早期被動(dòng)活動(dòng)結(jié)合加壓冷療對肩袖修補(bǔ)術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能影響的療效觀察

王亦萌，闞世峰

（上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院，上海嘉定 201812）

肩痛是最常見的肌肉骨骼疼痛，其中肩袖損傷是引起肩痛的原因之一。肩袖主要由岡上肌、肩胛下肌、小圓肌和岡下肌的肌腱所組成。間接暴力是肩袖撕裂的主要因素，肩關(guān)節(jié)疼痛是其主要臨床表現(xiàn)[1]。在50 歲的人群中患病率為11%到13%，而在80 多歲的人群中這一比例上升了50%?？偟膩碚f，50%的患者在50 歲時(shí)就有癥狀，且該比例隨年齡的增加而病情加重[2]。當(dāng)肩袖撕裂程度較輕時(shí)，可采用保守治療，但當(dāng)撕裂程度較重，自身已無法修復(fù)時(shí)，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)是目前較有效的方法。術(shù)后長期制動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)粘連、肌力下降最常見的并發(fā)癥。早期的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可減少此類并發(fā)癥，但同時(shí)可能會導(dǎo)致局部皮溫升高、關(guān)節(jié)腫脹疼痛等情況的發(fā)生。因此，探索一種預(yù)防肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連且不引起其他癥狀的治療方法顯得尤為重要?？焖倏祻?fù)外科概念提出后被業(yè)界人士廣泛認(rèn)同，循證醫(yī)學(xué)作為這一理念旨的主要依據(jù)，是通過在圍術(shù)期對患者實(shí)施干預(yù)，從而減少患者術(shù)后心理創(chuàng)傷和生理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，加速患肢的功能恢復(fù)，讓患者早日步入日常生活活動(dòng)與社會活動(dòng)[3]。因此，本研究根據(jù)快速康復(fù)外科的理念，通過觀察肩袖修復(fù)術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練合并加壓冷療對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，探討針對肩袖修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效治療方法。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～12 月在上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院骨科接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者30例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行肩袖修復(fù)術(shù)并且術(shù)后生命體征平穩(wěn)、無感染、認(rèn)知正常者；（2）術(shù)前除了肩袖損傷無其他肩關(guān)節(jié)疾?。唬?）患者及患者家屬都知曉此次治療與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差；（2）對冷療有相關(guān)禁忌證人群，包括心腦血管疾病等免疫系統(tǒng)疾病、外周血管障礙；感覺障礙者，如感覺過敏表現(xiàn)為對冷特別敏感，感覺減退表現(xiàn)為對冷的閾值較高；感覺倒錯(cuò)表現(xiàn)為冷熱感覺顛倒等；局部失去知覺；有雷諾現(xiàn)象[4]。兩組年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前肩袖損傷分級[5]依據(jù)Zlatkin 分類，根據(jù)MRI檢查結(jié)果，將肩袖損傷分為4 級：正常，為0級。肩袖挫傷和肌腱充血，水腫甚至纖維化的病理表現(xiàn)，可復(fù)性損傷，為I級。不完全撕裂損傷且肩袖損傷導(dǎo)致肩袖肌腱纖維的部分撕裂，可發(fā)生岡上肌腱的關(guān)節(jié)表面上或囊的側(cè)面和肌腱內(nèi)部，若未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性撕裂，為Ⅱ級。肌腱全層斷裂，其導(dǎo)致肩峰下滑囊和盂肱關(guān)節(jié)的貫通損傷，完全撕裂，為Ⅲ級。

1.3 試驗(yàn)干預(yù)方法

1.3.1 觀察組 患者術(shù)后第一天康復(fù)治療師全程干預(yù)，康復(fù)前告知患者康復(fù)過程中可能會有疼痛，對他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓他們不必過度緊張。患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)之后，使用加壓冷療機(jī)，連接好設(shè)備電源線，打開設(shè)備電源開關(guān)，打開設(shè)備頂部注水口，放入漏斗，注入純凈水。注水同時(shí)觀察設(shè)備水位線，達(dá)到高水位線停止注水，拿掉漏斗，擰緊注水口。取出相應(yīng)部位的冷敷水囊，水囊橡膠圈兩端與主機(jī)對其連接，水囊包裹住患者肩關(guān)節(jié)，冷敷溫度設(shè)定范圍5°～12°，壓力設(shè)置在20～35kPa 之間，打開開關(guān)鍵。加壓冷療機(jī)的原理就是利用半導(dǎo)體材料構(gòu)成的P-N結(jié)，產(chǎn)生帕爾帖效應(yīng)，通過直流電制冷的一種新型制冷方法；脈動(dòng)加壓采用專用泵機(jī)，通過系統(tǒng)準(zhǔn)確控制使得水囊內(nèi)壓力做脈動(dòng)變化，產(chǎn)生按摩效果。上午9 點(diǎn)至11點(diǎn)，下午1點(diǎn)至3點(diǎn)，間隔3小時(shí)分兩次為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，冷敷20min，康復(fù)15min：（1）被動(dòng)活動(dòng)患者的肩關(guān)節(jié)，前屈、外展與外旋，在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，可以有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)粘連及僵硬，一共3 組，每組10 次；（2）在治療師的幫助下做擺鐘練習(xí)，身體前屈，上肢自然下垂，順時(shí)針或者逆時(shí)針進(jìn)行劃圈，動(dòng)作輕柔，在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，為術(shù)后加速康復(fù)奠定基礎(chǔ)，一共3 組，每組5 次；（3）手指主動(dòng)抓握，使用肌肉泵的原理，促進(jìn)上肢血液循環(huán)，減少水腫風(fēng)險(xiǎn)，一共3 組，每組10 次；（4）腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮，一共3 組，每組10 次。視患者恢復(fù)情況，患者4周之后可以減少支具的佩戴時(shí)間，治療師幫助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的助力練習(xí)，6 周之后在治療師的指導(dǎo)下可以慢慢進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)。每周2次康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間12周。

1.3.2 對照組 與觀察組相同，但關(guān)節(jié)活動(dòng)后不需要冷敷。上午9點(diǎn)至11點(diǎn)，下午1點(diǎn)至3點(diǎn)，間隔3小時(shí)分兩次為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)15min：（1）被動(dòng)活動(dòng)患者的肩關(guān)節(jié)，前屈、外展與外旋，在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，一共3 組，每組10 次；（2）在治療師的幫助下做擺鐘練習(xí)，一共3 組，每組5 次；（3）手指主動(dòng)抓握，一共3 組，每組10 次；（4）腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)活動(dòng)，一共3 組，每組10 次。視患者恢復(fù)情況，患者4 周之后可以減少支具的佩戴時(shí)間，治療師幫助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的助力練習(xí)，6周之后在治療師的指導(dǎo)下可以慢慢進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)。每周2 次康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]采用上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表，分別測出干預(yù)后的4 周、6 周、12 周肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度。使用量角器，在解剖位上，關(guān)節(jié)從“0”作為其起始位，使患者處于舒適、無痛體位測量，注意：（1）應(yīng)與健側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)的測量結(jié)果進(jìn)行比較；（2）量角器固定于肢體部位，軸心對準(zhǔn)需要測量的骨性標(biāo)志上，防止其固定臂在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生移動(dòng)影響測量效果，固定相應(yīng)肢體部位避免患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)代償活動(dòng)；（3）先測量關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍，后測量被動(dòng)活動(dòng)范圍；（4）避免在按摩、運(yùn)動(dòng)后立即進(jìn)行檢查；（5）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)手法要柔和，如患者存在關(guān)節(jié)脫位、骨折未愈合的情況禁做關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查。肩關(guān)節(jié)前屈測量，受檢者處于坐位或者立位，前臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心固定于肱骨側(cè)面的肩峰、固定臂與腋中線平行、移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行，前屈活動(dòng)度正常值為0°～180°。肩關(guān)節(jié)外展測量，受檢者處于坐位或者立位，前臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心固定于肩峰后部、固定臂與身體正中線平行、移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行，外展活動(dòng)度正常值為0°～180°。肩關(guān)節(jié)外旋測量，受檢者處于側(cè)臥位或者俯臥位，肩外展90°，肘屈90°，量角器軸心固定于鷹嘴，固定臂與身體中線平行、移動(dòng)臂與前臂縱軸平行，外旋活動(dòng)度正常值為0°～90°。

1.4.2 VAS 評分[7]使用VAS 對患者干預(yù)后的4 周、6周、12 周的疼痛程度進(jìn)行評分。一條直線依次標(biāo)注0～10 分，首端0 分表示無痛；1-3 分表示輕度疼痛，可以忍受的疼痛，可以正常入睡，不影響工作與生活；4～6 分表示中度疼痛，尚且能夠忍受的疼痛，睡眠適當(dāng)?shù)谋挥绊?，可以要求止痛藥進(jìn)行緩解并幫助入睡，影響工作但不影響生活；7～9 分表示重度疼痛，較重的影響睡眠，無法忍受，需要麻醉止痛藥緩解，影響工作及生活；末端10分表示劇烈疼痛，難以忍受的疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無法工作及生活，并且伴有其他癥狀。患者在這條直線上畫出一條最能代表自己主觀疼痛程度的交叉線。

1.4.3 患肢周徑 用卷尺測量受檢者患側(cè)上臂圍度，受檢者處于坐位或者立位，測量時(shí)注意健患側(cè)對比，雙下肢自然下垂于體側(cè)，用卷尺圍繞肱二頭肌肌腹或者上臂最隆起處所測得其周徑為上臂周徑。

1.4.4 肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表 根據(jù)疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形體（F）等5 方面進(jìn)行綜合評估，總分為100 分，P：根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動(dòng)評分，總分30 分；R：根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM 評分，總分25 分；A：根據(jù)7 項(xiàng)ADL 評分，總分35 分；M：根據(jù)Lovette 分類法，徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群（前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力進(jìn)行綜合評分，總分5 分；F：根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評分，總分5分。在治療前后進(jìn)行測評，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較選用組間獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，組內(nèi)選用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05 表示對比數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。均由SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.2 患肢活動(dòng)度比較 術(shù)后干預(yù)前，兩組患肢肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過干預(yù)后，比起術(shù)后干預(yù)前的患肢活動(dòng)度明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后4 周、6 周，患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對照組明顯沒有觀察組功能恢復(fù)的快，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12周，觀察組與對照組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異，都恢復(fù)良好，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：前屈（°，）

表2 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：前屈（°，）

表3 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：外展（°，）

表3 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：外展（°，）

表4 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：外旋（°，）

表4 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：外旋（°，）

注：組間，術(shù)后4周、6周，觀察組與對照組同一時(shí)間比較，P＜0.05；組內(nèi)，干預(yù)后4周、6周、12周同一方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與術(shù)后干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 VAS 評分比較 術(shù)后干預(yù)前，兩組患肢疼痛程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過干預(yù)后，患肢疼痛程度與術(shù)后干預(yù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4 周、6 周、12 周，觀察組的自我疼痛感覺方面明顯比對照組有所改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)期VAS評分比較(分,）

表5 兩組患者不同時(shí)期VAS評分比較(分,）

注：組間，術(shù)后，觀察組與對照組同一時(shí)間比較，P＜0.05；組內(nèi)，干預(yù)后4周、6周、12周與術(shù)后干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 患肢周徑比較 術(shù)后干預(yù)前，兩組患肢腫脹程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過干預(yù)后，患肢腫脹程度與術(shù)后干預(yù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4 周、6 周、12 周，觀察組的患肢腫脹程度明顯比對照組有所改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不同時(shí)期患肢周徑健患側(cè)差值比較（mm，）

表6 兩組患者不同時(shí)期患肢周徑健患側(cè)差值比較（mm，）

注：組間，觀察組與對照組同一時(shí)間比較，P＜0.05；組內(nèi)，干預(yù)后4周、6周、12周與術(shù)后干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表 術(shù)后干預(yù)前，兩組患肢評定總分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過干預(yù)后，患肢評定總分與術(shù)后干預(yù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4 周、6 周、12 周，觀察組的評定總分明顯高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表(分，）

表7 兩組患者不同時(shí)期肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表(分，）

注：組間，與對照組同一時(shí)間比較，P＜0.05；組內(nèi)，干預(yù)后4周、6周、12周與術(shù)后干預(yù)前比較，P＜0.05。

3 結(jié)論

在過去的10 年里，人們對肩袖手術(shù)后康復(fù)的效果進(jìn)行了討論，并且已經(jīng)發(fā)表了許多系統(tǒng)綜述，但這些都集中在早期的ROM 練習(xí)和固定期，并且，關(guān)于肩袖修復(fù)患者術(shù)后治療的臨床研究不是很多。然而，總的來說，有相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)已表明早期干預(yù)有利于康復(fù)，因?yàn)樵缙赗OM 運(yùn)動(dòng)可以加速愈合，減少因關(guān)節(jié)粘連造成的關(guān)節(jié)僵硬，不用擔(dān)心會出現(xiàn)再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，有助于加速患肢的功能恢復(fù)，而且長期固定不會對肌腱快速愈合有實(shí)質(zhì)性的好處[8]。加壓冷療也已被證實(shí)，低溫下可以加速組織的修復(fù)，緩解疼痛，局部血管收縮減輕腫脹[9]。

術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹，可由這三個(gè)方面引起：（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)過度導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)；（2）手術(shù)創(chuàng)傷而造成的組織水腫；（3）與術(shù)中灌注液持續(xù)沖洗，液體滲透到組織間隙有關(guān)。由于組織內(nèi)壓增高導(dǎo)致如前列腺素、組胺等局部致痛物質(zhì)釋放增多，從而，疼痛感受器的刺激也相應(yīng)增加[10]。因此，使用加壓冷療，有利于減輕局部充血或出血，收縮毛細(xì)血管，降低神經(jīng)末梢的敏感性，從而達(dá)到控制炎癥的擴(kuò)散，減輕疼痛的效果[11]。

本研究中，進(jìn)行術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的對照組患者在治療后4 周、6 周、12 周雖然患肢在自我疼痛感覺方面、腫脹程度比治療前也稍有改善，但與觀察組早期運(yùn)動(dòng)結(jié)合加壓冷療的患者比較，觀察組恢復(fù)的更好，存在著更加明顯的差異。證明配合使用了加壓冷療可改善術(shù)后患肢的疼痛與腫脹。這與既往有的研究相符，Morad Chughtai 等人，對10 例患者進(jìn)行術(shù)后的各種冷療試驗(yàn)，采用非冷凍療法、冷凍療法、循環(huán)加壓冷療法，最后證實(shí)加壓冷療法在減輕疼痛和水腫方面似乎更有效，比起阿片類止痛藥物，似乎沒有什么副作用[12]。

觀察組的術(shù)后4 周、6 周、12 周的肩關(guān)節(jié)功能評分表也比對照組的分值略高，雖然對照組在康復(fù)干預(yù)后的分值比起干預(yù)前也同樣逐漸好轉(zhuǎn)。事實(shí)證明，早期被動(dòng)活動(dòng)可以改善肩關(guān)節(jié)的功能，不過結(jié)合加壓冷療，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)會更有明顯療效，并有效加強(qiáng)了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈、外展、外旋方面，康復(fù)4周與6 周后的對照組與觀察組，有明顯差異，觀察組在使用加壓冷療后，疼痛與腫脹方面都有所改善，肩關(guān)節(jié)的不適反應(yīng)減小后，活動(dòng)度也比對照組提高的快，但隨著康復(fù)干預(yù)的時(shí)間延長，12 周后的對照組與觀察組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈、外展、外旋無明顯差異，但在疼痛腫脹方面，對照組沒有觀察組恢復(fù)的好。因此，研究證實(shí)，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練配合加壓冷療設(shè)備的使用，能夠有效減輕患肢疼痛及腫脹，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，并有效提高患肢康復(fù)的效果，可以進(jìn)一步縮短肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)患肢的有效恢復(fù)。此次試驗(yàn)研究證明了，在肩袖撕裂手術(shù)治療后患者中，使用漸進(jìn)式早期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療配合加壓冷療與傳統(tǒng)的早期運(yùn)動(dòng)治療相比更具有顯著優(yōu)勢。