基于風險管理的公立醫院內部控制優化探討

文/劉亮 （山東省泰山醫院）

近年來，隨著我國醫療衛生事業改革的不斷深入以及信息化時代的發展，公立醫院對內部財務管理以及資產管控越來越嚴格，公立醫院也會受內外部經濟環境以及政策變化影響，在醫院內部的管理體制、監管機制、運行機制等方面不斷發生變革，同時由于國家對公立醫院的資源傾斜，很多公立醫院內部缺乏競爭意識，在內部管理方面較為粗放化，專業化管理程度不足，導致醫院資源浪費情況嚴重。因此，公立醫院需要加強風險管理意識，根據醫院內部管理實際特點，系統地提高內部控制管理力度，將風險防控與內部控制進行有機結合，實現公立醫院的長遠發展。

一、風險管理及內部控制概述

風險管理是單位或個人采取一系列的管控決策對單位內部產生的風險進行防控的過程，通過對風險進行識別并選擇最優的管控技術降低風險發生概率，從而獲得最大的經濟效益[1]。風險管控主要的防控過程有風險的識別、評估、處置以及風險監控等，風險管控的全過程是相輔相成、相互影響的。2020年12月，我國發布《關于公立醫院內部控制管理辦法的通知》，提出公立醫院內部控制的職責、內容及目標等，公立醫院作為事業單位，應當嚴格按照相關文件要求進行內部控制建設，遵循內部控制合法性、系統全面性、成本效益、重要性等原則，提高內部控制規范性，保障公立醫院的發展，提高醫院運行的穩健性。

二、公立醫院面臨的主要風險

（一）醫療技術風險

醫療風險是公立醫院面臨的主要風險，這也是對公立醫院影響最大的風險，目前對醫療風險的定義為在開展醫療服務過程中可能會導致的損害或傷殘事件的不確定性，醫療風險廣泛存在于醫院內部的各部門環節過程中，如醫院因保護自身利益有意或無意回避患者要求導致的風險；醫院醫療器械或藥品使用產生不良影響導致的風險；患者對醫院的期望存在差距，由于缺乏一定道德因素產生過激行為的風險等。技術風險指醫院隨著醫療衛生事業發展花費大量資金購置新的醫療器材卻難以發揮作用，醫院需要科學有效進行管理以避免產生較大損失的風險[2]。

（二）財務風險

醫院經濟活動的重要內容是財務風險，醫院財務管理工作的質量直接反映醫院經營狀況，目前，我國的醫療機構逐漸向市場經濟下的自負盈虧管理形式轉變，這同時會導致醫院財務風險的加大，醫院的財務風險主要是因為醫院實施財務活動過程中的不確定因素導致醫院的實際收益與預期收益之間產生較大差異的現象。醫院的財務風險會影響醫院經濟效益以及醫院業務的正常運行和開展。

（三）管理風險

醫院的管理工作主要是醫院對自身醫療內外部環境的優化，完善醫院內部的醫療組織體系，提高醫院資源的合理配置。醫院的管理風險主要是醫院相關人員在管理過程中因為管理不善、判斷失誤等原因導致醫院的醫療效果受到影響而產生的風險。

（四）政策風險

政策風險主要是醫院面臨的外部風險，是醫院因政策變化以及醫院經營管理活動的不確定性導致的變動。公立醫院是直接由政府進行監督引導的公益性醫療組織，醫療政策的變化會對醫院的醫療收費價格、醫保政策或醫院的藥品價格產生直接影響，會對公立醫院的長遠發展產生深遠的影響。

三、基于風險管理的公立醫院內部控制存在的問題

（一）醫院管理者風險意識薄弱

近年來，加強公立醫院內部控制建設、有效防控醫院的管理風險已成為推進公立醫院高質量發展的重要內容，同時紀檢及審計部門也加強了對公立醫院的監察、巡視，公立醫院內部控制管理工作越來越受到重視。目前很多公立醫院風險管控的意識都有待提升。

一方面，醫院內部員工對相關法律法規的了解不夠深入，在實際醫療工作中常因為工作的特殊性、靈活性等沒有根據相關的流程進行管控，導致內部控制管理制度形式化，內部控制目標難以實現，內控風險加大。另一方面，公立醫院隨著醫療體制改革的不斷深入，原來的經營管理模式已經難以適應公立醫院的發展，公立醫院一直以來處于政府扶持的狀態，管理者容易受原來醫療觀念的影響，在內部控制管理方面難以適應當今激烈的市場競爭環境，難以發揮內部控制的效用。

（二）內部控制體制不健全

公立醫院在風險管理過程中需要建立完善的內部控制體制，在科學的制度下保障內部控制的實施。目前公立醫院由于自身的局限性，難以制定科學完善的內部控制制度。

第一，對于公立醫院來說，全面內部控制的實現需要決策、執行以及監督相互配合，不斷融入醫院的醫療業務活動管理之中。但是目前部分醫院內部權責體系不完善，各部門之間難以形成有效的聯系，醫院內部沒有真正的監督權及決策權，各部門之間聯系不足，難以實現對醫院所有業務進行有效的管控。

第二，醫院內部控制制度的覆蓋面不足，醫院大部分內部控制管理工作主要是針對醫院的醫療服務制定的，主要著眼于醫療服務需要，但是對于其他方面的內部控制制度不夠完善，難以有效執行，相關的考核制度也不健全。

第三，公立醫院的內部控制制度建設要求在全面性的情況下根據醫院的實際情況突出重點，對于公立醫院來說內部控制的關鍵點就是提高醫院的服務質量，有效控制醫療器械的使用，提高醫院內部財務資金的管控。但是醫院內部如果管理制度混亂，監管缺失，將會產生較大的風險。例如A醫院眼科醫療過程中私自邀請10名白內障患者進行手術，術后患者眼部感染并在次日下午將眼球摘除，該次醫療事故是一項反診療技術規范的事故，根據國家規定，邀請外科醫生進行手術必須要經過各科室申請簽字、批準等一系列嚴苛的程序，但是該醫院并沒有按照該流程進行操作，內部管理較為混亂，同時該醫院為謀取利益與不具備醫療資質的公司簽訂協議，違反了相關規定。

（三）醫院缺乏完善的審計機構

在內部控制體系建設過程中需要健全的審計管理機制，目前，公立醫院內控體系中審計機制較為薄弱，將會影響公立醫院風險的有效防控。

首先，當前大部分公立醫院雖然建立了獨立的審計機構，但是醫院內部審計機構審計人員的力量有限，審計人員缺乏自我監管意識，導致審計機構難以發揮出相應的效果。同時，大部分醫院內部審計監管的范圍有限，主要是針對基建工程進行審計，對醫院內部的經濟效益審計、預算審計、內部控制審計等方面較為欠缺[3]。

其次，當前醫院在內部控制體系中特別是成本預算方面的設計較薄弱，導致財務風險的發生，醫院在開展相關活動中預算管理不夠科學，預算方案的制定缺乏合理性，實際預算管控超出了原有的預算計劃，同時也會讓醫院其他財務資金的使用受到影響，缺乏完善的制度進行約束。

（四）業務層面內控措施不到位

公立醫院在內部控制管理中會針對各種業務活動進行預算管控，但是目前很多公立醫院沒有利用有效的內部控制方法進行各種業務活動的管理，導致醫院內部產生較大的風險。

首先，在全面預算管理活動中公立醫院沒有有效進行管理，在大型公立醫院的管理考核過程中全面預算占有重要的地位，很多醫院的預算管理僅僅具有預測的作用，預算管理難以獲得有效的實施，沒有充分發揮預算管理對內部控制的作用，同時部分公立醫院預算管理編制不夠科學合理，預算執行的力度不足，預算考核指標不夠嚴格，預算管理的形式化嚴重。

其次，公立醫院在成本管理業務方面較為薄弱，成本核算的科學性不足，在成本控制管理的力度方面有待提升，大部分公立醫院成本控制管理力度不足，成本核算的信息化水平較低，難以為成本核算管理提供有效的數據支撐。

最后，在公立醫院的采購業務活動以及固定資產的監管方面存在較多問題，很多醫院在采購管理中缺乏統一的指導規范，采購制度有待健全，各種藥品、試劑等方面的采購價格較高，物資采購的執行力度不到位。在固定資產管理中，很多醫療機構存在“重購輕管”現象，在賬務處理過程中，職責分工不明確，事務管理較為混亂，容易造成賬實不符、資源浪費等現象。

四、基于風險管理的公立醫院內部控制策略分析

（一）加強醫院風險意識，奠定內控基礎

公立醫院要加強自身的風險管理意識，在日常的業務活動管理中將風險管理理念融入內部控制體系中，及時進行風險管控。在實際管理中，公立醫院可以建立一套上下結合的風險防范及識別系統，提高全體員工的風險管理意識。同時也應當注重內部控制管理體系的完善與優化，科學的內部控制管理體系可以幫助管理者正確認識到經濟管理形勢，轉變公立醫院管理者以及員工的思想觀念。公立醫院管理者思想觀念的優化有利于推進醫院管理水平的提高。

（二）健全醫院內部控制體系

健全的內部控制管理制度是公立醫院做好內控管理工作的關鍵，公立醫院應當根據自身的管理特點以及實際情況建立有特色的內部控制管理制度。

首先，公立醫院要完善內部控制相關的崗位職責設置，公立醫院要根據各科室以及各職能部門的業務特點建立崗位責任機制及獎懲機制，建立獨立的內控職能部門組織內部控制工作，充分發揮財務、審計、資產管理等各個部門在內部控制管理中的有效作用[4]。

其次，公立醫院要建立風險管理機制以及評估機制，可以在內控制度體系下建立完善的內審部門、風險管理部門，能有效根據內外部環境變化面臨的風險進行分析，并制定有效的風險應對方案，及時調整醫院的業務管理以及內部控制管理狀況。

最后，公立醫院內部控制管理中還應當健全內部控制監督評價機制，成立審計監督小組，強化審計人員的監督作用，同時也應當注重外部監督，如政府審計、財政等部門對內部控制建設及執行過程進行督查，如會計師事務所是第三方社會審計組織，可以有效識別醫院內部控制中存在的問題，并可以持久有效進行監督并解決。

（三）健全醫院內部審計機構

在醫院內部控制體系管理中，審計機構的建設是重要的組成部分，隨著醫療機構的改革以及醫院經營方式的改進，內部審計管理重要性凸顯，健全審計管理制度有助于推進內部控制管理工作的開展。

一方面，公立醫院應當保障審計制度管理規范，不斷豐富審計工作的內容。改進傳統的審計工作重點。根據2017年10月發布的《衛生計生系統內部審計工作規定》中要求公立醫院需要不斷加強自我監督意識，不斷完善醫院內部審計制度，保障內部審計的獨立性，并發揮內審的監督管理作用[5]。在公立醫院管理中應當將傳統的審計工作重點從轉型資金的收入管理以及基建管控等方面投入到醫院風險內部控制管理的全方位、全過程、多維度的審計工作中，實現內部控制的事前、事中及事后的監督管理。

另一方面，公立醫院需要不斷創新審計工作手段，健全審計機制，明確審計人員的職責權限，充分利用信息化手段實現對審計的實時監控。在日常的工作中，審計人員應當充分了解公立醫院的HIS系統、財務軟件管理系統、抗菌藥物管理系統等，強化信息技術平臺的應用管理，實現審計對日常業務的實時監管。

（四）加強業務層面內部控制管理

公立醫院應當加強業務層面的內部控制管理，建立健全的符合醫院特點的內部控制組織架構，使得各項業務管理更加協調，形成管理的制度化、流程化、信息化。

一是公立醫院需要完善全面預算管理與成本控制管理體系，全面預算管理體系具有全員性、全過程性以及全方位管理的特點，醫院可以將全面預算管理的思想充分融入成本控制管理中，并將具體的責任落實到個人，建立有效的全面預算管理考核機制并加強預算執行力度，實現對全面預算管理過程的分析考核，通過科學的量化分析對公立醫院成本管理中心的工作進行評估，健全預算管理、成本管控機制，降低醫院的風險發生概率。

二是公立醫院應采取有效手段加強業務采購管控以及資產管控，提高醫院的資源利用效率以及資產使用效益。由于醫院每年對藥品、設備、材料等物資的采購金額較大，同時采購中還存在較多問題，因此醫院需要對采購業務進行嚴格管理，并建立健全采購管理機制，使用信息化手段實現對采購訂單、庫存、信息、供應商等環節的管控，有效降低醫院成本。在固定資產管理中應注重“統一領導、歸口管理”，在資產的采購、入庫、領用、庫存保管等方面明確職責，提高醫院大型設備的使用效益[6]。

（五）加強醫院內控信息化管理

在公立醫院現代化管理過程中需要積極利用信息技術實現內部控制的信息化管理，由于醫院內部控制體系包含醫院業務活動的各個環節，因此，信息化可以實現醫院內部控制的系統化管理。信息化的管控可以減少人為操作，提高醫院內部控制管理的效率，同時，醫院可以充分利用信息化技術優化業務活動，把控內部控制的關鍵點，加強對各種醫療數據的整合，為醫院管理者決策提供充分的數據依據。在系統管理中，醫院內部各個科室系統之間可以形成相互聯動模式，有利于信息的共享共用。

五、結束語

綜上所述，隨著社會的不斷發展，公立醫院的競爭日益激烈，在管理中面臨的風險問題越來越嚴重，公立醫院的風險管控與內部控制管理息息相關，公立醫院面臨較多風險，如財務風險、技術風險、行業管理風險等，公立醫院內部員工以及管理者應當有效把握風險的發生并將損失降到最低，提高醫院的財務信息質量。目前醫院在內部控制管理中，管理者需要不斷健全內部控制制度，加強預算及成本控制，加強公立醫院內部控制監督評價機制，提高公立醫院內控風險管理的質量。