彭氏“分筋推拿”結合針刺治療頸心綜合征經驗

林嘉俊，黎俊暉，彭旭明

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

隨著現代生活節奏的加快及電子產品的普及應用，低頭玩手機、探頸用電腦等頸項動作是大眾人們維持最多的不良脊柱姿態，其會讓頸椎慢性勞損的發生越發頻繁，以頸背僵硬疼痛為主要癥狀的頸椎病發病亦因此日趨年輕化。而臨床將由于頸椎疾病引起的心悸、胸悶、胸痛等心臟癥狀及自主神經癥狀等一組癥候群統稱為“頸-心綜合征（cervici-cardiac syndrome）”[1]。該病在引起頭暈、頭痛的同時，部分伴有心悸、胸痛等癥狀，個別甚至伴有期前收縮等心電圖改變，臨床特別容易被誤診為“心絞痛或心律失常”[2]。目前本病西醫治療手段較為局限，主要是通過非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、β-受體阻滯劑、谷維素等藥物治療來減輕癥狀；傳統中藥治療亦可緩解癥狀，但都較易反復，而經積極治療頸椎胸痛等癥狀卻明顯緩解。已有研究表明，臨床胸痛病例中頸源性胸痛占比更高[3]。彭旭明教授是全國第四批名老中醫學術繼承人，師承嶺南針推名家張家維教授，擅長針、推、藥結合治療脊柱相關疾病，并獨創彭氏“分筋推拿”手法，對本病主張筋骨并重、前后調衡，配合針刺，氣血同調，效如桴鼓。現將從頸心綜合征發病機制的理論入手，對其診治思路及臨證經驗進行總結介紹，并附醫案2則以驗證。

1 頸心綜合征的中西醫理論溯源

1.1 從經筋、經脈理論看頸心綜合征 經筋和經脈實際上去了“經”字就是“筋”和“脈”的關系。《說文解字》稱“肉之力也”為“筋”，即產生力量的肌肉、肌腱和韌帶等；“脈”，原寫作“衇”，《說文解字》解作“血理分斜行體者”。經脈“內屬于臟腑，外絡于肢節”，可將人體內外聯系成一個有機的整體。筆者認為，在肌肉縫隙里運行的經脈，就類似于我們大地與河流的關系。大地里面承載著河流，河流著床于大地而濡養兩岸，兩者是一種相隨依存、相互影響的關系。即“經筋”一旦發生了病理性改變，就如河堤崩壞，勢必會影響到“經脈”；而“經脈”受累發生的病理性改變，有如牽發動身，必然會影響到“經筋”，進一步作用于隸屬的臟腑而引起相應癥候。頸椎病的臨床癥狀多以頸背部肌肉僵硬、疼痛為主，從經絡循行分析其與督脈、膀胱經關系最為密切，兩者相鄰而行在頸背部有許多經氣相通之處，故督脈經氣可通過足太陽膀胱經背部腧穴如厥陰俞、心俞等去影響輸注的經筋，進而調控心臟功能活動[4]。《靈樞·經筋》有云：“手少陰之筋……挾乳里，結于胸中；其病當所過者支轉筋，筋痛……”；“手心主之筋……結腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結于賁。其病當所過者支轉筋，前及胸痛息賁”。

1.2 從氣街、四海理論看頸心綜合征《靈樞·衛氣》記載：“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之于膺與背俞。”《靈樞·海論》則指出：“膻中者為氣之海，其腧上在于柱骨之上下，前在于人迎。”由此可知，膻中為氣海，與胸氣街相通，作為經脈理論的補充，是體表與內臟關聯的一種重要形式[5]。手三陰經循行至胸，分別與肺、心、心包相聯系，通過胸氣街可將經氣彌漫散布于胸部和背部，通過氣海則將經氣輸注在項部啞門與大椎穴之間、向前則匯聚于人迎穴周。即膺背部與頸項部經脈氣血通過胸氣街、氣海通路實現了橫向匯通、上下連貫、前后聯絡的規律，其詮釋了心肺經氣聚集胸背而又與頸項聯系的特性，對臨床選取胸氣街、氣海通路上的軟組織治療心臟相關癥狀有重要指導意義。

1.3 從“骨錯縫、筋出槽”理論看頸心綜合征《醫宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。”中醫骨傷學認為，脊柱退行性疾病的核心病機是慢性積累性筋骨損傷后出現的“骨錯縫、筋出槽”改變[6]。骨錯縫，指骨關節解剖結構發生微細改變并伴有功能障礙；筋出槽，指肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的形態結構、空間位置或功能發生異常改變[7]。《靈樞·刺節真邪》有云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通……”。此處“橫絡”是指急慢性軟組織損傷造成的軟組織粘連、條索及結節；“盛加”則指其對穿行關節間的神經、血管的刺激與壓迫。頸椎的穩定主要由“筋”維持，當出槽“橫絡”導致頸椎小關節紊亂，并卡壓、刺激頸神經根、交感神經相關的神經血管組織[8]，阻滯經脈，心無所養，筋無所充，則見心悸、胸悶、胸痛等臨床癥狀。

1.4 從現代醫學角度看頸心綜合征目前頸心綜合征有5 種發病學說，包括交感神經紊亂學說、頸神經根刺激學說、椎動脈-延髓-交感神經學說、神經免疫內分泌學說、脊髓或脊髓血管神經受壓學說[9]。其中認可度最高的是交感神經紊亂學說：心交感神經的節前纖維從脊髓第1～5胸段開始，途經頸血管鞘后方的頸神經節或星狀神經節換元，發出心上、心中與心下神經，下行和胸心神經共同構成心叢，進而控制心臟各級自律性如竇房結、房室結等，電信號經結間束、希氏束等順序傳導至心房、心室肌的各部分。當頸椎退行性變如頸椎失穩、關節骨質增生、椎間盤突出等引起機械壓迫或炎癥刺激交感神經，產生沖動傳至心臟交感神經感覺分支引起內臟反射，可導致心悸、胸悶、胸痛等癥狀發生；從頸部兩側下行深入胸腔的心臟副交感神經，在左心房和房室溝脂肪墊發出節后纖維進入心肌組織，其釋放的化學遞質對心臟能起到抑制作用[10]。頸心關系如此密切，對臨床從頸椎著手治療心臟相關癥狀有重要指導意義。

2 治療思路及方法

頸心綜合征病位在頸椎，病機為頸椎慢性退行性變激惹交感神經相關組織而引起頸部疼痛及心臟相關癥狀。根據“緩則治其本”、“治病必求于本”的治療原則，應先分筋調骨以糾正錯位、后調氣理血以止心悸胸痹。分筋推拿選用頸心相關的督脈、膀胱經循行部位為主，胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔，松解復位后行腧穴針刺以調經引氣、流通氣血，由此改善患者臨床癥狀。

2.1 分筋推拿以治其本病，糾其錯位分筋推拿采用扶持一指禪撥法，以拇指著力撥動，其余四指作為支撐。力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4層，撥動逐層深入，分別作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”[11]，與傳統撥法相比其撥動滲透力更深，更能松解深層組織粘結，釋放肌肉彈性[12]，恢復脊柱的力學平衡，為后續正骨復位奠定良基。施治部位主要是依據經筋經脈理論、氣街四海理論松解相應部位上的軟組織，將頸心通路理順，配以正骨手法糾正頸椎錯位，筋骨并重，前后調衡，兩者協同達到頸心同治的目的。具體推拿操作如下[13]：①患者取俯臥位，醫者使用跌打萬花油均勻涂抹患者兩側頸項部、背部及肩部，隨后用掌揉法放松其淺層肌肉及筋膜，共約2min。②繼上勢，以枕下兩側風池穴（斜方肌上束外緣）為起點，用疊指推法由內向外行單方向推至巨骨穴處，操作約2min；再用拳推法沿足太陽膀胱經兩側，從大杼穴由上至下單方向推至脾俞穴處，以肩背局部產生紅暈為度，操作約2min。③繼上勢，用?法重點放松患側斜方肌上束及肩胛提肌；再用扶持一指禪撥法，于患者頭夾肌、頸夾肌的縫隙，逐層撥動皮膚、皮下筋膜、肌肉及骨縫（關節突關節），使患者產生強烈酸脹感，操作共約3min。④繼上勢，以肘點法點按患者厥陰俞、心俞、膏肓、肝俞以及附近張力較高的陽性反應點，隨患者呼吸逐漸滲透，點按過程中可于陽性反應點順著肌肉紋理行肘推法，以患者自覺酸脹為度，操作約3min。⑤患者改仰臥位，頭轉向健側，醫者左手托住患者后枕部，右手拇指于頸后三角區域尋找痙攣的前、中斜角肌，順著肌肉走行縱向松解至2 條肌肉縫隙底部，操作約1min。⑥維持上述體位，醫者右手拇指和食指橈側面相對用力鉗捏松解患側胸鎖乳突肌，操作約2 min。⑦繼上勢，患者患側手臂上舉，充分暴露胸大肌，醫者用扶持一指禪撥法松解胸大肌于胸骨的起點，直達骨面，操作約1min。⑧保持上述體位，醫者右手食指、中指、無名指沿患者胸大肌外側緣往內上方尋找痙攣的胸小肌，中等力度予以松解，操作約1 min。⑨有關節突關節紊亂者，針對病變節段行頸椎旋轉定位扳法：患者改坐位，低頭并轉向患側，醫者用左拇指抵住病變節段頸椎關節突側面，右肘關節托患者下巴，向上拔伸狀態下囑患者頭部右轉，轉至最大幅度時給予短促有效的爆發力，對側操作同上。

2.2 腧穴針刺以治其標病，調其氣血 針刺作為中醫常見外治法之一，具有疏經通絡、行氣活血的作用。根據“經絡所過主治所及”理論，主穴局部可選用風池、天柱、頸百勞、頸夾脊（病變節段）以使督脈、太陽經經氣調和，遠部則選用心包經的絡穴內關寧心定悸、氣會穴膻中理氣寬胸。頸心綜合征作為一個慢性發生發展過程，病久多損傷氣血，故可選用胃經的合穴足三里及脾經、腎經、肝經的交會穴三陰交以益氣養血，使筋骨得榮，心血生化有源[14]。辨證配穴：寒凝者配命門、腰陽關；氣滯者配太沖、期門；痰阻者配中脘、豐隆；體虛者配氣海、關元、太溪等。據選穴調整合適體位，常規消毒后以毫針刺入穴位，行針得氣后行導氣同精之法[15]，每隔5min 行針1 次，共留針20min。

3 治療思路的討論

3.1 治療的禁忌癥對于頸心綜合征患者，要首先排除是否有心源性胸痛的可能，故若合并有冠心病的中老年患者，為使臨床診斷更加準確，可完善動態心電圖檢查[16]。對于頸部腫瘤、結核、骨折、脫位及重度骨質疏松癥患者嚴禁正骨推拿治療。

3.2 治療的步驟分析①對于頸心綜合征患者，應先行分筋推拿治療。頸椎退行性變是其疾病之源，心臟癥狀等標病產生于本病，本病得治，標病自然得解。通過手法推拿治療背部膀胱經和督脈，可提高“心主血脈”的作用以緩解患者心前區的癥狀[17]。且分筋推拿注重手法治療的層次，取督脈、膀胱經循行部位為主，胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔，通過不同的作用力道，逐層深入，分筋散結，使筋柔骨正、經脈疏通，并可預防后續針刺治療引起的暈針等意外情況發生。②松解復位后的腧穴針刺治療當以徐入徐出之導氣針法行針，其可引導逆亂的經氣復常、有效改善患者臨床癥狀。《靈樞·五亂》指出：“故氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏……徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也。”如此針刺與分筋推拿結合，標本兼顧同治，才能獲得長遠的治療效果。

4 驗案舉隅

4.1 案例一 江某，男，28 歲，以“頸肩部疼痛不適3月，左側脅肋部疼痛1周”為主訴于2020年3月就診。近3 月因工作需要晚上經常熬夜，精神緊張，頸肩部僵硬不適；1周前凌晨工作期間突然出現左側脅肋部疼痛，伴心慌胸悶感，無放射痛，無呼吸困難，休息后可緩解，但癥狀易反復，胃納睡眠一般，大小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。近期在外院單位體檢查心酶3項、心電圖、心臟彩超均未見異常。查體：頸椎生理曲度消失，呈圓肩頭前引態，頸部軟組織及胸大肌張力升高，C5-6、T5-6棘突旁壓痛（+）。中醫診斷：胸痹，證屬氣滯心胸；西醫診斷：頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結合針刺治療，選穴處方：風池、天柱、頸百勞、C5 及C6 頸夾脊、內關、膻中、期門、足三里、三陰交、太沖。治療4 天/次，治療3 次后患者癥狀明顯緩解，再行2次治療痊愈。

按：夜里1～3 點是肝經氣血流注的時間，經常熬夜易引起肝經經氣逆亂，肝失疏泄則氣機壅滯，氣滯瘀血搏結經脈，以致督脈、膀胱經循行的頸肩部僵硬疼痛；病程日久耗傷心血，勞傷筋骨，則見脅肋部疼痛、心悸胸悶不適。因此采用分筋推拿重點處理頸肩部及胸氣街、氣海通路上的軟組織，如胸大肌、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等；理筋正骨后輔以針刺治療，主穴基礎上辨證配以肝之募穴期門、肝經輸穴太沖，有平肝理氣活血之效，如此標本兼顧同治以收獲良效。

4.2 案例二 鄭某，男，55 歲，以“反復胸痛1 年余，加重2 天”為主訴于2020 年7 月就診。平素有煙酒嗜好，生活作息日夜顛倒；既往頸椎病病史，曾于外院行頸椎MRI提示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5 椎間盤向后中央型突出，C5/6、C6/7 椎間盤膨出，椎管狹窄。近1 年余前出現胸悶胸痛，休息后緩解，癥狀間斷反復發作。半年前曾因此于外院住院治療：查cTnI、心肌酶譜、BNP 均未見異常；心臟冠狀動脈增強CT 示：前降支近段硬化，伴近、中段輕微狹窄；心臟彩超未見明顯異常；常規心電圖Ⅲ導聯見ST壓低，I、AVL導聯似見輕微ST 抬高。動態心電圖示：1.竇性心律不齊，平均心率60次/分，最慢心率36次/分，發生于03：21，最快心率96次/分，發生于20：03，大于2秒R-R間期2 次，最長2.09 秒，發生于06：52，考慮竇性心動過緩并不齊；2.房性早搏8 個，其中有6 個單發房早，1次成對房早；3.室性早搏1 個，其中有1 個單發室早；4.監測導聯未見明顯缺血性ST-T 改變。冠脈造影檢查提示：冠狀動脈成均衡型。LM（左主干）未見狹窄，LAD（前降支）近中段可見60-70%局限性狹窄，TIMI血流3 級，LCX（回旋支）未見明顯狹窄，RCA（右冠脈）遠端可見局限性斑塊。住院期間胸悶痛癥狀時有發作，動態復查心電圖、心梗心酶等指標均未見明顯改變，初步診斷為不穩定型心絞痛，予抗血小板聚集、調脂穩斑、抑制心室重構、擴血管、抗焦慮、改善微循環等治療，癥狀未見明顯好轉。2天前胸悶痛癥狀再次發作，舌下含服硝酸甘油未見明顯緩解，遂前來就診。刻診癥見：頸部僵硬疼痛，伴有胸悶胸痛，持續1-2 分鐘，無放射痛，無呼吸困難，休息后可緩解，胃納可，夜眠差，二便調。舌暗紅苔黃微膩，脈弦。查體：頸椎生理曲度反弓，呈圓肩駝背頭前引態，頸部軟組織及胸大肌張力升高，C5-6棘突旁壓痛（+），椎旁可觸及條索狀結節，胸骨旁壓痛（+），頸椎活動度明顯下降，臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+）。中醫診斷：胸痹，證屬肝郁氣滯、痰濁閉阻；西醫診斷：頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結合針刺治療，選穴處方：風池、天柱、頸百勞、C5 及C6頸夾脊、內關、膻中、期門、中脘、足三里、豐隆、三陰交、太沖。治療4 天/次，治療4 次后患者自覺胸悶發作次數明顯減少，繼續治療6 次后諸癥皆除，隨訪2個月未再復發。

按：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”。此患者冠脈造影提示有局限性狹窄，但血流分級尚可，故手術醫師并未予支架置入術，建議維持藥物治療；然而患者經常規抗心絞痛治療胸悶胸痛癥狀仍時有復發，經積極治療頸椎病上癥卻明顯緩解。故臨床上對于經客觀檢查明確冠心病和頸椎病同時存在，且應用冠心病常規藥物癥狀緩解不理想時，要想到頸心綜合征的可能。患者由于喜食煙酒、經常熬夜，致脾失健運、肝失疏泄，氣機郁滯、痰濁閉阻，心脈不和、胸陽不振，故見胸悶胸痛。分筋推拿后的針刺治療在主穴基礎上辨證配以胃經合穴足三里、胃經絡穴豐隆、肝之募穴期門、肝經輸穴太沖，有健脾祛痰、平肝理氣之效，如此標本兼顧辨證施治以獲得長遠療效。

5 結語

頸心綜合征是體表與內臟關聯的一種病理表現：其發病以頸椎退行性變為本，通過筋骨、經脈及氣街四海通路深入影響臟腑，導致心血管疾病表現等標病產生。彭旭明教授擁有多年的針灸推拿臨床實踐經驗，治療本病遵循筋骨并重、前后調衡的原則，通過針刺、分筋推拿的聯合應用，使筋柔骨正、經氣疏暢，如此標本兼顧頸心同治的方法，能夠迅速釋放肌肉彈性、改善身體機能。已有研究表明，彭氏“分筋推拿”結合針刺治療頸心綜合征呈現出療效好、復發率低的優勢[13]，值得臨床醫生借鑒和推廣。

目前，頸心綜合征的診斷及發病機制在學科界還沒有取得共識，且因其癥狀表現的復雜性臨床易被誤診或漏診，如心臟存在預激通路的頸椎病患者難以判斷導致心臟相關癥狀的根本病因，而診斷心絞痛的中老年患者又容易忽略頸源性胸痛的可能，這些都是今后亟需關注與完善的臨床診治思路。除此以外，對于其他頸源性內科疾病或經筋病，彭氏“分筋推拿”結合針刺治療也有很好的療效，具體則有待進一步臨床驗證總結。