肝行氣而不傷陰，柔肝而不礙氣；紫蘇梗疏肝理氣寬中，合半夏助柴胡降逆和中；枳殼與柴胡合用，一升一降，升降相因，升清降濁；陳皮行氣健脾；郁金、香附配合行氣解郁；木香、砂仁理氣止痛；海螵蛸，浙貝母收斂固澀、制酸止痛；“見肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，又恐疏泄降逆之品有傷脾之勢，故予黨參、白術、茯苓健脾益氣，顧護脾胃，不遺顧此失彼之憾。與眾多疏肝行氣藥并用，疏泄而不傷正、補益而不壅塞。炙甘草調和諸藥兼健脾和中。

現代藥理研究表明柴胡疏肝散具有抑酸保護胃黏膜、促進胃腸動力、通過調節腦腸軸改善患者精神心理狀態的作用［21］；半夏能抑制胃酸分泌，促進胃黏膜修復［22］；海螵蛸所含碳酸鈣能中和胃酸，減少其對胃黏膜腐蝕作用并能加速黏膜愈合［23］；枳殼能恢復胃腸道功能，增強胃腸蠕動頻率，加速胃排空［24］。此方升降并用，肝胃同治，肝脾同調，共奏疏肝健脾、和胃降逆之功。

3.4 調護臨床還應注重精神、飲食、生活習慣的調攝。

3.4.1 飲食習慣 避免甜食、黏食、高脂食物，避免攝入地瓜、韭菜、巧克力、濃茶、咖啡等；每餐進食不易過飽，餐后半小時內盡量保持站立，睡前3小時不再進食。

3.4.2 生活習慣 戒煙限酒；睡覺時床頭抬高15～20 cm，盡量左側臥位；衣著寬松；適度運動。

3.4.3 調暢情志 囑患者保持良好心態，放松心情，避免過度關注癥狀造成心理負擔。一方面醫生在診療過程中，應耐心傾聽，注重與患者溝通，對患者進行心理疏導、精神勸慰。為患者解釋病情，消除疑慮；另一方面還需患者家人、朋友等密切配合，多做思想工作。通過各方努力，使患者早日康復。

4 典型病例

案岳某，女，52 歲。2019 年1 月15 日初診。主訴：胃脘部及胸骨后灼燒感反復發作2 年，加重1個月。現病史：患者自述2年前無明顯誘因出現胃脘部及胸骨后灼燒感伴疼痛不適，反酸，噯氣不止，納差。當地醫院查胃鏡示：1）反流性食管炎（A級）；2）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。給予奧美拉唑腸溶膠囊等藥物及對癥治療，癥狀無明顯緩解。患者平素性情急躁易怒，1 個月前因與人爭吵后自覺上述癥狀加重，灼燒感尤甚。今就診于我院門診，現癥見：胃脘部及胸骨后灼燒感伴疼痛不適，伴反酸，呃逆頻頻難以自制，氣沖咽喉呃聲連連，晨起口干，無口苦，夜寐欠安，納差，二便調；舌紅苔黃，脈弦數。中醫診斷：嘈雜（肝胃郁熱）；西醫診斷：反流性食管炎。治法：清肝瀉火，和胃降逆。方藥組成：柴胡15 g，法半夏10 g，紫蘇梗10 g，陳皮15 g，枳殼15 g，郁金10 g，黃芩15 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，白芍20 g，炙甘草15 g，佛手10 g，香櫞10 g，海螵蛸20 g，浙貝母20 g，黨參20 g，白術20 g，茯苓20 g，威靈仙20 g，合歡皮15 g，白及10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，于早、中、晚飯前分服。2019 年1 月24 日二診：自述服藥后反酸減輕，胃脘部及胸骨后灼燒感稍緩解，但仍頻繁噯氣，舌脈同前。原方改白芍為30 g，并加旋覆花30 g，代赭石30 g。7劑，服法同前。2019年2 月1 日三診：患者癥狀反復，食管連及胸骨后及胃脘部灼熱明顯，心情煩躁不適，失眠加重，噯氣明顯改善；舌紅苔黃，脈弦數。前方加石膏30 g，蓮子心15 g，焦梔子15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。繼服10 劑，服法同前。2019 年2 月12 日四診：患者灼燒感明顯改善，噯氣、反酸明顯減輕，飲食睡眠尚可，疼痛感較明顯；舌紅苔薄黃，脈沉弦。前方加川楝子10 g，延胡索10 g。10劑，服法同前。2019 年2 月24 日五診：自述諸癥均明顯改善，情緒舒暢。前方去生石膏。10 劑，服法同前。2019年4 月5 日復查胃鏡：胃及食管糜爛消失，黏膜光滑，提示有紅斑滲出性胃炎。隨訪1個月未復發。

按本案為絕經期婦女，平素性情急躁易怒，肝郁化火，肝火橫逆犯胃，肝胃郁熱，灼傷胃絡故見胸骨后及胃脘部灼熱；火熱灼燒津液，故見口干；氣機郁滯，不通則痛，故見疼痛不適，胃失和降，胃中酸腐之氣上逆，故見噯氣、反酸；肝橫逆犯脾，脾失健運，故納差；“胃不和則臥不安”，故見失眠；舌紅苔黃、脈弦數均為肝胃郁熱之象。柴胡配伍養血柔肝之白芍疏肝解郁；紫蘇梗理氣寬中，與半夏共助和胃降逆；枳殼、陳皮行氣；郁金行氣解郁；黃芩、黃連清熱瀉火；黃連入肝胃二經，既能清胃熱，抑制火性炎上，胃火降則其氣自降；又可泄肝火，肝火得清自不橫逆犯胃，標本兼顧。配辛溫之吳茱萸，可制約黃連苦寒之性，使瀉火而無涼遏之弊，辛開苦降取自左金丸，芩連配半夏辛開苦降取自瀉心湯；患者有口干，香櫞、佛手為柔潤之品，行氣而無破氣傷陰之弊，恐其攻伐脾胃之氣，以助柴胡理氣解郁；海螵蛸配伍浙貝母取自烏貝散，收斂固澀、制酸止痛；黨參、白術、茯苓健脾益氣，顧護脾胃；威靈仙止痛力量強；合歡皮解郁安神；胃鏡提示有糜爛，可用富有粘性之白及保護胃黏膜；炙甘草調和諸藥兼健脾和中。二診患者噯氣甚，故加大白芍劑量，量大時可緩解平滑肌痙攣抑制噯氣；加旋復花、代赭石和降胃逆止呃。三診：患者灼熱明顯，心煩失眠，故加生石膏，泄中焦郁熱，兼清心除煩；蓮子心清心除煩；焦梔子清三焦之熱；龍骨、牡蠣重鎮安神。四診：疼痛顯著，予金鈴子散之延胡索、川楝子活血行氣止痛。五診：患者諸癥均見好轉，故去石膏，中病即止，以防苦寒傷胃。

5 結語

目前西醫治療的主要手段有抑酸及黏膜保護劑、胃腸動力藥、抗焦慮抑郁藥、內鏡下治療及手術治療［25］。PPI制劑是臨床治療本病的一線用藥，初期療效顯著，但仍有部分患者使用PPI制劑后癥狀未得到明顯緩解，被稱做難治性RGERD［26］。且停藥后約75%～90%的患者反流癥狀復發［27］。需要長期維持治療，有諸多不良反應［28］。

中醫藥治療本病頗具特色，通過辨病與辨證相結合、整體與局部兼顧、四診和參等方式，在臨證中靈活變通，辨證施治，彌補了西醫治療該病的不足。將“氣郁致酸”的辨證思想用于GERD 的治療，使醫者溯本求源。而“行氣解郁”之法至為重要，一方面可以針對病機治病求本，另一方面可以有效改善患者不良情緒，對本病的治療及預后有重要意義。