中醫藥外治法治療骨關節炎研究進展

趙洪升 顧玲麗 肖勇洪

(1 中國中醫科學院廣安門醫院推拿科,北京,100053; 2 云南省中醫醫院風濕病中心,昆明,6500021; 3 長沙市中醫醫院,長沙,410100)

骨關節炎(Osteoarthritis,OA)以疼痛、僵硬及關節功能受損為主要臨床表現,多累及膝、髖等關節,屬退行性病變關節炎;目前多認為其發病與年齡、遺傳、肥胖、創傷等因素相關,中老年及女性為高發病群體,尚未能治愈,西醫治療以口服抗炎鎮痛藥改善癥狀或促進軟骨修復類藥物為主,若嚴重畸形則需要關節置換[1-2]。OA屬中醫“骨痹”“痹證”等范疇,中醫藥治療OA手段多樣,尤其是中醫藥外治法歷史悠久、療效顯著、操作便捷、安全性高,民族醫藥屬于傳統中醫藥的重要組成部分,在OA的外治中更是獨具特色。中醫藥外治法治療OA廣泛應用于臨床,在輔助內治法上改善OA臨床癥狀、實驗室指標等方面具有較好療效。

1 OA的病因病機

因OA發病部位廣泛,不同部位OA病因病機稍有差異,以致其病因病機較為復雜,故現代醫家尚未形成統一認識,但普遍認為年老體虛、先天不足及勞逸失度為其發病之內在基礎,風寒濕熱等邪氣外襲為其發病外在因素,內外合邪是其發病的基本病因病機,痰濁、瘀血既為病程中主要病理產物,又是促進病情進展的關鍵致病因素,故中醫治療OA多以補益肝腎、祛散外邪、活血化痰、通絡止痛等為主[2-4]。

2 藥物療法

2.1 中藥熏蒸/熏洗 中藥熏蒸/熏洗是中醫藥外治法的重要組成部分,具有溫熱等物理作用及藥物作用,能直達病所發揮療效,在OA的治療中廣泛應用,數據挖掘研究顯示其以祛濕散寒、化瘀通絡為主要治法,海桐皮湯為常用方劑,臨床療效較好[5]。郭燕芬等[6]隨機將72例膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)患者分為2組,2組均給予鹽酸氨基葡萄糖口服及脈沖磁療,觀察組加自擬骨痹方熏蒸,結果提示觀察組總有效率高于對照組(86.11%對比75%),且能更好地減輕疼痛、改善關節功能。姜益常等[7]隨機將120例KOA患者分為2組(各60例),對照組給予外敷氟比洛芬凝膠貼膏,觀察組給予加減海桐皮湯熏洗,結果提示觀察組可更好地降低視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)及Lequesne評分(P<0.05)。

2.2 中藥外敷法 中藥外敷具有操作簡便、療效顯著、不良反應少等特點,是中醫特色療法之一,在OA的診治中應用廣泛。王宏任等[8]按隨機數字表法將60例KOA患者分為2組(各30例),觀察組給予中藥外敷,對照組給予膝關節腔注射玻璃酸鈉,治療3周,結果觀察組膝關節活動度等指標恢復率高于對照組(83.33%對比63.33%),且觀察組不良反應低于對照組(3.33%對比20.00%)。范新軍等[9]將126例人工膝關節置換術后KOA患者隨機分為2組,每組63例。在康復訓練基礎上,觀察組給予解毒消瘀膏外敷,對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用,結果提示觀察組有效率明顯高于對照組(93.65%對比73.01%),觀察組在降低VAS評分、西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)等方面優于對照組,且能更好地改善股靜脈血流。李曉辰等[10]通過SD大鼠研究發現,“易層”貼敷膏藥可下調核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3(Nucleotide-binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein 3,NLRP3)及胱天蛋白酶-1(Caspase-1)的表達、降低白細胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumour Necrosis Factor α,TNF-α)、基質金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)等水平,可能為其改善KOA滑膜炎癥,保護軟骨的作用機制之一。

2.3 涂擦劑 中藥涂擦是將各種外用藥直接涂擦于患處的中醫外治法,能直接作用于病變局部,迅速改善患處關節疼痛癥狀,臨床應用較為廣泛,且劑型豐富。元七骨痛酊臨床研究協作組[11]采用隨機、多中心、陽性藥平行對照的前瞻性臨床研究方案,將200例KOA患者分為2組,每組100例),觀察組給予元七骨痛酊,對照組給予骨友靈搽劑,3次/d,25 mL/次,涂擦患處,治療2周后評估綜合療效、中醫證候評分等指標,結果觀察組總有效率明顯高于對照組(92.0%對比78.0%),且未發生不良反應。陳譜等[12]通過KOA家兔模型研究發現,通絡止痛凝膠可降低模型動物血清中TNF-α、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)、IL-1β及IL-6以控制炎癥反應,抑制MMP-13及IL-1β、TNF-α表達而改善滑膜炎作用。

3 針灸類療法

3.1 針灸 針灸是中醫藥外治療法的重要組成部分,具有疏通經絡、調和氣血等作用,對痛證的治療尤具療效。劉亮先等[13]隨機將80例KOA患者分為2組(各40例),觀察組給予時空針灸靈龜八法(補益肝腎、活血止痛為取穴總則,大杼、腎俞、陽陵泉、膈俞、血海為主穴),對照組給予塞來昔布膠囊口服,治療前及治療1個月后評估其VAS評分、關節癥狀評分等指標,結果觀察組總有效率優于對照組(95.0%對比80.0%)。賀文華等[14]隨機將72例KOA患者分為2組(各36例)藥物組給予塞來昔布膠囊口服,針刺組給予針刺患處阿是穴、陰陵泉、陽陵泉等穴,治療2周,結果提示針刺治療可增加KOA患者膝關節局部淺表微循環血流灌注量(Superficial Microcirculatory Blood Perfusion,SMBP),顯著改善KOA患者疼痛、關節功能,其臨床療效不亞于塞來昔布。李濤等[15]研究發現,火針能改善KOA模型鼠的疼痛刺激反應、關節腫脹度、關節活動范圍等癥狀,且降低其血清及關節軟骨MMP-3、TNF-α、轉化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)等指標。TU等[16]開展多中心、隨機、假對照試驗研究,將OA患者隨機分為電針、手法針刺、及假針刺組,均治療8周,結果在疼痛和功能改善方面有效率分別為60.3%、58.6%、47.3%,發現電針在改善OA患者癥狀上較手法針刺好。史曉偉等[17]通過KOA兔模型試驗研究發現,電針具有減輕模型動物軟骨病理損傷、改善關節軟骨儲存模量(Storage Modulus,SM)和損失模量(Loss Modulus,LM)的作用。張元等[18]研究發現,艾灸可有效改善SD大鼠模型關節滑膜病理狀態,上調瞬時受體電位陽離子通道亞家族M成員3(Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily M Member-3,TRPM3)、β1-聯蛋白(Catenin Beta1,CTNNB1)基因影響軟骨分化、鈣代謝,下調甘油醛-3-磷酸脫氫酶(Glyceraldehyde-3-phosphate Dehydrogenase,GAPDH)、MMP24介導抗炎鎮痛可能為灸療治療OA的關鍵作用機制和靶點。

3.2 針刀 針刀是朱漢章教授在《黃帝內經》九針的基礎上,結合現代醫學而形成的中醫外治法,能較好地松解組織粘連,快速改善OA患者關節活動受限、疼痛等癥狀。徐秋妍等[19]采用數字隨機表法將120例KOA患者分為2組,對照組給予電針治療,觀察組給予小針刀治療,均治療2個療程,結果顯示2組患者治療后癥狀、體征、功能狀態量表評分及X線片測量指標等方面均有改善,但觀察組總有效率高于對照組(91.67%對比76.67%)。劉晶等[20]通過KOA兔模型研究發現,針刀能有效降低其Lequesne指數及MRI膝骨關節炎評分(MRI Osteoarthritis Knee Score,MOAKS)、減少關節腔積液、增加關節腔間隙,改善KOA兔模型的癥狀。

4 推拿療法

推拿療法是在中醫經絡學說指導下,施于患者體表的一種治療手法,具有疏通經絡、推行氣血等療效,能較好地改善OA患者癥狀,且舒適性好,患者易于接受。梁家暢等[21]將68例KOA患者隨機分為2組(各34例),對照組給予針刺法(陽陵泉、梁丘、犢鼻、血海、鶴頂、懸鐘、足三里、三陰交)治療,觀察組給予平樂推(按順序給予指推、滑推、旋揉、旋按、動擠、動拉)治療,結果提示觀察組優于對照組(82.76%對比77.78%),且1個月后隨訪,觀察組IL-6、TNF-α等指標均較治療前明顯降低,總有效率為89.66%,提示平樂推治療KOA具有良好遠期療效。付陽陽等[22]隨機將57例KOA患者分為對照組29例,觀察組28例,2組均給予扌袞法治療,觀察組加用拔伸療法,治療4周后評估療效,結果提示觀察組總有效率優于對照組(89.3%對比82.3%)。

5 民族醫藥外治法

5.1 傣醫外治法 傣醫以“四塔”(風、火、水、土)、“五蘊”(色、識、受、想、行)和“解毒理論”為理論核心,將OA歸屬于攏梅蘭申。周宣谷[23]應用傣醫拖擦療法(等量白花丹、紅花丹、蔓荊葉、姜黃、魚子蘭葉及姜粉碎后置于布袋,以布袋蘸藥灸拖擦患處)治療50例OA患者,結果總有效率高達96.00%。玉臘波[24]應用傣醫洗藥、包藥療法治療38例KOA老年患者,結果經治患者癥狀均有一定改善。

5.2 藏醫外治法 藏醫理論認為人體由飲食精微、血、肉、脂肪、精、骨、骨髓7種基礎物質構成,將生理功能概括為“隆”“赤巴”“培根”3大因素,擅長尿診,提倡外治法。萬瑪等[25]采用藏藥外敷結合電磁波治療840例OA患者,治療3周,結果外敷白脈涂劑結合電磁波治療OA總有效率為97.62%,且治療期間僅有2例局部皮疹、1例局部瘙癢等輕微不良反應。拉日卓瑪和才讓東主[26]治療2組KOA患者,觀察組給予藏醫藥浴,對照組給予常規治療,結果觀察組優于對照組,且觀察組未出現皮疹等不良反應。

5.3 維吾爾醫外治法 維吾爾醫將OA稱為“木法斯力”,對OA具有獨特的認識及診療方法。艾力夏提·艾熱提和阿卜力提普·伊敏[27]應用維吾爾醫成熟劑、清除劑口服及外敷治療KOA,結果總有效率96.6%,提示維吾爾醫成熟劑、清除劑及外敷治療可有效改善KOA癥狀。衛榮等[28]將112例KOA患者分為異常膽液質型組(12例)、異常血液質型(17例)、異常黏液質型(60例)、異常黑膽汁型(23例)4種證型組,分析各證型患者沙療前后晨僵、關節疼痛、關節腫脹分級等數據,研究結果顯示維吾爾醫沙療治療KOA均有療效,但以黏液質型KOA改善最佳,提示辨證埋沙是治療KOA的取效關鍵。

5.4 蒙醫外治法 蒙醫將OA歸屬于“關節黃水病”范疇,對于OA的見解獨特,且外治手段豐富。胡靜文[29]將86例KOA患者分為2組,觀察組給予蒙醫噴酒按摩療法護理,對照組行常規護理,4周后觀察組關節功能改善率明顯高于對照組(88.37%對比74.42%)。雙柱[30]隨機將92例KOA患者分為2組(各46例),對照組給予雙氯芬酸鈉口服,觀察組在此基礎上給予蒙醫針刺治療,治療20 d,結果觀察組總有效率高于對照組,且觀察組IL-1β、MMP-1、MMP-3等炎癥指標得到更好的改善,提示蒙醫針刺可抑制炎癥反應而達到改善KOA癥狀目的。王紅梅[31]將68例KOA患者隨機分為2組(各34例),對照組給予硫酸氨基葡萄糖口服,觀察組給予蒙醫藥浴,結果觀察組總有效率明顯高于對照組。

5.5 彝醫外治法 彝醫外治法以彝醫生命時空理論為指導,在體表采取相應操作的治療方法。唐詩韻等[32]治療2組KOA患者,對照組給予艾條灸,觀察組給予彝醫火草灸,均取穴梁丘、鶴頂、外膝眼、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉,5次為1個療程,每療程間隔2 d,治療4個療程,結果2組患者膝關節疼痛、僵硬、關節功能評分、總分均下降,且觀察組優于對照組,安全性高。

5.6 壯醫外治法 壯醫外治法手段豐富,主要有藥物外用、竹罐、針灸、熱熨、經筋法等,壯醫將OA歸屬于“發旺”范疇,具有較好的診治療效。袁經陽和周小華[33]按隨機數字表法將42例KOA患者分為對照組(20例)、觀察組(22例),對照組給予壯藥包燙熨及壯藥酒涂擦,觀察組在此基礎上給予壯醫理筋撥筋,結果觀察組臨床有效率高于對照組(95.45%對比65.00%),提示壯醫外治法能有效改善KOA患者癥狀,但壯醫理筋撥筋聯合涂擦、燙熨療效更為顯著。

6 聯合外治法

郭宏等[34]隨機將98例KOA患者分為2組(各49例),在給予關節松動術基礎上,觀察組給予離子導入羌活湯,對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服,治療6周,結果觀察組總有效率優于對照組(93.9%對比77.6%),且觀察組可改善KOA患者骨代謝水平。張玲等[35]按隨機數字表法將122例KOA患者分為2組,對照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服、自擬方逐痹湯熏洗,觀察組在對照組基礎上給予溫針灸療法,結果觀察組總有效率高于對照組,且觀察組血清TNF-α、IL-1、MMP-3水平低于對照組。林勛等[36]隨機將90例KOA患者分為3組(各30例),手法組給予石氏傷科推拿整復手法治療,紅桂酊組給予紅桂酊涂擦,手法+紅桂酊組給予2種聯合治法,結果在改善WOMAC指數量表評分上,手法+紅桂酊組、手法組優于紅桂酊組(P<0.05),且隨訪3個月手法+紅桂酊組仍保持優勢,提示2種治法結合可有效增強治療KOA的近期及遠期療效。袁麗珍等[37]隨機將64例KOA患者2組(各32例),對照組給予口服塞來昔布膠囊,觀察組給予銅砭刮痧聯合拔罐療法,治療4周后比較2組WOMAC及VAS評分,結果觀察組治療總有效率高于對照組,且無明顯不良反應。劉春雨和楊娟[38]按隨機數字表法將178例KOA患者分為2組(各89例),2組均給予溫針灸推拿療法,觀察組加用中藥熱敷,結果觀察組VAS評分和Lequesne評分顯著低于對照組。

7 討論

中醫藥外治法具有歷史悠久、療效顯著、操作便捷、安全性高等特色,《理瀹駢文》記載：“外治之理即內治之理,外治之藥亦即內治之藥,所異者法耳,醫理藥性無二?！碧岢隽送庵畏ǖ睦碚撝笇w系與內治法一致的觀點,故中醫藥外治OA亦多遵從內治理法方藥理論以補益肝腎、祛散外邪、活血化痰、通絡止痛等思路為主。

臨床觀察及動物實驗研究均證實傳統醫藥外治法可顯著改善局部血液循環、降低炎癥指標,具有良好的舒筋止痛功效,在改善OA臨床癥狀等方面具有效快價廉、安全性高、操作簡便等優勢,民族醫外治法更是獨具特色。隨著研究的深入,外治法手段及藥物劑型也逐漸豐富,如凝膠、酊劑、貼膏等,不同外治療法聯合應用可協同增效,不失為輔助治療OA的良好策略,但目前研究仍存在些許不足之處。如外治法規范性操作流程缺乏;聯合應用方案多隨意疊加,缺乏系統性傳統醫藥理論指導;缺乏高質量臨床研究成果;民族醫藥外治法近年備受關注,但研究成果甚少,且整體質量偏低,研究的規范性有待提高;外治法操作、用藥較為特殊,常規動物模型難以滿足其科研需求,鼠、兔類實驗動物與人體關節差異甚大,猴、猩猩等大型動物成本過高,且實驗動物毛發多以致貼膏等諸多外治研究不便,故外治法動物研究成果甚少,后續研究應進一步開發相關動物模型以奠定科研基礎;目前中醫藥治療OA研究多集中在膝關節,頸、手、髖等部位外治法研究很少,后續研究亦當進一步完善[39]。

利益沖突聲明：無。