詳解腹腔鏡膽囊切除術

黃磊

膽囊切除手術是肝膽外科最常做的手術，臨床常用的方法有兩種：開腹手術（傳統開腹膽囊切除術）與微創手術（腹腔鏡膽囊切除術）。開腹手術對患者的身體損傷較大，后期康復也比較慢，且創口容易留疤。微創手術是在腹部開幾個小孔，將腹腔鏡伸入腹腔內觀察膽囊情況，再使用工具將膽囊切除取出，對患者身體造成的創傷比較小，手術時間也短，且具有術后恢復快、疤痕小等優勢，近些年越來越多地應用于膽結石等膽囊疾病患者。

20世紀80年代，腹腔鏡正式進入了原本以干預治療為主的現代外科醫學，開創了微創外科時代，從此成為外科醫生學習和研究的熱點。近些年，隨著腹腔鏡微創手術技術的推廣與普及，越來越多的外科醫生和患者看到它的優越性而選擇腹腔鏡微創手術治療。現在，它已經逐漸成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，是外科手術治療良性膽囊疾病的首選方法。其主要適應證為：（1）膽囊內有單發、多發性結石，且膽囊壁厚度為1cm以內，結石直徑大于3cm。（2）慢性膽囊炎，72小時內發作的急性膽囊炎合并膽囊結石。（3）膽囊結石伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病者要在病情穩定時手術。（4）膽囊結石合并急慢性膽囊炎、膽總管結石、膽源性胰腺炎。

腹腔鏡膽囊切除術雖有諸多優點，但有下列情況者并不適合采取該種方法治療：（1）嚴重心肺功能不全，無法耐受麻醉，氣腹，凝血功能差；（2）梗阻性黃疸，膽囊壞疽，穿孔，膈疝，膽囊癌，急性胰腺炎，腹腔內感染；結石性膽囊炎急性發作期，慢性萎縮膽囊炎，膽囊<4.5cm×1.5cm，膽囊壁厚度>0.5cm；（3）肝硬化伴門靜脈高壓，中后期妊娠期，病態肥胖癥，有上腹部手術史。

因此，為了排除這些禁忌癥，確保手術安全，術前會要求患者接受下述檢查：（1）使用腹部彩超對膽囊進行觀察，了解膽囊的大小，膽囊結石的數量與大小、部位，是否出現炎癥，膽囊壁的光滑度和增厚程度，與周圍器臟組織的關系，以明確疾病的嚴重程度，評估手術的操作難度；（2）對身體進行檢查，了解以往的病史，膽囊癥狀發作史，確認無黃疸和身體能耐受全麻手術；（3）有其他合并疾病者需要做心電圖、胸部CT檢查、血生化、凝血四項以及血常規檢查，以明確身體情況，排除手術風險。對有高血壓患者，術前要通過藥物將血壓保持在140～90mmhg才可施行手術。糖尿病患者需術前通過藥物使空腹血糖降至8.3mmol/L以下時才可實施手術。

通過上述檢查確定可以接受腹腔鏡膽囊切除術后，患者要做以下準備：（1）術前飲食以清淡為主，少食多餐，多補充維生素，忌辛辣食物與煙酒，以減少呼吸道分泌物，避免感染，同時避免術前不良飲食引發急性膽囊疾病，增加手術風險。在手術前12小時內禁食，前6小時禁飲水，保持腸道清潔，避免影響腹腔鏡視野，同時降低麻醉和手術過程中出現惡心嘔吐癥狀引發誤吸與窒息的風險。（2）在術前一天清洗腹部，保持肚臍窩內的干凈，手術區皮膚無破潰，防止手術引發感染。女性需要避開生理期手術，生理期身體抵抗力會下降，凝血機制也會有變化，會增加術后風險。禁止術前3天進行性生活，同房時劇烈運動會導致膽囊結石位置發生改變，或引發腹痛加重病情。（3）術前將身上佩戴的金屬飾品摘下，排光尿液，不要緊張，保持良好心態。

接受手術時，以仰臥位躺于手術臺上。麻醉醫生會先施以靜脈注射麻醉藥物；之后手術醫生會在患者腹部肚臍下方1cm處切口，使用氣腹針穿刺到腹腔內部，注入二氧化碳建立氣腹；然后在肚臍上緣處，右鎖骨中間與肋弓交界處下0.5cm、劍突下1cm處，右側肋弓緣與下鎖骨中線結合線處3個地方進行切口，放入腹腔鏡與手術器具，使用腹腔鏡觀察膽囊的位置與情況；最后利用手術器具把膽囊管以及膽囊動脈游離出來，用生物夾夾閉膽囊管或動脈近端后離斷遠端，再對膽囊進行切除、取出，把孔道的腹腔鏡與手術器具取出來后進行傷口縫合。這就是整個手術流程，大概需30～100分鐘。

患者在術后要注意以下事項：

（1）麻醉清醒后應采取半臥位，有利于腹部滲液引流。術后第二天可進行肢體活動與翻身，下床走動，防止腸粘連或腸梗阻，但要避免大幅度動作。可用熱毛巾熱敷傷口處，能減輕傷痛感。

（2）術后當天不宜進食，可通過靜脈滴注保持營養支持，促進創口愈合。待肛門排氣后遵醫囑食用流質食物，第一、二天先食用清淡易消化的食物如米湯、粥類，不能吃脹氣食物如碳酸飲料、豆類、土豆、紅薯、蘿卜、南瓜、西蘭花等，要少食多餐，不宜暴飲暴食。術后第三天先吃松軟易消化的食物，此時受膽汁的濃縮與儲存影響不宜食用油膩食物，避免造成消化不良。之后可視身體恢復情況逐漸恢復正常飲食，多飲水，多食蔬菜水果，以高蛋白、高維生素、低脂肪的食物為主，不吃生、冷、硬、辣等刺激性較大的食物，禁煙酒。

（3）術后無惡心、發熱、腹瀉等癥狀后，在7天左右可以拆線出院。出院后可遵醫囑服用一些抗生素藥物，預防炎癥；注意傷口的保護，避免揭痂行為，以免造成傷口感染；生活規律，三餐按時吃，保持愉快心情與充足休息；術后一個月病情平穩后可進行散步、慢跑，再根據恢復情況逐漸加大運動量，循序漸進，勞逸結合，保持體重不超標，避免過度勞累與劇烈運動；3個月后返院復查。