醫院DRG/DIP支付方式下的績效改革

尹明玉 臨沂市中心醫院

引言

現代醫療體系下，我國醫療衛生事業改革工作持續推進，人們對于醫療衛生服務質量的要求不斷提升。在整個醫療改革過程中，醫保支付改革是極為重要的內容，同時也是影響醫療服務水平的關鍵因素。在2021年，我國國家醫療保障局印發實施《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，這拉開了醫療支付方式的改革，現階段，DRG/DIP支付在醫院醫保支付中廣泛應用，在一定程度上實現了醫保支付從局部到全面的改革，實現了醫療服務的精細化管理[1]。在此過程中，績效管理是醫院工作者需要考慮的重要內容，在使用DRG/DIP支付的模式下，部分醫院仍然沿用傳統的績效管理方式，這使得績效管理活動中存在體系不全、作用發揮有限、缺乏有效指標、業務流程不規范等問題。新時期，有必要立足DRG/DIP支付環境，進行績效管理的改革，以此來提升醫院績效管理的實效性，實現績效管理與支付管理的有機統一。

一、DRG/DIP支付對醫院造成的影響

（一）醫療行為

作為一種全新的醫院支付方式，DRG/DIP支付方式的使用會對醫院的醫療行為產生較大的影響。在DRG/DIP支付方式下，患者在考慮醫保基金的基礎上，會按照既定付費標準與醫療機構進行結算，當實際的醫療費用超過基準時，超出的部分則由醫療機構自行承擔，反之，當實際費用低于基準時，低于部分則作為醫療機構結余予以留用。在這一原理下，醫療機構在開展醫療服務之時，更加注重對自身成本的控制，這間接性地引起了醫療服務行為的變革，醫院醫療服務正朝著規范化、標準化、簡潔化的方向發展。值得注意的是，基于DRG/DIP支付改變醫院醫療行為，還需要確保在既定費用的前提下，完成對醫保患者疾病的診治，以此來實現疾病診治方法、治療效果與付費模式的有機統一。

（二）績效評價

績效評價是醫療服務管理中極為重要的一項活動，規范開展績效評價工作，能充分發揮醫院工作人員的能動作用，創造良好的醫療服務模式。在過去，醫院雖然開展了一定的績效評價工作，但這些績效評價大多數是采用了按勞分配的評價方式，即在具體評價時更多的是考慮醫務人員的工作能力和業務量，評價的目的也在于發揮醫療人員的能動作用。在DRG/DIP支付方式下，醫院可將醫保支付等經濟層面的數據指標納入績效考核范疇，在這種全新的績效考核、評價模式下，診療費用達標率、醫療服務質量、客戶滿意度等均被納入績效考核評價體系，這從整體層面實現了醫院績效評價，對于醫院的精細化管理水平提升和醫療服務綜合效益增加具有積極作用[2]。

（三）財務管理

市場環境下，醫院在開展醫療服務改革的基礎上，對于醫療成本和自身的經營效益提出了較高的要求，在此背景下，需要規范化地開展醫院的財務管理工作。在新一輪的醫療改革背景下，醫療行業減稅降費的規模不斷擴大，而醫療新技術、新設備的使用會增加醫院的醫療成本，使用DRG/DIP支付方式后，醫院能按照醫保付費的標準實施財務管理，這在一定程度上保證了醫院醫療服務和財務管理的規范性，對于協調醫院效益與醫療服務質量關系具有積極作用，有助于醫療衛生事業的持續發展。

二、DRG/DIP支付下醫院績效管理問題

（一）績效評價體系有待完善

在醫療體制改革背景下，規范開展績效評價工作，能實現對于DRG/DIP支付方法應用效果的有效評價；在初期階段，還需要重視DRG/DIP支付方式下績效評價體系的有效建設。目前，醫院明顯存在績效評價體系不完善的問題。一是在傳統的醫療管理模式下，醫院將更多的精力放在了醫療服務質量管理層面、績效管理層面，多側重于醫務人員個人的績效管理，未能從宏觀層面進行醫院整體績效評價，造成了醫院績效評價體系不完善的問題。二是在醫療體制改革的背景下，部分醫院沿用了傳統的收支管理模式，在實施績效評價管理時，醫院會將經濟收入、任務按部門進行分配，間接性地引起了一定的過度醫療問題，造成醫療資源浪費，并且對于患者本身產生較大的負面影響。三是實施DRG/DIP支付后，醫院績效評價的環境、方法發生較大的變化，其需要具有較高專業素養的人員作為支撐，但在現實管理中，醫院績效評價管理組織框架不夠完善，職能效果發揮有限，降低了績效評價的整體效果。

（二）績效管理作用發揮有限

績效評價本身具有管理、激勵的作用，充分發揮這一職能作用，能實現醫院醫療服務過程的有效約束，確保醫院各項醫療服務活動更加符合醫療改革要求，實現醫院的戰略發展目標[3]。但現實情況是，當前醫院績效評價的職能發揮作用極為有限：在實施DRG/DIP支付后，醫院的收支管理雖然更加規范，但是其也造成了管理者過度重視醫療服務經濟效益考核評估的問題，對于醫院教學部、財務部、后勤部的考核較少，同時對醫務人員服務態度、醫療水平和醫療成果等層面的考慮不周，影響了績效評價職能作用的發揮，降低了醫院績效考核的全面性、有效性。值得注意的是，DRG/DIP支付的實施對醫院的影響是積極的，現階段，醫院績效評價中產生的問題并非DRG/DIP支付制度本身作用的結果，其更多是醫院管理者在新舊支付制度銜接中出現偏差，對于新支付制度的理解、實施尚不全面、深入、準確，對此，在全新醫療環境下，還需要在繼續深化DRG/DIP支付制度應用的同時，理清新舊支付制度差異，并深化績效評價管理方法創新，以此來實現DRG/DIP支付與績效評價的統一。

（三）考核指標缺乏合理性

現階段，部分醫院存在績效評價指標設計不合理的問題：一是在實行DRG/DIP支付方式的大背景下，國家未從宏觀層面對收支結余、提成績效考核的指標設置相應的管理標準和要求，在具體的績效評價工作中，醫院大多數是在分析經營現狀的基礎上，結合自身的發展目標來設置績效指標的，這使得績效指標的設置本身受主觀因素影響較大，并且在一定程度上，這些績效指標多指向醫院獲利情況，具有短視和逐利性的特征。二是在既有的績效考核指標下，醫院還未能制定系統完善的績效考核管理制度，并且考核措施的落實不夠規范，在進行績效評價后，管理者還忽視了績效評價結果的及時反饋，這使得醫院很難結合績效考核的結果來改進工作，對醫院的發展產生了不利影響。三是在現行績效考核標準下，醫院績效考核指標多側重于醫務人員能力、素養的考核，忽視了患者層面的考慮，在一定程度上降低了醫院的服務質量，不利于凸顯醫院形象，對醫院的長遠發展產生了阻礙作用。

（四）業務流程改變

實施DRG/DIP支付后，醫院的部分業務流程發生了變化，只有結合全新的業務流程開展績效評價工作，才能有效提升績效評價的效率和質量。但是仍有醫院沿用傳統的績效考核管理模式，這使得醫院績效考核工作的效率較為低下，質量效果不夠理想，難以發揮績效考核評價的應有作用。如在DRG/DIP支付實施的同時，我國醫院紛紛引入信息技術，實施醫院收支的信息化管理，但是在績效的考核層面，部分醫院管理人員未能及時匹配相應的績效考核管理信息系統，這使得醫院支付管理與績效考核管理之間的信息銜接出現偏差，影響了績效考核管理的順暢性[4]。

三、DRG/DIP支付下醫院績效改革策略

（一）重構科學合理的績效評價體系

建立與DRG/DIP支付相匹配的績效考核管理體系，能助力醫院績效考核工作的開展，提升績效評價的效率與質量。首先，在初期階段，醫院管理者就需要充分認識到DRG/DIP支付對醫院支付方式的影響，了解該支付方式下績效改革的重要意義，這樣才能創造良好的績效改革環境，繼而提高政治站位，變被動為主動，掌握新時期績效改革的方向和要求。其次，在積極推進DRG/DIP支付方案實施的基礎上，為助力績效評價工作開展，還需要在既有的支付體系下，對醫院績效評價的制度體系進行補充和完善，進一步明確新環境下績效管理的現實要求，并結合這一要求，制定系統完善的績效管理方案，配套各項保障措施實施，以此來提升績效管理的實效性。最后，為真正將DRG/DIP支付下醫院績效改革工作落到實處，還需要對醫院既有的績效管理組織框架進行優化，選擇具有較高專業素養的人員實施績效管理，以此來增強績效管理的實效性。

（二）通過具體方案發揮績效管理職能

在實施DRG/DIP支付后，為有效提升醫院的績效管理水平，還需要重視績效管理方案的有效設計，在一定程度上，通過重構績效評價管理方案，建立以提升醫療質量和醫療技術水平為獎勵的約束機制，并在實際管理中重視醫保支付和成本管控考核管理，能有效滿足新時期的醫院管理需要，提升績效管理的實效性。在新時期的醫院績效評價方案設計中，績效管理人員應以提升醫療服務質量為導向，以提升醫務人員主動積極性為基礎，以醫療公平、有效為目標，科學地設計績效評價方案，為具體績效評價工作的開展奠定良好基礎。同時DRG/DIP支付方式的實施對醫院的經營發展產生了較大的影響，在此過程中，過度強調盈利導向而簡單設計了獎勵盈利、扣罰虧損的績效考核評價機制，降低了績效考核管理的科學性。在全新的績效考核管理方案下，需有效地解決這些問題，避免績效考核管理中出現一刀切問題。另外，在新時期的績效考核管理中，管理者還需要做好DRG/DIP支付與傳統支付制度之間的準確銜接，形成良好的醫院醫療、收支和績效考核管理環境，助力醫院的持續發展。

（三）加強績效管理過程多元指標控制

開展績效評價工作還需要重視績效評價指標的有效設計，這樣不僅能推動后期績效評價工作的開展，而且能確保醫院績效評價的科學性、有效性。在新時期的醫院績效考核指標設計中，還應注重以下要點：其一，從國家層面來看，國家需要在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的基礎上，進一步補充完善相應的管理制度和法律規范要求，如在DRG/DIP支付方式準確實施的基礎上，從宏觀層面對收支結余提成績效考核的指標設置情況進行規范，科學設計相應的管理標準和要求，這樣能避免DRG/DIP支付下醫院績效考核盲目性和無效性問題。其二，在全新的績效考核管理方案下，醫院需要從多個層面出發，制定系統完善的績效考核管理制度，并且在該制度下，需編制績效考核實施方案，確保醫院績效考核管理工作能夠落到實處。其三，在全新管理模式下，還需要重視多元指標的有效設計，從多個層面開展醫院的績效評價工作。如在醫院收支管理的基礎上，管理者可從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全等多個層面開展績效考核工作，并分析醫務人員能力、素養等因素，以此來真實地反映績效管理效果，最終通過對這些績效管理成果的反饋應用，推動醫院的戰略、可持續發展[5]。

（四）重塑業務流程

DRG/DIP支付方式的實施在一定程度上改變了醫院支付工作的流程，這也給醫院績效管理工作的開展造成了影響，在此背景下，要增強績效管理的實效性，還需要進一步重塑業務流程，提升績效管理的綜合效益。一方面，實施DRG/DIP支付方式改革，需將公立醫院現有部分業務流程進行調整優化。公立醫院應當與醫保部門和醫療管理機構加強溝通，深入學習支付方式改革實施要求，在此基礎上，公立醫院還需要轉變身份，從參保患者角度出發，找到業務流程的薄弱點，系統解決全新支付模式下的問題，為患者提供更好的醫療服務和支付管理服務。另一方面，DRG/DIP支付方式的實施帶動了醫院醫療服務管理的信息化發展，在績效管理層面，同樣需要深化信息技術的融合應用，建立數字化的績效考核管理模型，并依托該模型進行多源數據的統籌分析，這樣才能實現DRG/DIP支付與績效考核管理的有機統一，增強績效考核管理的實效性。

結語

DRG/DIP支付方式的實施對醫院醫療支付活動的開展產生了深刻影響，在一定程度上，其還推動了醫院績效考核的變更和發展。醫療改革縱深化發展背景下，經營者只有深刻認識到DRG/DIP支付對醫院績效考核管理的影響，結合經營實際，深層次分析醫院績效考核管理問題，并采取有效措施進行應對處理，才能有效提升績效考核管理的整體水平。全新醫療環境下，面對著DRG/DIP支付方式應用范圍不斷擴大，應用深度不斷增加的新局面，醫院需要重構績效考核管理的新體系，創新績效考核管理方案，發揮管理職能，在此基礎上，還需要對績效考核管理指標進行優化，并重塑醫院的業務流程，這樣才能提升醫院績效管理的整體水平，進而系統DRG/DIP支付與績效考核管理關系，推動醫院的持續、穩定發展。