單孔胸腔鏡肺癌根治術對肺癌患者免疫功能的影響△

楊天寶，王武，謝金標，陳博揚

莆田學院附屬醫院胸心外科，福建 莆田 351100

肺癌是全球癌癥負擔較重的疾病，具有較高的 發病率及病死率[1]。研究報道，截至2020年末，全球肺癌新發病例（220萬例）居所有腫瘤第一位，死亡病例（180萬例）居腫瘤相關死亡原因第一位[2]。外科手術是治療早期肺癌的主要策略，近年來隨著微創手術的興起，胸腔鏡（video assisted thoracic surgery，VATS）肺癌根治術已經替代開胸手術，廣泛應用于肺癌的外科治療中[3]。VATS是一種在微型電視（胸腔鏡）直視下，對胸壁做一個或多個切口的胸腔手術。三孔VATS為傳統治療策略，具有療效理想、精確度高等優勢，但由于手術本身具有創傷性，操作過程中易出現免疫抑制，繼而增加感染性炎癥等并發癥發生風險、腫瘤復發及轉移風險[4-5]。因此如何減少手術創傷，減輕手術不良應激對機體的免疫抑制已經成為臨床關注的重點。隨著VATS技術的發展，單孔VATS肺癌根治術逐漸興起。越來越多的學者對單孔VATS肺癌根治術的療效進行研究，認為單孔VATS肺癌根治術更符合微創手術理念[6-8]。但該術式操作難度相對較大，對于術者的經驗、技術要求更高，因此目前外科手術仍以三孔VATS肺癌根治術為主。本研究對單孔/三孔VATS肺癌根治術的療效及對患者免疫功能的影響進行分析，旨在為推廣單孔VATS肺癌根治術提供客觀的理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月至2022年5月莆田學院附屬醫院收治的80例早期肺癌患者為研究對象。納入標準：①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[9]中肺癌的診斷標準，經胸部CT或病理檢查診斷為肺癌；②術前分期為Ⅰ～Ⅱ期；③既往無胸部手術史或嚴重胸部外傷史；④心肺功能正常。排除標準：①既往患有結核、哮喘、肺間質疾病；②既往有新輔助治療史；③術中發現胸膜嚴重粘連，術后病理分期為Ⅲ期及以上；④術中大出血，中轉為開胸手術；⑤術中病理提示良性腫瘤。采用計算機生成簡單隨機分配序列，按照1∶1比例將80例早期肺癌患者分為觀察組40例和對照組40例。對照組中，男29例，女11例；年齡46～78歲，平均（59.42±10.25）歲；吸煙史14例；術前合并高血壓9例，糖尿病3例。觀察組中，男27例，女13例；年齡47～79歲，平均（59.52±10.29）歲；吸煙史15例；術前合并高血壓10例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、術前合并癥情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

兩組患者均由臨床經驗5年以上的手術操作者進行手術。患者取健側臥位，折刀位，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，靜吸復合全身麻醉。

對照組患者實施三孔VATS肺癌根治術，術者和扶鏡助手站在患者腹側，取腋中線第7肋間、腋后線第9肋間、腋前線第4肋間處各做長約1.0、2.0、2.5 cm的切口，分別作為觀察孔及操作孔。術前確診為肺癌及腫物無法行楔形切除的患者直接行肺葉切除術，術中病理為肺癌的患者再行系統性淋巴結清掃；若未確診，且腫物位于周邊，先行楔形切除，待病理回報確診為肺癌后，在胸腔鏡下完成肺葉切除術及系統性淋巴結清掃。右側清掃第2、4、7組和第9～12組淋巴結，左側清掃第4～7組和第9～12組淋巴結。

觀察組患者實施單孔VATS肺癌根治術，術者站在患者腹側，扶鏡手位于患者背側，肺上葉及肺中葉切除者，在第4肋間腋前線與腋中線之間做一切口，肺下葉切除者，在第5肋間腋前線與腋中線之間做一切口，切口長度為3～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，于肋間肌的中部切斷后進入胸腔，切口置保護套。其他操作同對照組。

兩組患者術后均從觀察孔留置粗胸腔引流管一根，并于腋中線第7肋間留置細胸腔引流管一根。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期相關指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胸管留置時間、術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分及肺炎發生率。

1.3.2 炎癥因子 采集術前及術后1、3、7天兩組患者外周靜脈血，采用化學發光儀及對應試劑盒檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.3.3 T淋巴細胞亞群 采集術前及術后1、3、7天兩組患者外周靜脈血，調整閾值以將細胞碎片降至最低，確保包含目標細胞群。采用流式細胞儀檢測 CD3+、CD4+、CD8+水平并計算 CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目、胸管留置時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術中出血量少于對照組，術后VAS評分、肺炎發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 炎癥因子的比較

術前、術后7天，兩組患者CRP、PCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3天，兩組患者CRP、PCT均高于本組術前，但觀察組患者CRP、PCT均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎癥因子的比較

2.3 T淋巴細胞亞群的比較

術前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后 1、3天，兩組患者 CD3+、CD4+水平及 CD4+/CD8+均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1、3、7天，觀察組患者CD3+、CD4+水平均高于對照組，術后1天，觀察組患者CD4+/CD8+高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者 T淋巴細胞亞群的比較

3 討論

目前臨床認為肺癌發病機制與免疫機制存在密切關聯，由于免疫系統失衡及紊亂，導致無法及時清除、消滅腫瘤細胞，誘發了肺癌發生及進展[10]。外科手術治療可以通過切除腫瘤減輕腫瘤負荷，解除其源性免疫抑制，促進機體免疫功能恢復；但手術創傷及圍手術期麻醉等因素也會影響患者的免疫功能，繼而加重身體消耗，留下肺癌復發或轉移的潛在隱患。因此有必要提高免疫效應細胞活性，盡可能選擇對免疫細胞影響更小的外科策略。隨著胸外科領域中微創理念的興起，“精準醫療”逐漸深入人心[11]。傳統多孔VATS是基于三維直觀立體視野，可多角度、多孔觀察胸腔內臟器與周圍組織關系及分布，有利于操作醫師更好地完成手術操作[5,12-13]。該手術優勢在于器械間相互影響小，器械角度調整更簡單，但存在手術切口較多、恢復緩慢等問題，多孔操作經過多層肌肉進入胸腔易發生出血事件，且副操作孔所在肋間隙相對狹窄，易引發肋間神經損傷，增加術后疼痛發生風險[14-15]。

單孔VATS是由一個孔進行器械操作及標本取出操作，器械與胸腔鏡頭平行置入，可以為醫師提供與開胸手術三維立體相同的視覺角度及矢狀面，有利于醫師適應屏幕視覺轉換，且手術器械可以直接指向靶組織[16-17]。其操作優勢在于：單一切口更能充分體現微創理念，減輕患者心理負擔，促進術后快速康復；減少副操作孔引發的額外神經血管損傷；手術方式轉換靈活性大，更有利于手術操作。但其局限性在于單孔操作易發生器械相互干擾等[18]。

本研究結果顯示，單孔VATS肺癌根治術可以使患者獲益更多。觀察組患者術中出血量更少，術后VAS評分、肺炎發生率更低。其原因在于單孔VATS肺癌根治術操作僅保留了操作孔，減少了觀察孔、輔助操作孔，在一個操作孔內即可完成胸腔鏡、操作器械出入，減少切口創傷；該操作孔操作可以減少神經摩擦、擠壓及其他物理性損傷，同時切口給予保護套保護，可以預防卡壓肋間神經與骨膜，降低神經及血管損傷風險；此外該操作還可以減輕術后疼痛及感覺異常，維持患者咳嗽能力，促進肺復張，盡快消除胸腔內殘腔，促進患者快速康復，繼而使患者術中出血量減少、術后疼痛較輕，且單孔術式對免疫功能影響減小，繼而降低肺炎發生率[19-20]。術后1、3天，觀察組患者CRP、PCT更低。CRP、PCT與炎癥感染程度有著密切關聯，CRP屬于急性時相反應蛋白，當機體組織發生炎癥、感染、損傷時，該指標將會迅速上升；PCT屬于降鈣素前體，當機體免疫功能受到抑制時，其感染風險將明顯增高，一旦被感染，勢必PCT升高。術后，觀察組患者CD3+、CD4+更高。T淋巴細胞具有執行特異性的細胞免疫應答反應功效，其中CD3+、CD4+、CD8+屬于重要的T淋巴細胞亞群，CD3+、CD4+細胞作用為引起免疫應答，而CD8+細胞作用為抑制免疫應答。周國華等[21]的研究結果與本研究一致。單孔VATS肺癌根治術可以通過減輕術后疼痛、神經組織刺激及應激反應，降低手術對免疫功能、炎癥機制的影響。

綜上所述，相較于三孔VATS肺癌根治術，單孔VATS肺癌根治術臨床療效更顯著，更有利于減少手術創傷及感染風險，緩解術后疼痛，改善感染性炎癥反應及免疫功能抑制，值得臨床推廣。