新文科背景下公共管理實操類課程教學改革與實踐探索
——以健康保險核保與理賠課程為例

郭陽

（江蘇大學 江蘇鎮江 212013）

引言

隨著中國特色社會主義偉大實踐的全面推進，推動新文科建設是順應現代信息技術革命的必然要求，也是促進我國高等教育內涵式發展的重要舉措[1]。2020年11月3日，教育部召開新文科建設工作會議并發布《新文科建設宣言》，對新文科建設作出了全面部署，從根本上重塑了學科建設、知識創造與教學體系協同發展的格局[2]。結合公共管理學科來看，我國經濟發展進入了新時期，政府和企業對于公共管理專業人才的需求也在不斷轉變，除了扎實的專業知識外，還要具備一定的創新實踐能力和多元化的知識體系[3]，而這對公共管理專業人才的培養也提出了更高要求。

以全國“兩江”醫改試點為契機，1995年江蘇大學率先創辦了公共事業管理（醫療保險）專業，在醫療保險與社會保障方向已形成鮮明的學科特色。健康保險核保與理賠是一門涉及學科廣泛、理論與實務融合的課程，綜合了保險學、醫學、統計學等學科基礎，圍繞保險核保和保險理賠的理論與實務展開，以培養和鍛煉學生利用多學科理論識別和解決健康保險核保與理賠中實際問題的能力。新文科建設注重學科的交叉與協同發展[4]，本文結合公共事業管理（尤其是醫療保險）的專業特色及人才培養需求，分析健康保險核保與理賠課程教學中存在的問題及改革實踐，并總結課程教學與人才培養實踐的新方向，以期為新文科背景下公共管理專業人才培養提供理論參考和實踐指引。

一、健康保險核保與理賠課程教學現狀

健康保險核保與理賠課程作為一門實踐性較強的課程，涵蓋的學科基礎知識非常廣泛，除了保險學和醫學基礎知識外，法學、金融學、統計學、精算等學科知識均有所涉及，而這對學生基礎知識儲備、教師的專業領域和教學模式與方法均提出了較高的要求。目前，主要存在以下問題：

（一）教材內容陳舊且更新緩慢。隨著我國醫療保險事業的不斷發展，醫療保險專業教育對教材建設提出了新的更高的要求。目前，國內開設醫療保險、衛生管理等相關專業的高校和醫科大學廣泛使用的教材為“醫療保險專業系列規劃教材”，該系列教材是2013年為適應和滿足醫療保險專業人才培養和高等醫療保險教育發展的需求而編撰的。然而，隨著時間的推移我國健康保險種類與相關政策法規不斷調整，健康管理和健康保險相關的理論與實踐的研究不斷完善，健康保險經營狀況和外部環境等也發生變化，若沿用多年前的相關理論、方法、數據、案例、政策法規等會導致教學內容與實際的嚴重脫節。例如，2020年中國保險行業協會、中國醫師協會聯合發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范（修訂版）》統一了重大疾病定義，參照舊版定義的保險產品逐步下架，產品的更替將會影響健康保險核保與理賠實務的分析。

（二）學生缺乏學科基礎知識儲備。核保與理賠是健康保險經營的核心環節，對健康保險企業的風險管控、盈利多寡和企業信譽等多方面都發揮著關鍵作用，而核保與理賠的實務離不開保險學、醫學、精算學、法學、信息學等多學科知識的重要支撐。例如，醫學基礎部分涵蓋了檢驗醫學、臨床醫學、法醫學等相關知識；精算基礎部分包含了健康保險的精算思想、定價基礎、責任準備金、賠付率與死差益等內容；法律基礎部分包含了保險法、民法典中民事行為、監護、繼承、代理等系列內容。無論是核保實務還是理賠實務，以及保險欺詐的防范等內容的教學都涉及多學科基礎知識的交叉，這需要學生具備多個學科基礎知識的儲備，無疑也增加了課程學習和理解的難度。

（三）教師專業領域呈現單一化特點。盡管課程只是專業選修課，但由于其涉及多學科理論的運用和專業實操性強的特點，且能夠培養和鍛煉學生從事醫療保險、衛生經濟與衛生管理等相關工作的實踐能力，專業要求所有同學選修。然而，公共管理系教師專業領域多以衛生管理、行政管理為主，難以對課程中臨床醫學、統計學、法學等學科基礎知識進行深入講解，更多停留在基本概念的介紹與簡單的理論分析。教師專業領域的單一化限制了多學科內容的交叉與融會貫通，健康保險理論和實務成為“兩張皮”，學生“知其然”而“不知其所以然”，導致教學的效果與深度大打折扣。

（四）灌輸式教學難以激發學生興趣。傳統課堂教學多以板書與PPT展示結合為主，課后習題為輔，固化的灌輸式教學模式導致學生被動接受課堂教學知識。同時，課程中學科知識的交叉增加了其難度，教學方式固化會導致理論與實踐的脫節，若課堂互動不足將難以激發學生學習興趣。另一方面，針對健康保險核保與理賠這類實踐性較強的課程，簡單的課堂講授難以讓學生感受和理解核保實務與理賠實務的實踐中可能遇到的問題與解決方案，學生不能通過參與實踐獲取親身體驗。

二、健康保險核保與理賠課程教學實踐探索

（一）教材推陳出新，加強案例庫建設與更新。2021年結合健康保險業發展現狀與需求，采取理論與實踐相結合的架構，重新編寫了既適合高校教學所需，又能滿足保險企業、保險中介及相關監管人員需求的通俗化、實用化的教材。新教材注重理論研究與實踐的關聯，理論部分強調健康保險有別于其他人身保險的特性，注重核保與理賠原理、理論、原則背后的實踐意義，著重詮釋各種原理、原則與實踐之間的關系；實踐部分強調在實際應用的前提下，努力挖掘其包含的理論背景，使理論和實踐有機地結合起來。同時，新教材結合具體章節內容選擇經典案例并針對性地更新了案例庫，大量的經典案例不僅豐富了課程教學內容，有助于學生理解相關理論在實踐中的運用；而且增強了學習的趣味性，有助于調動學生主觀能動性去了解相關背景知識與政策法規等。

（二）合理安排前置課程，奠定相關學科基礎知識。健康保險核保與理賠課程具有學科基礎多、理論與實務融合緊密的特點，學科優化了專業培養方案，調整課程開課時間，合理安排前置課程從而讓學生具備相關理論知識與實踐認知。目前，健康保險核保與理賠課程教學安排在大四上學期，前置課程包括內科學、外科學、病理學、衛生經濟學、醫療保險學、健康保險學等必修課程，以及社會醫療保險認知實習、臨床實習等實踐課程，此外還開設了社會醫學、健康保險法律制度、醫療保險支付方式等系列選修課程，涉及學科面廣，兼顧理論與實踐，為學生奠定相關學科基礎知識創造了良好的條件。

（三）創新教學模塊，打造多元化教師團隊。當前，新文科建設強調多學科的交叉與協同發展，而傳統課堂教育“流水線”的形態，已不能滿足多元化現代教育的需求，以健康保險核保與理賠課程為例，其涉及學科基礎多、理論與實踐結合緊密，不僅需要多學科專業背景的教師，創新授課形式以強化理論與實務的關聯也十分必要[5]。為此，健康保險核保與理賠課程采用了模塊化授課形式，依據課程內容劃分為了保險核保與理賠理論模塊、核保醫學實務模塊、保險理賠管理模塊、保險法規與欺詐防范模塊四大模塊進行分類授課。當然，模塊化的授課方式離不開對應專業背景的教師，因而逐步組建了具有經濟學、統計學、社會醫學等專業的教師團隊，其形成一方面是通過引進經濟學、統計學、社會醫學等學科背景的教師，另一方面加強與醫學、財經相關學科與專業的交流與合作。打造具有多元化專業背景的教師團隊，加強合作交流從而實現專業互補，是完成課程模塊化教學的重要保障。

（四）加強課堂互動，培養學生實務認知與實操能力。結合健康保險核保與理賠課程來看，教學互動除了傳統課堂提問與案例分析外，還采用了醫學實習與實務相結合、課堂理賠演練等方式進行課堂互動。在核保實務教學中，介紹了人體的循環、呼吸、消化、內分泌、運動、神經、泌尿、生殖八大系統中常見疾病，并結合臨床實習實踐講解各類疾病的病因與臨床癥狀，列舉各類典型疾病、核保需搜集的資料、核保評估和指導原則，通過臨床實踐與核保實務相結合，讓學生獲取親身體驗從而提升對核保實務認知。在理賠實務教學中，結合具體疾病保險合同與保險事故，分組開展理賠演練，讓學生自主進行保險責任認定、確定理賠調查、評判理賠欺詐及補償原則等理賠實務，在演練中發揮學生的主觀能動性，運用理論知識指導實踐從而鍛煉學生保險理賠的實操能力。

三、健康保險核保與理賠課程實踐成效與反饋

（一）學生層面教學成效跟蹤與反饋

通過多年學生的學情反饋對比，主要有以下三方面改變：第一，模塊化教學的方式有助于學生構建學科專業知識的架構，強化其對于不同專業基礎課程的重要性和關聯性的認知。第二，學生對于不同專業課程基礎知識的融會貫通能力提高，對相關知識點舉一反三，運用不同理論分析和解答現實問題。第三，學生對該課程學習的積極性明顯提升，對課程學習充滿熱情和興趣，且表現出良好的主觀能動性。除此之外，課程教學實踐改革的間接成效體現在更多的學生選擇了保險相關行業就業，且能夠迅速適應工作崗位。普遍反映畢業生均具備較好的專業素養，對健康保險相關的基礎知識和認識把握到位，面對保險崗位中的難題勤于思考、勇于挑戰，實踐動手能力增強，具備良好的保險實務相關的實操能力。

（二）教師層面教學反饋與調整的成效

本課程的教學改革充分結合了課程內容和學科特色，堅持以學生為中心，強化學生理論知識的運用與實踐能力的培養的同時，作為教師也受益匪淺。一方面在“因材施教”過程中構建和形成了多元化的教學模式，結合課程內容選擇合適的教學方式，模塊化教學實踐、課堂案例演練等多元化的教學方式，對于提升教師專業素養與教學設計能力具有重要作用。另一方面專業領域“有的放矢”強化了教師教學合作與專業互補，不同學科背景的教師參與課程不同內容的教學，有的放矢以發揮專業特長，強化了教師團隊的教學合作和專業互補，有助于改善課程教學效果和提高教師教學能力。

四、結語

健康保險核保與理賠課程是公共管理（醫療保險）專業學生學習保險實務的專業選修課程。針對現階段課程教學中教材內容陳舊且更新緩慢、學生缺乏學科基礎知識儲備、教師專業領域呈現單一化、灌輸式教學難以激發學生興趣等問題，課程教學從教材推陳出新、合理安排前置課程、創新教學模塊、加強課堂互動等方面進行了實踐探索，以培養和鍛煉學生利用多學科理論識別和解決健康保險核保與理賠中實際問題的能力，增強了健康保險學實踐類課程教學效果，為公共管理專業醫療保險方向的課程體系構建提供理論與實踐支持。

隨著新文科建設的持續推進，通過教學改革以激發學生興趣、提高學生理論水平、培養學生實踐能力是改善和提升教學效果的重要途徑，需要高校教師明確教學目標，樹立嶄新的教育觀念，持續改進傳統的教學模式和課程設計。通學教學改革的提升課程內容的新穎性和授課模式的趣味性，點燃教師和學生對課程教與學的熱情，有利于提高教學效果和高校人才的培養質量，而將理論和方法運用于教學實踐，需要高校教師基于具體課程不斷的探索和改進，這是一項長期而艱巨的任務。