趙玉庸教授治療特發性膜性腎病經驗*

河北中醫學院

許 暢 周文平 牛潔琪 王洪雙 張孟娟 徐賀朋 何 珍 劉佳志 鐘 艷 王香婷△ 王 箏(石家莊 050091)

提要 特發性膜性腎病(IMN)是臨床常見慢性腎臟病之一，趙玉庸教授認為IMN總屬本虛標實之證，本虛以脾腎虧虛為主，標實為瘀血、氣滯、水濕、濕熱，其中又以瘀血為主，據此提出“腎絡瘀阻”學術思想。在此基礎上，趙老以健脾補腎、活血通絡為基本治療原則，顧護正氣，扶正祛邪，標本兼顧。

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征的主要原因之一，約占所有腎病綜合征患者的20%～40%[1]。大多數MN為特發性膜性腎病(IMN)，另外還有一部分為繼發性膜性腎病(SMN)，SMN多有明確的繼發因素或由有毒有害物質引起[2]，IMN的病因病機尚未完全明確，目前的研究表明其發病機制可能與免疫反應、炎癥損傷、遺傳因素以及環境污染等有關[3-5]。近年來IMN發病率逐漸上升，據統計2014年之后華北和東北地區IMN患者在原發性腎小球疾病中的比率已經超過IgA腎病，位居第一[6]。

近年來中醫學在治療IMN方面積累了豐富的經驗，取得較好的療效，逐漸成為中醫中藥治療的優勢病種之一。中醫中藥可通過發揮多靶點作用抑制免疫反應、減少炎癥浸潤，改善病情，延緩疾病進展[7-8]。趙玉庸教授是全國第二、三、四、五批中醫專家學術經驗繼承工作指導教師，堅持中醫理論為指導，長年致力于腎臟病的臨床治療和機制研究。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現將趙老治療IMN經驗整理如下。

1 特發性膜性腎病的西醫概述

IMN是由自身免疫反應引起的以腎小球病理損傷為主的慢性腎臟病，主要病理表現為免疫復合物沉積、腎小球基底膜增厚以及足細胞形態發生變化。目前大多數學者認為其發病機制主要為患者自身抗體如抗磷脂酶A2受體(PLA2R)和1型血小板反應蛋白7A域(THSD7A)靶向結合足細胞，進而引起蛋白尿。最近有研究發現接觸蛋白1(CNTN1)、外生骨素1/2(EXT1/2)、神經表皮生長因子樣1型蛋白(NELL-1)在IMN的發病過程中也起作用[9]。抗原暴露后與自身抗體IgG4結合形成免疫復合物(IC)是發病的關鍵因素，但這些抗原暴露的原因尚不清楚。有學者認為暴露的原因可能與自身免疫反應或/和環境污染有關，同時還有學者認為可能是由于其他器官或組織抗原的暴露導致自身抗體產生，進而促進腎臟組織抗原暴露誘導發病[5，10]。KDIGO指南(2020年版)將患者分為低、中、高風險人群并分別建議低風險人群可使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)以及中高風險人群可進行免疫抑制治療，但這些治療都面臨較大感染風險以及高復發率的情況[11]。在治療過程中，長時間使用ACEI/ARB會有致畸風險，并且會增加死亡風險[12]；同時長時間接受免疫抑制治療會帶來骨髓抑制、性腺抑制等嚴重的不良反應，以及復發率高和治療費用昂貴等問題，給家庭帶來較重經濟負擔[13]。總體而言，現代醫學對于IMN的發病機制以及采取的治療手段等證據支持尚不充分，仍需要進一步的研究。

2 特發性膜性腎病的中醫病因病機

中醫學并沒有“膜性腎病”一說，根據患者的臨床表現大多歸屬于“水腫”“尿濁”“腰痛”“虛勞”等范疇。同時大量研究證明IMN屬于中醫治療優勢病種之一[8]。趙老行醫多載，根據IMN患者臨床表現、舌苔脈象結合腎臟病理診斷，提出“腎絡瘀阻”學術思想[14]，認為本病總屬本虛標實之證，本虛以脾腎虧虛為主，標實主要責之于瘀血、濕濁、氣滯、水濕(其中又以瘀血更為多見)，混處于腎絡，導致腎絡瘀阻，促進疾病發生發展。

2.1 脾腎虧虛，腎絡虛損 脾腎二臟為先后天之本，先天生后天，后天養先天，二者對肌體氣血正常運行以及水谷精微輸布代謝起重要作用。趙老認為脾腎功能失常是IMN的根本病因，脾腎虧虛多與先天稟賦不足、勞倦過度、年老體衰以及臟腑失養功能衰退有關。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化水濕，是調節人體津液代謝的重要臟腑。IMN患者多出現水腫與大量蛋白尿，趙老認為水腫與蛋白尿等癥狀主要由脾腎虧虛造成。脾失升清導致運化輸布功能失常，水濕內停，彌漫三焦，泛溢肌膚發為水腫；水谷精微下陷下注膀胱，出現蛋白尿。《素問·逆調論》言：“腎者水臟，主津液。”腎主水失司，導致水液泛溢肌膚而發為水腫；腎為封藏之本，腎虛則封藏功能失常，固攝無權，無法固攝精微物質，亦可致精微物質下陷外泄而出現蛋白尿。

2.2 痰濕停滯，腎絡瘀阻 腎絡是人體經絡中細小的分支，是溝通肌體內外的通路與途徑。外邪犯絡或久病入絡，可致絡脈損傷。趙老根據“久病入絡”“久病必瘀”的理論，認為IMN患者腎絡容易產生水濕、痰飲、瘀血等有形實邪，損傷腎絡，腎絡氣血運行受阻而致瘀，血瘀導致氣滯，氣滯無法推動水液輸布代謝，水濕停滯日久，形成痰飲阻滯經絡氣血運行，血不利則化為水，導致水濕泛濫而成周身水腫之象。體內水停濕凝日久，蘊化濕熱，濕性黏滯，彌漫三焦形成水熱互結之勢。瘀血、氣滯、水濕痰飲等有形實邪相互膠著導致脈絡滯澀。此外，IMN患者脾腎虧虛，無法推動氣血正常運行，血液運行瘀滯，又可阻滯經絡，影響水液以及飲食精微的輸布代謝，進一步造成三焦壅塞。瘀血、氣滯、水飲、濕熱等互相影響，混處絡脈，在腎之絡脈形成“微型癥瘕”，導致腎絡瘀阻，造成腎體受損，腎用失司，致使IMN的發生。

3 特發性膜性腎病的中醫治法

趙老根據IMN“脾腎虧虛，腎絡瘀阻，本虛標實”的基本病機，提出“健脾補腎，活血通絡”的治療原則，在臨床中靈活運用，謹守病機，標本兼顧，取得良好療效。

3.1 健脾補腎，固本通絡 《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”趙老在治療過程中善于抓住主要矛盾，然后進行辨證論治。脾腎虧虛為貫穿本病的主要病機，趙老根據葉天士提出“大凡絡虛，通補最宜”的理論。在治療過程中采用黃芪、太子參、杜仲等健脾益腎之品配肉蓯蓉、巴戟天、桂枝等溫補類藥物健脾益腎，固護正氣。茯苓作為藥食同源品種，既可健脾補正氣，又可利水滲濕祛水腫，現代藥理學研究結果顯示其主要活性物質茯苓多糖具有調節免疫力、抗炎等藥理活性[15]。正氣充盛方能促進氣血運行，太子參蛋白水解產物異形肽PPH可激活脾淋巴細胞，發揮免疫調節作用，并且太子參總皂苷可增加免疫器官重量。杜仲有效提取物杜仲多糖、木脂素、苯丙素、黃酮具有抗炎、提高免疫力、保護腎功能作用[16-17]。

3.2 祛痰利濕，化瘀通絡 患者病程遷延日久，水濕痰飲等有形實邪阻于腎絡無法推動氣血正常運行，進而產生瘀血，進一步促進疾病發展，趙老在臨床治療過程中，標本兼顧。趙老認為疾病日久，纏綿壅滯，邪氣入絡，應用蟲蟻類藥物進行疏泄，利用“飛者走絡中氣分、走者走絡中血分”達到力起沉疴之效。蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、全蝎等血肉有情之品，其竄透之性勝于草木，可搜剔深藏于絡中之瘀血癥瘕而通暢腎絡；使用丹參、紅花等藥化瘀通絡、清熱利濕養陰；現代藥理學研究表明蟬蛻、地龍、全蝎等蟲類藥具有抗炎、提高免疫力功效，可有效降低腎小球毛細血管的通透性，改善腎臟灌流，對腎臟損害有明顯的改善作用，并且毒副作用較小[18]。

4 典型驗案

趙老以健脾補腎、活血通絡為基本治療原則，扶正祛邪，標本兼顧，對IMN的治療有其獨到之處，臨床療效頗佳，茲介紹典型驗案如下。

劉某，女，34歲，2018年9月15日初診。患者于1個月前出現下肢水腫，查尿常規示：尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量為3.2 g/d；總蛋白(TP)43.8 g/L，白蛋白(Alb)27.5 g/L；總膽固醇(TC)6.0 mmol/L，甘油三酯(TG)2.54 mmol/L；行腎穿刺活檢術為I期膜性腎病。給予貝那普利、雙嘧達莫等治療，癥狀無明顯改善。現主癥：患者雙下肢水腫，小便多泡沫，不易消退，腰痠乏力，舌淡胖、苔白膩，脈弦細。西醫診斷：I期膜性腎病；中醫診斷：水腫(證屬脾腎虧虛，腎絡瘀阻)。治宜健脾益腎、化瘀通絡。處方：黃芪、茯苓、山藥各15 g，蟬蛻6 g，地龍12 g，僵蠶、龜甲、烏梢蛇各10 g，積雪草、倒扣草、青風藤、鬼箭羽、丹參各15 g，川芎、紅花各10 g，全蝎3 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。囑患者低鹽飲食，低優質蛋白飲食，避免勞累。2018年9月22日二診：患者仍有水腫，尿中泡沫減少，感冒后鼻干，口干，舌紅、苔薄白，脈弦細。尿常規示：尿蛋白(++)。上方加玄參15 g，麥冬12 g，金銀花15 g，連翹10 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。2018年10月4日三診：尿中泡沫減少，鼻塞，咽癢，口干，輕微咳嗽，咳少量黃痰，舌紅少苔，脈弦細。前方加荊芥、辛夷各10 g，板藍根15 g，前胡、杏仁各10 g，枇杷葉、浙貝母各15 g，黃芩10 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用。2018年10月18日四診：下肢無明顯水腫，尿中泡沫明顯減少，仍有腰痠，外感痊愈，精神可，納可，大便調，舌紅少苔，脈弦細。查尿常規示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白定量為0.5 g/d。黃芪、茯苓各15 g，蟬蛻6 g，地龍12 g，僵蠶、龜甲、烏梢蛇各10 g，青風藤、鬼箭羽、丹參各15 g，川芎、紅花各10 g，杜仲、續斷各12 g，菟絲子15 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用，隨診。囑患者低鹽飲食，低優質蛋白飲食，避免勞累。

按：患者中年女性，平素飲食不節、勞倦過度，日久耗傷脾腎，“內傷脾胃，百病由生”。脾失健運，飲食精微無法被充分吸收利用，脾虛失于升清，腎虛失于藏精，精微外泄而致蛋白尿；脾虛氣血生化不足，腎虛精虧不足以化血，出現低蛋白血癥；脾虛失于運化、腎虛失于化氣行水，水液泛溢肌膚而致水腫，二診感冒后出現鼻干口干等癥狀，加玄參、麥冬清熱潤燥之品；水濕停滯，氣機受阻，加之氣陽不足，布津運血無力，導致津凝濕聚，血行遲緩，痰瘀內生，阻經入絡，出現高脂血癥、高凝狀態；脾腎陽虛失于溫煦布散，故畏寒怕冷；舌質淡、苔白膩，脈象弦細為脾腎虧虛，兼有血瘀、濕濁之象，證屬本虛標實，以脾腎虧虛為本，腎絡瘀阻為標。現代醫學主要采用對癥治療，患者拒絕使用激素免疫抑制劑，蛋白尿不易消退，血漿蛋白亦不可能在短期內得到恢復，結合腎臟病理，歸屬于腎內的微小癥瘕，加通經活血化瘀藥物，如鬼箭羽、丹參、川芎、紅花，有多項研究結果顯示活血化瘀類藥物可以改善IMN的高凝狀態，降低血脂[19]，延緩疾病進展，防止并發癥的發生；一般活血之品難入腎絡，加蟲類藥如蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、全蝎等，利用其性善走竄搜剔絡中之瘀血癥瘕；黃芪補中焦之氣，茯苓、山藥助脾胃運化，促進水行及血行，減輕水腫及蛋白尿，現代藥理學證明黃芪可促進血漿蛋白合成，改善尿蛋白滲出和微循環[20]，同時可助地龍、僵蠶、烏梢蛇等蟲類藥通絡活血；積雪草與倒扣草共同發揮利濕與活血之效，研究結果顯示積雪草可以保護足細胞，維持腎小球濾過作用，降低尿蛋白，保護腎功能[14]；龜甲養陰補腎。并根據患者的癥狀加減用藥，取得了較好的臨床效果。

5 結語

IMN屬臨床常見病和多發病，且近年來發病率逐漸升高。目前西醫治療主要以免疫治療為主，但長期使用會產生較多不良反應和副作用。中醫在治療IMN方面具有顯著優勢。趙老臨床60余載，中醫辨證與西醫辨病相結合，認為本病屬本虛標實之證，其中本虛以脾腎虧虛為著，患者病久氣血運行不利，產生瘀血、濕濁等病理產物，此為標實，從而進一步影響氣血運行。二者相互影響，形成“微型癥瘕”瘀阻于腎之絡脈，導致腎體受損，腎用失司，引起本病的發生。趙老在治療時中西醫并重，綜合考慮患者情況，虛實標本兼顧，不拘泥于治法和方藥，博采古今眾長，臨床療效頗佳，為IMN的治療提供了新的思路和方法。