從“滋水涵木”論治肝腎陰虛型絕經后骨質疏松癥

麻永勝,蔣宜偉,,宋重東,周玉英,劉 沛,羅春暉,魏 博,俞中超

(1. 甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2. 甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅 蘭州 730000)

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP) 是由于絕經后女性雌激素的顯著降低,卵巢功能明顯衰退等引起骨代謝紊亂,以骨量減少、骨微觀結構退化為特征,使骨質脆性增加且易發生骨折的一種全身性骨骼疾病[1],臨床上除最常見的疼痛外,還會導致脊柱畸形,甚至骨折,以及多臟器功能障礙出現的臨床癥狀[2]。國內最新流行病學調查顯示[3],在人口老齡化速度加快的同時,中老年絕經后女性患病率逐年上升,且超過50歲的女性骨質疏松癥(OP)患病率達到32.1%。根據《黃帝內經》的認識,PMOP屬于中醫“骨痿”“骨痹”“腰痛”等疾病范疇,《素問·長刺節論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿?！敝嗅t學對PMOP病機證治也多從腎與骨髓方面展開,然女子有其生長發育的特殊生理,需考慮腎水和肝木的相互作用。腎屬水,肝屬木,水既生木也涵木,而木亦能涵水,肝木腎水互涵關系在PMOP肝腎陰虛證的辨證治療中有重要指導意義。近年來從中醫學“滋水涵木”理論去探討該病的病機證治較少,本文從“滋水涵木”探討,以期為中醫理論指導下論治該類疾病提供參考。

1 肝木-腎水與PMOP相關

1.1肝腎五行與筋、骨 首先,從肝木五行來看,木有向上舒展、生長條達、生機勃勃的特性。肝木合四時于春,正是生長發育發展之時。木扎根于土,蓄養水于自身所用。經過水的涵養供給,從而生長迅速且壯實。人與自然一體,天人相應,同氣相求,因此人體骨骼骨質的生成發育中,肝木伴隨始終且發揮作用。肝儲藏血液,調節血量,主疏泄,肝血的化生輸布調節著女子月事、生殖、氣機運行等功能,故女子以肝為先天。肝木在體合筋,筋肉的榮枯反映了肝木的生長力是否充足。另外,從腎水五行來說,水有滋潤、涵養、藏匿、變化發展的特性。腎為先天之本,水為生命源頭,提供萬物生長的能量和動力,腎水涵藏精,精化生骨髓,骨髓滋養骨骼,骨便發育健碩。精又化生血液,血歸于肝而肝木條達,助其涵養使得肝血充足,血又濡養精,滋補骨髓,助骨生長。腎水滋養骨骼,肝木則影響骨的質量,水既生木,亦能涵木。

此外,中醫肝木、腎水不僅與筋、骨關系密切,而且與女子OP筋骨生理病理密切相關,故《素問·上古天真論》有“女子七歲腎氣盛,齒更發長……太沖脈盛,四七筋骨堅……”等。水木所主精血循經絡運行周身,內滋臟腑,外養筋肉骨骼。在七七之年,即絕經后的時間,肝木腎水功能發生衰退,經絡運行不暢,肝木疏泄血液不及,腎水涵蓄陰精也不足,精血不足以濡養骨骼,髓空骨枯、筋骨失濡,由虛而致經絡瘀阻,終致“骨痿”不用,則發生筋骨痿軟、腰膝酸痛、骨質疏松,甚至并發骨質疏松性骨折等癥狀。

1.2肝腎與PMOP的現代研究 Kiecker等[4]研究證實腎與骨在胚胎發育分子學上同源,還有Klotho基因的生物學效應[5],腎臟中鈣、磷通過OPG/RANK/RANKL等信號通路參與骨代謝調控過程[6]等?，F代研究從下丘腦-垂體-腎上腺-骨相關細胞軸分析腎臟的對骨和骨髓生成發育、內分泌系統、免疫系統等多方面作用,并從細胞、各種因子表達、生物學機制等多種角度說明腎臟通過調節成骨細胞、破骨細胞的活性,參與調節鈣磷代謝及有機質等,進而影響骨骼礦化、結構等[7],此處不再多做贅述。另外,肝臟對骨密度及骨細胞生成與代謝、鈣磷等礦物質合成同樣有相當大的影響。因此肝與PMOP發生密切相關,肝功能的正常與否關系到成骨細胞與破骨細胞的平衡。有學者研究發現,脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化等肝臟疾病會直接或間接導致骨代謝異常、骨量減少而致骨質疏松[8-9]。綜上,無論是中醫學肝木腎水,還是現代醫學肝腎兩臟,在異常生理下都會導致PMOP的發生發展。

2 肝腎水木互滋與PMOP肝腎陰虛證

根據中醫五行相生規律,水生木,木為水之子。腎從水,肝屬木,肝腎是母子關系。《素問·陰陽應象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝……”因此“肝腎水木同源”。女子有其特殊的生長發育特點,在絕經后,女性氣血虧虛,腎虛精虧且肝虛血少,精血化生之源不足且化生無力。血的化生依靠腎中精氣的氣化推動,腎中精氣的充盛以血液為充養。腎水足則肝血旺,不足則血不充,因此水木之間一榮俱榮,一損俱損。故《靈樞·癰疽》曰:“骨傷則髓消,不當骨空,不得泄瀉,血枯空,則筋骨肌肉不相榮。”“肝腎精血同源”,而女性在絕經后本就“陰氣自半”,所以肝木陰血不足易致腎水精虧虛,精不足且易耗血傷陰,肝腎精血虧虛,骨骼筋肉日益萎縮,成為PMOP肝腎陰虛證發生發展的主要原因。骨髓失養,髓枯筋燥,痿廢不用,表現為腰背膝腿疼痛,彎腰駝背、全身酸軟無力等骨質疏松癥的臨床表現,兼見形體消瘦、眩暈耳鳴、五心潮熱、顴紅眼干、失眠多夢、舌紅少苔、脈沉細數的肝腎陰虛癥狀。

李健陽等[10-11]調查研究發現,PMOP的證型中肝腎陰虛證最為多見,張濤等[12]指出肝腎陰虛證可能是PMOP的初始環節,其病機關鍵為肝腎陰虛、精血不足。任維龍等[13]基于數據挖掘方法對藥物治療OP規律進行分析,關聯最密切且占大多數為淫羊藿、骨碎補、杜仲、鹿角膠等補肝腎的中藥。根據肝腎的水木互滋五行關系,滋水涵木的中醫治法不僅是滋腎陰補肝陰,同時蘊含滋肝陰補腎陰,因此兩者互為補充。《醫宗必讀》指出:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝?！奔丛⒀a肝于補腎之中,補腎以養肝。此外,《石室秘錄》有“肝為木臟,木生于水,其源從癸”“補肝必須補腎水,補腎水又不可不補肝”的精辟論述。綜上,肝木與腎水相輔相成以治療PMOP肝腎陰虛證,這便是滋水涵木內涵之處。

3 滋水涵木論治PMOP肝腎陰虛證

3.1滋水涵木 滋水涵木是中醫五行相生理論確定的滋腎陰以涵養肝陰的一種治療方法。須知陽化氣,陰成形。骨髓血液由肝木與腎水所主,皆為陰的屬性。骨質的形成、骨質的致密和疏松在于水木互涵作用下陰的累計和充實;骨質的生長與骨骼的堅實程度在于肝木腎水功能的正常發揮?！毒霸廊珪穂14]載:“筋有緩急之病,骨有痿弱之病,總由精血敗傷而然?！蹦I虛則髓空骨弱,肝虛則筋骨不健,終致“骨痿”不用。中醫治病求于本,而本在于陰陽。須知“陽化氣,陰成形”,肝木為陰中之陽,腎水為陰中之陰。肝所藏之血為陰,腎精所化腎氣為陽,屬陰陽互根[15]。綜上,PMOP的發生發展關鍵在于生理上臟腑功能衰退,即肝木、腎水的變化。這種是正常的符合自然萬物生長衰退的變化,在治療上就要從根本上干預變化,減緩癥狀,提高生活質量?！爸尾‘斍蟊尽?根據其病因病機,滋水涵木論治PMOP肝腎陰虛證是極為重要的方法。

3.2滋水涵木的相關現代研究 PMOP發生發展過程中,年齡是不可控因素,Sioka等[16]研究發現絕經年限與該疾病的風險呈正相關,女性的激素水平、骨密度水平隨著年齡的增加逐步降低。王玉玨等[17]研究表明,在骨密度下降過程中,骨量丟失也相對應增加。文樂兮等[18]研究“滋水涵木”法對去勢雌兔性激素及免疫器官的影響,發現運用滋水涵木法可以調整雌激素水平、改善免疫功能。近年來,國外指南[19]中提到,充足的鈣和維生素D的攝入對防治PMOP是必要的,但只補充鈣和維生素不能從根本上減少骨質疏松的發生風險[20]。閆天勝等[21]將80例肝腎陰虛型腎性骨病患者分為觀察組和對照組,應用滋水涵木飲聯合骨化三醇治療的觀察組血清P3-水平顯著低于對照組(P<0.05) , 血清Ca2+水平及骨密度均顯著高于對照組(P均<0.05)。陳水昌等[22]運用滋水涵木湯治療PMOP患者半年后,治療組血清骨保護素(OPG)水平顯著降低,骨密度及E2水平顯著升高。宋澤遠[23]運用滋水涵木針法治療肝腎陰虛型絕經前后諸癥患者的臨床研究中,發現滋水涵木針法能有效降低患者KMI評分及中醫證候量表積分,總有效率更高。綜上所述,以“滋水涵木”理論為指導的中藥方劑以及針灸治療,調節肝木與腎水的功能,互為涵養,強壯筋骨,使得雌激素水平增加,改善了女性骨及鈣磷代謝,臨床療效顯著。

顏宇軒等[24]檢索近5年治療PMOP的相關文獻結果發現,方藥使用頻次最多的是左歸丸、六味地黃丸、右歸丸、獨活寄生湯及二仙湯,中藥使用頻次最多為熟地黃、山藥、當歸、牛膝、枸杞子、山茱萸、補骨脂、菟絲子、茯苓、龜甲膠等。以上方劑用藥絕大多數歸肝腎經,體現了滋水涵木、養血生精為主的治療方法。通過相關臨床觀察發現,左歸丸[25-26]單用或聯合西藥治療PMOP皆有優勢,單獨使用六味地黃丸[27]及聯合常規治療[28]對腰椎骨密度[MD=0.05,95%CI(0.03,0.07),P<0.000 1]改善效果優于西藥。實驗研究表明,六味地黃丸可能通過上調JAK/STAT通路中IRF1基因的表達,調控免疫功能[29],因此治療PMOP肝腎陰虛證可更有效減輕疼痛[30],綜合療效更好。獨活寄生湯加減治療PMOP效果顯著,能明顯增加骨密度,調節骨代謝指標[31]。滋陰補髓湯結合鈣劑治療可升高骨密度[32]。Meta分析針刺[33]以及其他滋水涵木指導下的方藥[34]也顯示在改善肝腎陰虛型PMOP臨床癥狀方面優于雌激素。綜上所述,“滋水涵木”指導的中醫藥治療通過滋補肝腎水木之陰,調補肝木腎水功能,在改善PMOP肝腎陰虛證骨代謝指標,調節骨代謝平衡方面優勢突出,并且治療可緩解PMOP患者腰膝酸軟、腰背疼痛、下肢痿弱無力的情況,能夠改善步態、肌力,降低跌倒的風險和藥物的不良反應[35-36]。正如《素問·五臟生成篇》曰:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝……”水木互滋互涵,使筋脈骨髓得到充養,氣血經脈暢通。

4 小 結

“肝木與腎水”在PMOP肝腎陰虛證病機的內在聯系和相互作用上發揮著極為重要的作用。肝木腎水與筋骨關系密切,不僅在運用中藥方劑以及針灸臨床治療中應強調補肝腎的重要性,而且要注重“水木互涵”關系中筋骨生長發育的內在源泉與動力。從滋水涵木論治能顯著改善臨床癥狀和雌激素水平等骨代謝指標,體現了中醫藏象與中醫學五行理論的科學性和實用性。目前從中醫肝腎理論去探討該病的臨床研究較多,但從肝木腎水的互涵作用機制研究較少,而“滋水涵木”發掘了中醫藥治療肝腎陰虛型PMOP創新的、獨特的優勢,為臨床預防和診治該類疾病提供了參考方向,值得進一步研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。