中醫治療輕微型肝性腦病研究進展?

朱榮火，黃晶晶，杜沅沁，鐘瑞熙

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530023；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區脾胃肝病科，廣西 南寧 530000

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是一種具有挑戰性的肝功能不全的臨床并發癥，具有廣泛的神經精神異常，從輕度認知功能和意識障礙到昏迷和死亡［1］。而輕微異常的肝性腦病又稱輕微型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，MHE），也有學者稱為亞臨床肝性腦病（subclinical hepatic encephalopathy，SHE），是指由嚴重肝病引起，缺乏典型臨床癥狀和生化異常，但具有可計量的智力檢測和腦誘發電位異常而診斷的HE［2］。MHE損害了患者日常功能、駕駛能力、工作能力和學習能力，還可能導致顯性肝性腦病的發展，增加跌倒幾率，增加死亡率。這導致患者生活質量受損，給保健提供者和護理人員帶來社會和經濟負擔［3］。臨床隨訪中，MHE 的3 年累計發生顯性肝性腦病占56%，且其他并發癥發生率和病死率顯著增加［4］。基于此，研究MHE對防止HE 的發生，阻止病情進展具有重大意義。近年來對于MHE研究逐漸深入，現從中醫角度綜述近年來對于MHE 的研究進展，以期為臨床應用提供參考。

1 中醫研究

1.1 中醫認識近年來對于MHE 研究逐漸深入，但無論中、西醫都不能完全闡述其發病機制。中醫古籍中并無“肝性腦病”病名，其臨床癥狀主要表現為意識障礙、行為失常。這與古籍“神昏”“昏憒”“昏蒙”“譫妄”“暴不知人”等神志異常病變相似。近年來多數醫家將該病定義為“肝厥”較貼近臨床［5］。

1.2 病因病機MHE 病因病機復雜，各家在臨床及古籍中取得一些研究進展。郭琲婷等［6］認為，MHE 的病因大致可歸納為外邪、情志飲食內傷、肝氣郁結、化火生痰、毒邪內蘊及心神被蒙等。王明剛等［7］認為，脾胃功能日漸衰微應作為發病基礎，痰濁上蒙腦竅是致病關鍵，肺與大腸肅降失常在病機中占重要地位，故本病的基本病機可概括為：脾胃衰微，痰濁盤踞，上蒙心神腦竅。中醫學認為引起MHE 的關鍵病機為“痰、瘀、毒”互結，導致“腑氣不通，腦竅蒙蔽［8］。所以，MHE 病機無外虛實兩端，因實致虛，因虛致實，病理產物痰、瘀、毒等蒙蔽腦竅而導致本病。

1.3 辨證分型辨證論治乃中醫特色，法隨證出，方以藥成，辨證乃治療之基礎。然尚無MHE 辨證分型相關文獻，因其與HE 的發生有直接關系，故從各家對于HE的分型進行簡述。毛德文等［9］將HE 共分為4 種證型：熱毒熾盛，熱入心包型；肝腎陰虛，肝陽上擾型；痰濕內盛，痰迷心竅型；神明無主，陰陽兩竭型。張安娜等［10］主張將HE分為5型：痰氣郁結、濕濁蒙竅型；熱毒熾盛、毒火攻心型；營血郁熱，心神昏亂型；陰虛陽亢、虛火妄動兼瘀血型；陰竭陽脫型。姜婷婷等［11］在中醫證素規律研究中認為MHE的氣陰兩虛夾瘀證占比較高。

1.4 中醫治療方藥楊守峰等［12］運用單味中藥生白術顆粒劑（江陰天江藥業有限公司出品，每克含生藥1 g）治療亞臨床肝性腦病，改善癥狀迅速，在改善MHE 心煩、失眠等方面優于乳果糖。常潔等［13］運用中藥煎劑健脾醒神湯與乳果糖對比，表明中藥健脾醒神湯（主要有黨參、茯苓、酸棗仁、郁金、大黃、石菖蒲等）不僅可改善MHE 患者預后，提高患者智力水平，而且能改善患者肝功能，降低HE 發病率，同時還避免乳果糖致腹瀉的副作用，從而在一定程度上改善了患者生存質量。李志偉［14］運用大黃烏梅槐花湯（烏梅 10～15 g，生槐花15～30 g，生大黃粉4～12 g）治療MHE，結果顯示能有效降低血氨，緩解神經精神癥狀，改善肝功生化指標。武海［15］觀察發現基于腦腸同治理論的院內制劑毒消肝清丸（玄參25 g，生地黃20 g，麥冬20 g，大黃3 g，芒硝2 g）對MHE 肝腎陰虛腑實證具有滋補肝腎、瀉下排毒、緩解癥狀等作用，療效優于乳果糖口服液。龍藝方［16］運用柴胡加龍骨牡蠣湯與乳果糖對比研究，結果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯在提高MHE 患者生活質量方面效果優于乳果糖。段秋雯［17］研究結果顯示桃核承氣湯治療MHE 具有良好療效，在降低血氨指數，改善NCT-A及DST 方面有顯著療效，且在治療過程中未出現不良反應，安全可靠。何佩瑾［18］運用解毒通絡開竅方（四川新綠色藥業公司生產，由河南中醫藥大學第一附屬醫院中藥顆粒劑藥房提供）每日1 劑，開水融化，分2 次沖服。對照組在對癥支持治療基礎上口服乳果糖口服溶液（商品名：杜密克），每次15 mL，每日3 次，總療程為1 周，結果解毒通絡開竅方能夠縮短MHE 患者NCT-A 時間及提高DST分值，臨床療效優于乳果糖。孫士晶［19］治療組給予麻子仁丸，對照組給予乳果糖口服液，結果麻子仁丸具有改善MHE 心理學評分、肝功能及血氨效果，從而判斷麻子仁丸具有治療MHE 的作用。韓國華［20］運用乳果糖（荷蘭蘇威制藥，商品名：杜密克）15 mL口服，每日3次；試驗組在對照組基礎上加用醒腦灌腸方（濰坊中醫院制備）100 mL 保留灌腸，每日1 次。治療兩周后醒腦灌腸方具有改善肝硬化后MHE 患者神經心理學、降低血氨、改善內毒素血癥的效果。張平等［21］研究中治療組予石軍顆粒（石菖蒲、敗醬草、大黃組成；曙光醫院院內制劑，批號：20120814）口服，對照組予乳果糖糖漿（杜密克）口服，治療1 個月后發現石軍顆粒治療MHE 療效滿意。楊小徽等［22］運用大黃煎劑（大黃30 g，烏梅30 g）保留灌腸可清除內毒素、降低血氨，對MHE 有治療作用。李鐵強等［23］研究發現清開靈注射液能改善MHE患者智力水平，對MHE有治療作用。黃國初等［24］認為大黃煎劑對MHE 患者血清代謝物譜無明顯影響。王明剛等［25］研究結果顯示連續使用六味醒神顆粒7 天后患者NCT-A 分值和DST分值均改善，六味醒神顆粒可有效改善MHE患者精神神經功能障礙，短期療效與乳果糖相當。章亮［26］將MHE患者分為3組，各組均予常規西醫治療，治療組加用清腸合劑（生大黃30 g、熟附片30 g、白及30 g、地榆30 g）保留灌腸；對照1組加用拉克替醇（乳果糖）口服；對照2 組僅以常規西醫治療，3 組療程均為15 天。結果顯示3 組方案均可降低TBil，但清腸合劑治療組效果更優；3 組方案均可縮短PT值、增加ALB含量，可降低血氨和內毒素值，但治療組效果更佳。周峰峰等［27］運用清開顆粒（制大黃15 g，石菖蒲15 g，敗醬草30 g）研究發現，清開顆粒在降低患者血漿氨、內毒素水平方面療效優于乳果糖口服液，在提高患者注意集中能力、精神運動反應速度、精神運動準確性、認知靈活性等方面優于乳果糖口服液。

2 小結

我國是肝病大國，以肝炎后肝硬化為主，與國外以酒精性肝硬化為主不同［28］。目前認為MHE 的發生可能是高氨血癥、氧化應激、亞硝化應激、炎性反應、神經介質、錳中毒及腸道微生物等因素相互作用的結果，其中高氨血癥被認為是MHE 發病的最重要原因之一［29］。目前西醫治療MHE 的藥物多局限于腸道清毒、減少毒物吸收等，對于解毒護肝方面作用不明顯，且藥物長期使用易出現諸多不良反應，新的有效藥物尚待研發［6］。

中醫藥治療MHE 的優勢主要體現在：對改善患者心理智能水平、肝功能恢復、降低血氨、降低單用西藥不良反應等方面具有一定優勢［30］。但目前對MHE 的研究還屬臨床試驗階段，缺乏大樣本，多中心的研究，且中醫藥獨特的辨證論治方法難以千人一方，這就導致中醫藥無法提供統一的臨床指南，這對于復雜多變的MHE 病情既是優勢也是弊端。為提高MHE 整體療效，中西醫結合是未來研究的方向。從西醫治療思路著手，將清氨導瀉與中醫清肝解毒、開竅醒腦的中藥結合，將腸道治療、護肝治療和中樞治療結合，采取綜合治療措施為宜［31］。為此，應發揮中醫藥多靶點、辨證論治、個性化治療的優勢，為MHE治療提供方案。