DRG支付改革背景下公立醫院成本管理研究

毛藝潔 香河縣人民醫院

2019年，我國開始推行DRG支付改革，該舉措使我國公立醫院開始注重價值醫療和精細管理，控制醫療成本，降低醫療資源浪費率。在2021年，已有30個試點城市開始應用DRG支付，有效降低了患者醫療費用結算風險，有效推進了醫院進行成本管理進程。DRG支付改革，有效推動了我國醫療體系的創新發展，公立醫院已經普遍深刻認識到DRG支付改革的重要性，正在按照相關部署和要求，統籌規劃、協調發展，有效控制成本管理，努力提升工作效率。

一、DRG支付概述

DRG英文全稱為Diagnosis Related Groups，即疾病診斷分類，當公立醫院使用DRG支付方式時，系統將通過判定患者性別、年齡、病情、患病特征、住院天數等實際信息，將患者快速劃分成不同組別，最終將相關組別進行結合，快速得出患者所需支付金額。DRG支付最早由美國率先提出，經過不斷完善，支付方式逐漸成熟，能夠有效根據患者具體信息得出支付金額，進而完善醫院相關管理模式，全球已有40多個國家實行DRG支付[1]。

DRG支付方式，將大幅增加公立醫院的醫療費用結算風險。醫院為了獲得更好的運營績效，將主動采取相關措施降低成本投入，減少患者不必要治療時間，有效增強醫院管理主動性，提升管理效率。DRG支付全程透明公開，能夠有效降低醫院出現錯誤收費的情況，同時幫助患者進行實時查詢，了解治療費用具體組成形式，減少不必要的矛盾糾紛。此外，DRG支付更加方便快捷，費用計算難度遠低于傳統計算方式，通過智能化計算，能夠減少醫院相關人力配比，在降低醫院成本的同時，計算結果更加科學，因此越來越多的醫院選擇使用DRG支付。

二、DRG支付改革背景下公立醫院開展成本管理的重要性

由于部分公立醫院收費項目定價過程不公開透明，導致醫療成本和具體定價差距過高，出現部分項目高收費的不合理現象。而DRG支付以醫療服務項目定價為基礎，若項目定價不合理，將不利于醫院了解實際支出成本，導致醫院進行相關管理時可能會遇到阻礙。因此，醫院應深入貫徹執行DRG支付改革舉措，以便更好、更規范地進行成本管理。這種支付方式能夠有效激發醫院的管理效力，提升醫院的醫療質量，尤其對公立醫院而言，能讓醫院工作人員主動降低成本，減少患者非必要住院時間，提升患者在醫院治療的滿意度。

(一)能夠為公立醫院醫療科技發展提供數據支持

公立醫院應立足長遠發展，積極推進DRG支付改革，通過制定科學發展戰略，助力醫院實現長期穩定發展。醫院應將重心放在DRG病組成本以及醫保支付標準之間的不同之處，以有效了解DRG支付中不同病種的實際收益情況，找出造成部分病種虧損的原因，再分析盈利病種具體盈利原因，重新調整虧損病種運營結構，幫助醫院更好地發展醫療技術。DRG支付的出現，使醫院不得不轉變運營模式，改變傳統的只注重發展規模的運營方式，促使醫院更加注重專業團隊的培養，以做精做細為新的發展目標[3]。

(二)能夠推進公立醫院臨床精細化發展

公立醫院傳統的核算業務流程較為復雜，可能會出現不合理的項目支出，而執行DRG支付則能夠完全量化核算流程，醫院可以根據DRG系統中的詳盡信息，如用藥成本、人力資源成本等進行詳細核算，將患者實際患病類別支出成本與之前臨床預設時治療該病種的支出成本進行比較，找出出現成本差異的原因，以幫助醫院對支出成本更好地進行管控。與此同時，醫院通過臨床實行DRG成本核算，能夠有效減少不合理的項目支出，從而使醫院準確了解醫療成本結構。

(三)有助于公立醫院完善績效獎勵

深入貫徹DRG支付改革，能夠幫助公立醫院更好地完善績效獎勵制度。公立醫院傳統的經濟收益與醫療服務項目數量有關，提供的項目越多，醫院收益越高，而醫院實行DRG支付后，經濟收益則與患者患病程度息息相關，避免醫院片面追求醫療服務項目數量的情況。同時，也促使醫院完善績效獎勵制度體系，需要從工作總量、技術難度、醫保管控以及成本控制角度出發，對績效獎勵制度進行改進，這樣就能夠有效發揮績效制度的引導作用，激發員工工作積極性，提高工作效率，幫助醫院有效調整運營模式。

(四)有助于公立醫院調整支付標準

DRG支付是一種醫保與公立醫院結算費用的方式，DRG成本核算信息能夠為上級部門調整支付標準提供數據支持，而支付標準也決定了醫院能否得到治療成本以及盈利上的合理補償。由此可見，醫院應當深化推進實施DRG支付改革，完善DRG成本核算功能，以便醫院更好地進行成本管理。

三、DRG支付改革背景下公立醫院開展成本管理存在的問題

(一)成本核算基礎有待提升

2019年DRG支付改革開始試點推行，在規劃性和層次性上并不是很嚴謹，執行過程中循序漸進不夠充分，加之部分公立醫院成本核算機制不夠完善，未進行跨部門規劃，各項數據未實現技術共享，導致醫院成本信息使用效率較低；醫院各項數據未進行數字化管理，導致出現數據繁雜、缺失等問題，造成成本數據質量下降；此外，由于部分成本進行分配時缺乏相關數據支撐，核算精細化水平較低，導致醫院無法準確落實責任分配，管理難度較大。

(二)成本核算方法未真正統一

由于DRG成本核算方法較多，國內真正實行的醫院較少，而不同醫院的實際條件不同，進行成本核算時，醫院一般都會以傳統核算方式為基礎，再選擇適合醫院發展的新型理念新方法與之結合，不同醫院采用的核算方法各有差異，因此，成本核算結果無法直接進行比較。而2021年，國家相關部門頒發了《公立醫院成本核算規范》，其中專門明確了病種成本和DRG成本的三種核算方法，包括從上至下的核算單元成本法、從下至上的醫療服務成本法以及基礎成本收入比法，這三種核算方法還需要不斷進行細分。由此可見，成本核算方法還未真正統一，我國應繼續努力積極探索統一方法[4]。

(三)數據信息龐大，數據精準度需要提高

由于我國醫療體系過于龐大，DRG成本核算環節較多、內容復雜，數據龐大且密切關聯，因此，在進行成本核算時，每個環節都應仔細審核，其中任一環節出現錯漏，都會造成核算成果出現誤差，導致核算失敗，造成相關資源浪費。而采用基于作業成本法自上而下時，公立醫院更要給予足夠重視，因為需要以成本核算數據作為基礎，依靠數據量極為龐大的臨床作業信息進行資源分配。此外，在治療過程中，病癥可能會發生改變，即使是相同疾病，由于治療方式不同，最終費用也會不同。因此，在進行成本核算時，醫院首先應保證各項數據準確，從而確保核算結果的正確。

(四)缺乏有效的監督考核評價

在執行DRG支付過程中，由于公立醫院相關監督考核制度不夠完善，在進行成本核算時，核算結果無法達到預期的精細程度，導致無法深入分析醫院成本，由于缺乏相關數據支持，無法有效開展成本管理。因此，許多醫院在進行成本分析時只能處于院科層面，無法將病種成本與臨床項目進行聯系，導致醫院無法進行深入管控。

四、DRG支付改革背景下加強公立醫院成本管理的對策

(一)引入全成本核算，鞏固成本核算基礎

公立醫院在執行DRG改革時，應深入了解成本核算的具體方法，主要分為全成本法、項目法和疾病類型法。全成本法一般用于水平較低的醫院，因為這類醫院一般無醫學研究項目，不需要科研經費支持，醫院能夠充分運用全成本法對直接成本進行分類，一般由部門將直接成本分為醫院行政成本、醫療援助成本和分攤成本，而醫院實際成本核算則包括醫療用品日常消耗以及行政物流成本[5]。其中，全成本法是指醫院應全面考慮影響成本的所有因素，如醫院進行治療的材料、醫療設備以及人力資源等直接成本，和醫院進行管理以及醫療過程中的間接成本等，全面反映醫院成本的因素皆被包含。醫院在進行成本核算時應積極運用全成本法，同時應努力完善作業成本法，確保成本數據更加細致、客觀，提升核算水平的科學性，使醫院能更加有效地實施成本管理。

(二)規范成本核算，創新成本管理模式

由于DRG成本核算方法并未完全統一，各公立醫院仍在進行探索，因此，極易出現由于核算方法不一致導致不同醫院成本數據口徑不同、數據不夠準確、醫療項目定價不準確等現象。為能更好地實施DRG支付改革，國家相關部門應加快統一核算方法的進程，通過制定更為詳細的工作指導，使更多醫院使用相同方法測算相同類別病種的成本，構建醫院成本數據庫，開展成本核算工作，為醫院進行醫療項目定價、醫保支付標準等提供建議。

公立醫院應改變傳統管理模式，開啟開源節流的新型管理模式。開源指醫院應采取積極措施，合理增加經濟收益，節流即指醫院應更加注重醫院成本的精細化管理。醫院在進行財務管理時，應按照自身發展情況，吸收新觀念新方法，互相融合，完善醫院財務數據共享平臺，有助于醫院能夠更好地發展新型管理體系，有效控制成本，減少患者治療費用，提高治療效率，提升患者滿意度。隨著DRG支付改革不斷推進，新技術不斷發展，醫院在進行成本核算時將能使用更加科學、更加安全的方式有效規避可能會出現的財務風險。為此，相關部門應不斷加強DRG支付改革的研究和摸索，同時，醫院也應采取措施合理控制財務風險。

(三)部門通力合作，完善成本管理實施

在公立醫院推進DRG支付改革過程中，醫院各部門應積極協調合作，共同完善項目作業庫。其主要填報者為科室員工，但由于大部分員工相關成本知識儲備普遍不足，面對大量數據時手足無措，無法進行有效填報。因此，醫院應設立成本管理員這一職位，并定期開展培訓，培養相關員工專業素養，使他們了解成本分析的重要性，掌握成本管理的基本技能。同時，各科室成本管理員應定期交換檢查成本分析結果，有利于及時發現問題，對分析結果進行修訂。

公立醫院應重點提升一線科室工作人員和職能部門員工的成本控制意識，應建立新型監督和考核制度，通過核算醫療成本判定員工的成本管理能力水平，運用此考核方式能夠有效提升員工成本控制觀念，大幅降低醫療成本，有助于醫院進行成本管理。而完善成本管理可進一步提升患者治療方式的科學性，有效降低患者治療費用，極大提升治療效率。各科室應共同努力，共享數據資源，醫院也要充分利用數據庫信息，實時監控各部門運行情況，定期核查數據。實行DRG支付改革期間，醫院更應安排專人監控醫療系統，以便及時發現問題，快速作出反應，促進成本管理科學性。

DRG支付改革能夠有效推動醫院轉變發展方向，將追求擴大醫院規模、努力發展只為做大做強的傳統發展模式，逐漸轉向追求精細化管理的新的建設發展方向。DRG支付改革能有效幫助醫院擺脫傳統成本管理思維，可以使醫院將關注重心轉向醫院內部，從自身尋找降低成本支出的途徑和方法，可以組織員工開展與成本管理相關的研討，幫助員工建立成本管理的概念體系，了解成本管理的重要性，包括如何有效利用醫院中常見的醫療器具等進行成本控制，以及如何進行成本管理等等。參加研討會的員工應包括醫院全體人員，做到全員參與，進而能夠有效提高醫院成本管理工作的質量和效果。

(四)建立健全成本管理監督考評體系

公立醫院開展DRG成本分析時，應建立相關監督考核制度，全面完善監督管理體系。在明確劃分各部門成本管控職責的同時，醫院應建立完善的配套獎懲體系，將DRG成本考核與員工績效掛鉤，對于積極參與成本管理、主動降低醫療成本、專業素養較高的員工應給予表揚及獎勵，對成本管理不作為的員工給予批評和處罰，進而提升員工們的工作積極性，更好地開展管理工作。此外，醫院應深入了解臨床項目成本，分析DRG實際成本和支付標準間的價格差異原因，積極關注醫院及不同病組的經濟結余情況，不斷優化臨床項目途徑。

五、結語

隨著信息技術和醫療科技的不斷發展，DRG支付改革已經成為公立醫院轉變經營模式的必然趨勢，雖然還存在部分醫院成本核算系統較薄弱，核算方法不夠統一，核算工作量較大等一系列問題，但通過不斷的探索嘗試，不斷地改革創新，將會促進醫院全體員工對于成本核算理念的深度理解，積極推動醫院成本管理工作的落實。對于醫院財務部門而言，應結合醫院自身發展情況，貫徹DRG支付改革要求，積極結合新型管理理念，利用相關管理工具，將管理模式逐步向精細化管理轉型，以成本核算為基礎，建立并完善DRG核算體制，加強監管效力，提升工作效率，促進公立醫院實現健康、穩定、可持續的發展。