農村家庭醫生簽約服務現狀及對策研究
——以新疆維吾爾自治區阜康市為例

楊雅欣，楊立敏，王嘉琪，史曉嬌

（新疆農業大學公共管理學院）

家庭醫生簽約服務是實現醫藥衛生體制改革的關鍵路徑，是健康中國戰略的重要內容。家庭醫生簽約服務是強化基層醫療衛生服務功能、實現分級診療的關鍵，也是新形勢下保障人民群眾身體健康的重要途徑。做實做細家庭醫生簽約服務工作，促進家庭醫生簽約服務提質增效，有利于全面提升基層醫療衛生服務能力，鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。本文對新疆維吾爾自治區阜康市農村家庭醫生簽約服務現狀進行研究，分析存在的問題，并提出相應的對策建議，以期為相關研究提供借鑒。

一、阜康市農村家庭醫生簽約服務現狀

阜康市位于天山東段北麓，準噶爾盆地東南緣，東與吉木薩爾縣相連，西與首府烏魯木齊市相鄰，南依天山，北與阿勒泰地區相接，隸屬新疆昌吉回族自治州。

近年來，阜康市全面推廣家庭醫生簽約服務，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強群眾的獲得感；提高基本公共衛生服務項目實施質量，進一步改善重點人群健康指標，不斷提升群眾的健康保障水平。阜康市下轄7個鄉鎮，目前鄉鎮家庭醫生簽約團隊49個，簽約人數2.7872萬，簽約率49.67%。2022年，阜康市農村家庭醫生簽約服務人群覆蓋率達30%，65歲以上老年人、孕產婦、兒童、殘疾人，以及高血壓、糖尿病、肺結核等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約覆蓋率達60%，已脫貧人口、“三類戶”家庭醫生簽約做到應簽盡簽。

二、阜康市農村家庭醫生簽約服務調查情況

通過實地走訪阜康市下轄的7個鄉鎮，以市衛健委基層分管領導、鄉鎮衛生院領導、家庭醫生簽約團隊隊長及成員、村醫為訪談對象，訪談內容主要是目前家庭醫生簽約服務開展及推行情況、團隊建設、服務內容、考核激勵機制等，探討家庭醫生簽約服務取得的成效、存在的問題。

（一）家庭醫生簽約團隊建設

由下表可知，家庭醫生簽約團隊主要由全科醫生、護士、公衛人員、村醫等構成；E鎮和F鎮家庭醫生簽約團隊存在村醫缺失的情況。村醫在家庭醫生簽約服務中具有地理優勢和情感優勢，然而部分鄉鎮家庭醫生簽約團隊中卻沒有村醫，村醫數量不能保證。

（二）服務內容

按照推進家庭醫生簽約服務相關文件的要求，家庭醫生簽約團隊要為簽約居民提供三類服務，包括基本醫療、基本公共衛生和健康管理服務；鼓勵各地推出不同類型的個性化服務包，包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測等。阜康市農村家庭醫生簽約團隊個性化服務包內容包括提供血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、腹部B超等項目體檢；為高血壓患者提供血脂、腎功能、心電圖檢查；為糖尿病患者提供指尖血糖檢測；為6歲以下兒童提供專家健康咨詢；為孕產婦提供保健、哺乳期喂養飲食指導、心理輔導、產后居家環境個性化服務；一對一健康評估，制訂疾病、藥物等管理目標，減少并發癥，提高生活質量。

（三）考核激勵機制

調查發現，阜康市農村家庭醫生績效考核機制還不夠完善。總體來看，多數鄉鎮衛生院還是按照以前的考核方式對家庭醫生進行考核，考核機制不夠完善。考核機制不夠完善的原因有以下4個方面：第一，相關制度執行還處于不斷探索完善階段，作為配套制度，評價辦法尚未完全到位；第二，服務內容界定不清，致使績效考核指標設置對象不明；第三，績效考核具有導向性，需要慎重考慮其科學性、真實性、公開性；第四，績效考核需要與激勵機制對接，缺乏激勵機制，績效考核也將失去意義。目前，阜康市在相關實施方案中涉及部分激勵措施但內容操作性不夠強。比如，拓展家庭醫生職業發展路徑，暢通基層衛生人員職業上升渠道；對簽約量大、服務水平高、綜合評價好的團隊在年終績效考核時可鼓勵性增加分配系數。訪談得知，當前家庭醫生簽約服務專項財政補助、配套資金方面分配較少，主要是將公共衛生經費作為工作經費。

通過對阜康市農村家庭醫生簽約服務情況的量化評估，發現家庭醫生總體覆蓋率以及農村居民健康管理方面取得一定的成效。同時，農村家庭醫生具有服務便捷、了解居民情況、交流溝通方便、醫患關系和諧等順利開展工作的優勢。但是，在基層醫護人員配備、家庭醫生簽約服務內容等方面還存在一些問題，亟須解決。

三、阜康市農村家庭醫生簽約服務存在的問題

（一）基層衛生人力資源不足，服務能力有待提高

調查顯示，阜康市7個鄉鎮共有醫護技人員185名（不含村醫），村醫數量不足，尚未實現每個村最少配備1名村醫，無法發揮村醫與村民之間緊密聯系的優勢，導致村醫簽約工作難以深入開展。家庭醫生簽約團隊的組建尚處于起步階段，部分地區雖有上級醫院醫生參與進來，但以技術指導為主，服務活動參與不夠，難以提高簽約服務對村民的吸引力。

（二）服務內容與公共衛生服務重復交叉，服務包設計有待優化

盡管調研地區均開展了家庭醫生簽約服務工作，但提供的服務以公共衛生服務為主，如體檢、慢性病管理、轉診病人，下鄉入戶或門診提供醫療服務，沒有真正實現對簽約居民的健康管理。阜康市雖然推出了簽約服務包，包括基礎服務包和個性化服務包，基礎服務包免費，個性化服務包收費，但服務包內容沒有基于居民需求來進行設計，與居民需求適配度不高，也沒有考慮基層服務能力，執行過程中容易出現拒絕簽約或簽約后提供的服務不夠全面等情況。

（三）考核激勵機制有待完善

由于缺乏財政專項補助支持，家庭醫生考核激勵機制尚未建立，現階段主要是將家庭醫生納入公共衛生范疇來考核，以醫院的績效工資作為激勵措施。訪談發現，家庭醫生簽約服務工作加大了醫務人員的工作量，以往只需要坐診，現在需要下鄉入戶，還要進行宣傳、提供疾病咨詢等。沒有適當的考核辦法對家庭醫生進行考核，可能導致其工作完成度不高；沒有激勵機制，家庭醫生則沒有工作動力，工作積極性不高。

鄉鎮衛生院人力資源與簽約團隊情況

（四）信息化建設相對滯后，醫聯體內部聯系不夠緊密

當前，市縣鄉信息系統尚未完全實現對接，醫療機構之間信息無法實現互通，存在信息孤島現象，面向居民的醫療信息交互平臺尚未建立完善。在不同醫療機構就診的患者容易出現重復檢查的現象，也不利于對患者進行連續性管理，無法體現簽約家庭醫生所帶來的醫療資源信息共享的便利。各鄉鎮衛生院雖已與區（縣）醫院建立了醫聯體，開通了轉診綠色通道，但上級醫院對下級醫院主要是進行業務指導，沒有定期到基層坐診，指導基層臨床工作，下級醫院由于人力不足等也無法派遣醫護人員到上級醫院進修，沒有真正實現優質醫療資源的下沉。

四、對策建議

（一）培養基層衛生隊伍，提升基層服務能力

在全科醫生數量不足、基層醫生能力有限的情況下，建議從定向生培養、上級醫生參與、技能精準培訓等方面采取措施提高家庭醫生質量。第一，通過定向招錄醫學生，充實家庭醫生隊伍。第二，上級醫院醫生定期到基層醫療衛生機構坐診或基層醫療衛生機構醫生到上級醫院進修，設立“全科—專科聯合門診”。第三，根據家庭醫生簽約服務內容，尤其是慢性病的服務標準，對家庭醫生開展精準培訓，培訓內容包括高血壓和糖尿病等慢性病的治療、用藥方案、團隊管理、健康管理、心理咨詢、康復治療等。

（二）明確服務內容，科學設計個性化服務包

要明確家庭醫生簽約服務內容，家庭醫生要為居民提供基本醫療、基本公共衛生和健康管理服務，充分發揮家庭醫生在基本醫療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。邀請第三方機構對居民醫療或健康服務需求開展調查，同時對基層醫療衛生機構自身能力進行評估，據此科學設計個性化服務包。

（三）建立考核激勵機制，提高家庭醫生的工作積極性

建立完善的績效考核制度，對家庭醫生的服務質量與效率進行全面考核。可以把家庭醫生服務質量、效率、履約情況等納入考核指標體系，對家庭醫生的勞動價值進行全面科學合理的評價。通過建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為內容的家庭醫生簽約服務考核指標體系，定期對家庭醫生開展評價考核。加大財政投入，建立健全激勵機制，鼓勵家庭醫生通過提供優質簽約服務提高收入水平；拓寬家庭醫生職業發展路徑，在職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點傾斜。通過科學合理的績效考核和激勵措施，提高家庭醫生的工作積極性。根據家庭醫生簽約服務工作開展情況，可將家庭醫生津貼納入基層醫療衛生機構的內部績效工資，在績效工資中單列出來，以提高家庭醫生的工資水平。家庭醫生簽約服務費作為家庭醫生簽約團隊所在基層醫療衛生機構收入的組成部分，基層醫療衛生機構應核定家庭醫生簽約服務成本，簽約服務的收支結余部分可主要用于獎勵家庭醫生簽約團隊，考核后向家庭醫生簽約團隊發放。

（四）建設區域信息共享平臺和縣域醫療共同體

加強區域信息化平臺建設和基層醫療衛生機構信息管理系統建設，全面收集居民健康信息、就診信息，在保護倫理隱私和網絡安全的前提下，在醫療系統內部向醫生群體開放患者健康及診療信息。探索建立縣域醫療共同體，設立以慢性病為核心的“全科—專科聯合門診”。結合縣域醫保支付方式改革，年度收支結余由縣、鄉、村三級醫療機構合理分配，推動醫療資源下沉，促進基層首診的落實。