三黃血竭方外敷治療糖尿病足濕熱毒盛證的療效及對感染創面的影響*

河北省滄州中西醫結合醫院

何青敏 于文霞 王 猛 蘇秀海 姚 彬 楊 越(滄州 061013)

提要 目的：探討三黃血竭方外敷治療糖尿病足濕熱毒盛證的療效及對感染創面的影響。方法：將120例糖尿病足濕熱毒盛證患者隨機分為對照組與治療組2組，每組60例，全部患者給予基礎治療，對照組56例患者(脫落4例)給予乳酸依沙吖啶外敷治療，治療組57例患者(脫落3例)給予三黃血竭方膏劑外敷治療。對比2組治療4 w的中醫療效及創面膿腐、紅腫、足趾壞疽的主癥評分變化；對比2組的創面面積、創面深度、創面愈合率；測量C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素1(IL-1)并進行組間比較。結果：患者在治療4 w后，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療后2組患者的創面膿腐、紅腫、足趾壞疽評分低于治療前(P<0.05)；治療后治療組的創面膿腐、紅腫、足趾壞疽評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組治療后的創面面積、創面深度顯著降低，且治療組較對照組更低(P<0.05)；治療組的創面愈合率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后的CRP、TNF-α、IL-1顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。結論：三黃血竭方外敷輔助治療糖尿病足濕熱毒盛證的療效確切，能降低炎癥反應，進一步促進感染創面愈合。

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥，隨著糖尿病的發病率逐年上升，糖尿病足的發病率也逐年增長，不僅危及患者身體健康，還增加社會的負擔[1]。臨床對糖尿病足以抗感染、壞死，促進創面修復為主[2]。糖尿病足歸屬中醫“消渴病脫疽”范疇，當代各家醫學流派根據對糖尿病足病因病機的理解角度不同，形成了彼此區分又具聯系的辨證分型體系。楊博華等[3]將糖尿病足病分為2個證型，即氣虛血瘀及毒熱蘊結型：氣虛血瘀型多為發病早期或者久病轉歸時；毒熱蘊結型則是因毒邪漸盛互相轉化，郁久而化熱，導致熱盛肉腐造成肢體潰瘍壞死。張庚揚等[4]將糖尿病足病歸為3個證型：氣陰兩虛型，臨床主要表現為劇痛，瘡周膿液臭穢，全身癥狀嚴重；濕熱毒盛型，臨床主要表現為患肢嚴重腫脹，顏色紫紅，潰瘍面積迅速蔓延；氣血兩虛型，臨床主要表現為皮膚干燥，瘡口不斂。近年來，課題組在多年診治糖尿病足經驗指導下，根據多篇經典典籍，以清熱解毒、消腫散結、散瘀止痛為主要原則，運用三黃血竭方制成膏劑，對糖尿病足的創面采用外敷治療，探討對糖尿病足感染創面及血清相關炎性因子的影響，進一步分析其作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年3月至2022年10月在我院就診的120例糖尿病足濕熱毒盛證患者，參考隨機數字表法將所有患者分為對照組與治療組2組，每組60例。(1)對照組共脫落4例(2例出現病情加重，1例未完成本方案所規定的療程，1例無法判斷療效)，剩余56例患者中女23例，男33例；年齡42～78歲，平均(55.38±7.90)歲；糖尿病病程4～20年，平均(12.04±3.17)年，糖尿病足病程4～38 d，平均(20.17±4.89) d；Wagner分級為2級18例、3級22例、4級16例。(2)治療組共脫落3例(1例發生嚴重不良反應終止治療，1例患者不愿繼續進行臨床試驗，1例因故未完成本方案所規定的療程及觀察周期)，剩余57例患者中女21例，男36例；年齡43～76歲，平均(55.12±7.54)歲；糖尿病病程4～19年，平均(12.36±3.35)年，糖尿病足病程5～36 d，平均(20.01±4.73)d；Wagner分級為2級20例、3級23例、4級14例。2組的一般資料及治療前各項觀察指標比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)符合《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標準[5]，典型糖尿病癥狀，空腹血糖不低于7 mmol/L，或糖化血紅蛋白不低于6.5%，或餐后2 h血糖不低于11.1 mmol/L。(2)滿足2020版《糖尿病足診治指南》中的糖尿病足診斷標準[6]，肢體出現血管病變，或神經病變，或感染；肢體出現干性壞疽或濕性壞疽，靜息時踝/臂血壓指數比<0.9，超聲檢查有肢體血管狹窄，血管造影證實有血管腔阻塞或狹窄。(3)滿足濕熱毒盛證的診斷標準[7]，主癥：①患足創面膿腐稠厚、臭穢、量多；②紅腫；③足趾壞疽、潰爛，向四周擴散。次癥：①劇烈疼痛；②口渴煩躁、便秘溲赤；③肌腱呈敗絮樣，灰白、腫脹。舌紅苔黃膩，脈滑數。判斷標準：濕熱毒盛證需滿足全部主癥及2項次癥加舌脈象。

1.3 納入標準 (1)同時滿足西醫標準和濕熱毒盛證的標準；(2)創面無死腔及引流不暢情況；(3)獲得患者簽訂的知情同意書；(4)糖尿病足Wagner分級為2～4級。

1.4 排除標準 (1)嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)其他原因引起的足潰瘍和壞死；(3)合并使用同類外用中藥的患者；(4)合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病或預期生存期較短的患者；(5)精神障礙或認知異常者；(6)酒精、藥物濫用；(7)未穩定控制的精神疾病者；(8)過敏體質，或已知對本藥成分過敏者；(9)孕婦或準備懷孕的婦女，哺乳期婦女；(10)正在參加其他藥物臨床試驗；(11)伴有其他糖尿病嚴重并發癥；(12)其他部位伴有急慢性感染。

1.5 脫落標準 (1)未完成全部療程；(2)出現嚴重不良事件；(3)出現其他病癥影響療效判定；(4)主動要求退出；(5)未依從設計方案規定，無法判斷療效者。

1.6 治療方法 所有患者全部進行常規基礎治療，包括健康教育、血糖控制、抗炎、調脂、抗血小板聚集、營養神經等，全部患者每日在完成清創治療后，常規每日換藥1次。血糖控制目標：空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L，非空腹下不大于10 mmol/L。

1.6.1 對照組：每日清潔換藥，0.1%乳酸依沙吖啶溶液(廣東恒健制藥有限公司生產，50 mL/瓶，生產批號：20210108、20220107、20220312)紗布外敷，覆蓋面積超過創面面積50%，無菌敷料包扎，治療4 w。

1.6.2 治療組：每日清潔換藥，外敷三黃血竭方膏劑。三黃血竭方由黃連、黃柏、大黃、血竭、紫草、蒼術、川牛膝、赤芍按照5∶5∶5∶2∶5∶2∶2∶5的比例配制，研磨成粉過120目篩，在120 ℃下對藥粉進行高溫消毒，充分混合藥粉，以藥粉∶醫用凡士林=1∶3的比例進行混合調制成膏劑，將藥膏敷于創面，覆蓋厚度為 0.5～1 mm，覆蓋面積超過創面面積50%，無菌敷料包扎，治療4 w。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀評分：對濕熱毒盛證進行評分量化[7]，對糖尿病足治療前后主癥(創面膿腐、紅腫、足趾壞疽)進行評分，以無、輕、中、重分別評為0、2、4、6分。療效分為(1)臨床痊愈：癥狀全部消失，主癥積分減少≥95%；(2)顯效：癥狀顯著好轉，主癥積分減少≥70%；(3)好轉：癥狀好轉，主癥積分減少≥30%；(4)無效：癥狀無改變，主癥積分減少<30%或病情加重。有效率=(臨床痊愈+顯效+好轉)例數/總例數×100%。

1.7.2 創面恢復情況：于治療前(就診時)和治療4 w后的第2 d(治療后)，采用數碼照相結合 Image J 醫學圖像分析軟件法計算創面表面積：創面表面積=潰瘍表面輪廓的像素平方值/1 cm2面積的像素平方值；創面愈合率=(治療前-治療后)/治療前創面面積×100%。由具有5年以上糖尿病相關治療經驗的主治醫師運用無菌鑷子置于創面的最深處，在鑷子上標記位置，使用標尺測量鑷子尖到標記處的距離，至少選取3個位置進行測量，以距離最大處最為最終數據。

1.7.3 血清炎癥指標：患者于治療前(就診時)和治療4 w后的第2 d(治療后)，空腹時進行外周血標本采集，在化學發光檢測儀(博科BKI2200型)上進行相關指標檢測。血清C-反應蛋白(CRP)：應用全量程C-反應蛋白測定試劑盒(京械注準20142400026)，膠乳免疫比濁法測定。腫瘤壞死因子α(TNF-α)：應用英國西門子醫學診斷產品有限公司，腫瘤壞死因子α測定試劑盒(國械注進20162401126)，化學發光法測定。白介素1(IL-1)：應用英國西門子醫學診斷產品有限公司，白介素-1測定試劑盒(國械注進20192401704)，化學發光法測定。

2 結果

2.1 2組臨床療效情況比較 治療組有效率94.74%，明顯高于對照組的82.14%(P<0.05)。詳見表1。

2.2 2組患者主癥評分情況比較 治療后2組患者的創面膿腐、紅腫、足趾壞疽評分低于治療前(P<0.05)；治療后治療組的創面膿腐、紅腫、足趾壞疽評分低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 2組糖尿病足濕熱毒盛證患者的臨床療效情況 (例)

表2 2組糖尿病足濕熱毒盛證患者的主癥評分情況比較 分)

2.3 2組患者創面恢復情況比較 2組糖尿病足濕熱毒盛證患者治療后的創面面積、創面深度顯著降低，且治療組較對照組更低(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后的創面面積、 創面深度情況比較

2.4 2組患者治療后的創面愈合率情況比較 治療后治療組患者的創面愈合率較對照組高，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者的創面愈合率情況比較

2.5 2組患者治療前后的血清炎癥因子情況比較 2組患者治療后的CRP、TNF-α、IL-1均顯著低于治療前，且治療組較對照組更低(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組糖尿病足濕熱毒盛證患者的CRP、TNF-α、IL-1比較

3 討論

在我國，糖尿病足發病率為8.1%，年截肢(趾)率5.1%，年病死率為14.4%，糖尿病足已成為世界性的一大難題[8]。中醫中藥在糖尿病足的臨床療效越來越受到臨床廣大醫患的關注[9]。目前消渴病脫疽的診治已形成外治法的專家共識，外治法操作復雜，被廣泛應用糖尿病足臨床的中醫外治法包括：熏洗、外敷、針灸、箍圍法、足浴等[10]。中藥外敷治療糖尿病足療效顯著，近年來已有諸多研究證實，如馬正[11]對60例糖尿病足患者在常規換藥基礎上加用中藥外敷，結果每個觀察周期該組足潰瘍愈合例數均高于常規換藥治療組。邱建柱等[12]對103 例糖尿病足患者在潰瘍處外敷芷黃十味生肌膏，治療后總有效率高達84.47%，說明了中藥外敷的療效確切。

筆者認為消渴病脫疽大部分屬于濕熱毒盛證，患者肌體不僅存在陰虛、氣虛，還存在瘀血、濕熱，這些病理因素相關作用相互影響[13]。消渴病患者日久必氣陰兩虛，陰虛內熱，燥熱偏盛；加之嗜食肥甘厚味、飲食不節，進一步損傷脾胃，脾失運化，痰濕內盛，阻塞氣機，導致氣滯血瘀；濕熱黏滯趨下，傷及足部，導致患足腫脹、疼痛、潰瘍、化膿；濕熱、瘀血進一步損傷脈絡，氣血運行受阻，瘀阻脈道，停留日久而生熱；足部營衛不固，外邪伺機侵入，造成肉腐、壞疽、肌爛；熱毒不清擴散全身，甚至深入骨質，危及生命[14]。故中醫治療當以清熱、解毒、燥濕為主要原則。本文選用自擬三黃血竭方治療，方中以黃柏、黃連、大黃三黃用作君藥，能清熱逐瘀、解毒泄下；血竭用作臣藥，能活血祛瘀、生肌斂瘡、止痛；其余藥用作佐使藥，赤芍、紫草能涼血祛瘀，蒼術能燥濕通痹、消腫止痛，川牛膝能引血下行、通經逐瘀，促使藥力直達病所。全方合用，共同發揮清熱燥濕、活血祛瘀、解毒止痛、潰癰散結、斂瘡生肌的作用。筆者運用外敷的治療手段，不僅對患處發揮保護、潤滑的作用，還能促進皮膚對藥物吸收，提高局部藥物濃度，使用藥物直達病所，迅速發揮療效。

本研究結果顯示，運用三黃血竭方膏劑外敷治療的患者總有效率高達94.74 %，明顯高于依沙吖啶外敷治療的82.14 %，并且三黃血竭方膏劑外敷治療的患者創面膿腐、紅腫、足趾壞疽評分、創面面積、創面深度降低程度更高，創面愈合率也更好。結果提示，三黃血竭方外敷輔助治療糖尿病足濕熱毒盛證的療效確切，能進一步促進感染創面愈合，減輕臨床癥狀。有效控制炎癥反應，減輕糖尿病足局部感染是治療糖尿病足的有效途徑。IL-1參與各種炎癥現象及新陳代謝和細胞修復，作為內分泌激素，可以激發全身的炎癥反應，使肌體表現為應激狀態，對免疫系統內細胞有調節作用，與創傷修復密切相關[15]。TNF-α是糖尿病足重要的炎癥遞質，可加重糖尿病足組織炎性損傷[16]。CRP是一種糖尿病足急性時相蛋白，可以誘導內皮細胞等分泌多種炎性介質[17]。本研究結果顯示，治療后治療組的CRP、TNF-α、IL-1低于對照組。結果表明，與乳酸依沙吖啶外敷治療相比，三黃血竭方外敷治療能進一步減輕糖尿病足感染創面的炎癥反應，不僅可降低創面皮膚的炎性損傷，還能進一步促進創面的組織修復，此可能是其發揮療效的作用機制，有待進一步研究探討。