中西醫干預肝癌患者血小板無效輸注的研究進展

農耀斌 黃鴻娜 黃晶晶 董芷辛 宋文選 肖熹煜 杜沅沁

1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西南寧 530022；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院中醫內科教研室，廣西南寧 530022；3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區脾胃肝病科，廣西南寧 530022；4.廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區腫瘤科二區，廣西南寧 530022

肝癌是常見的一種惡性腫瘤，據報道，我國肝癌的發病率、死亡率逐年上升，嚴重影響患者的生活質量[1]。血小板在機體肝臟涉及的生理病理過程中發揮著重要作用，在腫瘤轉移、免疫防御等過程中均扮演著重要的角色。血小板由成熟的親代巨核細胞分離、脫落，將無核的血小板顆粒釋放進入外周血，并進一步發育至功能成熟[2]。靜息狀態下的血小板在血管內未被激活，當血小板進入肝炎期的肝臟，會與肝血竇內皮細胞作用，誘導效應細胞聚集、激活，并釋放大量生長因子（血管內皮生長因子、血小板源性生長因子等），導致肝細胞壞死，影響肝細胞的修復及再生[3]。隨著現代醫學的發展，臨床逐漸了解血小板的生成過程，血小板在各種出血性疾病的治療中發揮良好的作用，至今未有藥物或生物制品可取代。而隨著需要量的增加，臨床上出現血小板告急的現象，因此，如何科學用血，避免血小板浪費，提高血小板輸注有效率及輸注后藥物調理成為當下的熱點之一。

1 血小板生成

關于血小板的生成，臨床學者有著不同的見解，有研究運用3D、4D 成像技術證實巨核細胞額外產生血小板的數量可滿足人體的需求，這一模式稱為胞膜出芽[4]。出芽現象存在于肝臟的巨核細胞中[5]，這提示血小板功能與肝臟之間的聯系有待進一步深析。

1.1 血小板生成的特征

血小板內富含編碼RNA 及非編碼RNA（微RNA、基因間區長鏈非編碼RNA、核糖體RNA）[6]，大部分RNA由親代巨核細胞通過包裹的方式釋放傳遞給子代，少部分通過外周血借助微囊泡或直接交換等方式從其他細胞（紅細胞、白細胞等）中提取RNA，此外，血小板本身也可獨立翻譯[7]。不同階段的血小板蛋白表達水平存在差異，其在成熟血小板中的表達低于網織血小板[8]。

1.2 血小板生成過程的調控機制

血小板生成是一個復雜的機制調控過程。研究發現，miR-1915-3p 能夠促進巨核前體細胞及造血干細胞產生血小板微囊泡，從而抑制兔抗Rho B 多克隆抗體蛋白的表達，啟動巨核細胞生成血小板的功能[9]。也有研究證實，巨核細胞骨架蛋白運動與褪黑素、胰島素樣生長因子-1 活化胞外信號調節激酶通路及Akt信號通路相關，并促進血小板釋放[10]。巨核細胞異質性生成血小板功能（免疫血小板、止血血小板），可用于不同疾病輸注治療[11]。由此可見巨核細胞在血小板生成調控過程扮演著重要的角色。

2 血小板無效輸注（platelet transfusion refractoriness，PTR）

PTR 發生的因素主要包括免疫性因素、非免疫性因素和血小板制品因素等，肝癌患者以非免疫因素為主。

2.1 免疫性因素

在免疫原因中，最常見的是人白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）Ⅰ類分子，免疫因素以抗體介導的同種免疫為主[12]。當患者輸注血型不相容的血小板時會產生抗體，抑制血小板生成途徑，降低血小板功能[13]。研究顯示，PTR 的可能原因如下：輸血前不重視人血小板抗原（human platelet antigen，HPA）抗體篩查，HPA 分型不合，特別是等位基因中ab、bb 型高表達[14]。CD36 通過受體凝血酶敏感蛋白與C-末端區域結合，促進血小板黏附和聚集，若CD36 抗原缺失，該能力下降，可導致PTR[15]。血小板表面有相應的藥物作用靶抗原（肝素類、奎寧等）表達，在使用相關藥物后，可誘導體內血小板產生相關性抗體，發生免疫性PTR[16]。肝癌患者PTR 的因素是由于肝臟功能嚴重受損，臨床上出現諸多癥狀，如反復多發性發熱、感染、彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、出血等，隨著多次輸注血小板，機體內相關的抗體也在累積，最后血小板遭到破壞[17]，可見PTR 受多種免疫性因素的影響。

2.2 非免疫性因素

當機體發熱感染時，機體產生炎癥反應，白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等致熱源通過DIC 導致血小板破壞，此時血小板分泌多種趨化因子作為炎癥介質參與炎癥反應，Toll 樣受體（toll-like receptor，TLR）家族（TLR1、TLR4、TLR6）可結合細菌脂多糖、肽聚糖、脂蛋白形成血小板-細菌聚集體，激活血小板-白細胞聚集體介導免疫反應，可通過加速細胞凋亡，影響內源性產生和外源性輸注的血小板的壽命，進一步消耗血小板[18]。脾臟也是血小板遭到破壞的部分因素之一。脾臟最大的免疫器官，肝癌患者通常伴隨脾功能亢進、脾大等[19]。脾功能亢進時，外源性輸入的血小板會被大量破壞，存活時間降低。當脾臟增大后，血小板也隨之被破壞，進而導致PTR 發生[20]。在慢性出血的患者中，血小板不斷丟失，同時血管內病理性凝血形成微血栓，其過程消耗大量血小板，可能會導致PTR。在抗癌的過程中，使用化療藥物、靶向藥物（如阿帕替尼、昆伐替尼）等可毒害細胞，引起嚴重的骨髓抑制，導致血小板生成減少且壽命降低[21]，可見在PTR在非免疫性因素中受機體內源性和外源性因素影響。

2.3 血小板制品因素

血小板離體因保存時間長久會影響其輸注效果，有研究發現，血小板離體后，儲存條件為（22±2）℃，儲存5 d 時已發生功能及形態改變，且受pH、溫度、P選擇素、運輸條件等因素的影響[22]。由此血小板制品因素也應受到重視。

2.4 其他因素

有研究發現，臍帶血移植、外周血干細胞移植，患者的PTR 發生率為38.6%、78.0%，這可能和抗CD36抗體介導、移植后骨髓抑制、血小板輸注數量及次數等因素相關[18]。此外，隨著肝癌患者病情輕重程度、體重指數、年齡等增加，PTR 發生率也升高[23]。有少部分肝癌患者，在臨床上被誤認為PTR，其輸注血小板后會產生血小板聚集的假性降低，此現象原因和機制不明，有待進一步研究。

3 干預措施

3.1 西醫干預措施

3.1.1 避免血小板相關抗體因素 輸注血小板前對患者血型、血小板抗體、血型相容情況進行篩查，可降低PTR 發生。輸注無白細胞血小板可減少對HLAⅠ類的免疫，抗原陽性時，需配對尋找配型相合的供者。對已發生PTR 的患者首先應尋找原因，如存在非免疫因素（如脾功能亢進、發熱感染等）需首先處理。多次輸血的患者，如CD36 抗原缺失，需篩查CD36 抗體，單采血小板輸注，避免直接輸注母體血液。丙種球蛋白能夠封閉單核巨噬細胞可結晶片段受體，阻止血小板被吞噬，且可阻斷相關抗體依賴細胞毒作用的效應，增加抗血小板IgG 的清除率等，為此可預防性先輸注丙種球蛋白。

3.1.2 對因治療 尋找肝癌患者發生PTR 的原因，在臨床上，根據患者的癥狀、體征、輔助檢查結果、出血情況等判斷是否為非免疫因素，并且針對不同的原因，制訂血小板輸注的方案，減少或避免PTR 的發生。當患者出現發熱感染合并DIC 時，先進行抗感染治療，尋找發熱原因，待發熱感染癥狀改善，糾正DIC 后，再行輸注血小板[24]。當懷疑藥物性抗體導致PTR 時，需先抽血送檢，停用相關藥物，再行血小板輸注，且需進行輸血后評估，及時調整方案[25]。血小板消耗過多時，積極治療原發疾病（如肝癌脾破裂、消化道出血等），在避免藥物性因素的同時，也可服用促血小板生成的藥物。有研究表明，PTR 時可考慮服用抗纖維蛋白溶解劑（如ε-氨基己酸、氨甲環酸等），對血小板減少癥患者出血有較好的護板效果[26]。另有研究表明，為了抑制由免疫因素引起的PTR 的免疫反應，可靜脈注射免疫球蛋白，當免疫球蛋白與血小板組分一起施用時，1 h 校正計數增量有所改善，但24 h 時該指標沒有顯示出任何變化[27]，因此，臨床上對因治療十分重要。

3.1.3 其他 獻血者在當地中心血站獻血時，可常規做HLA、HPA 篩查，檢查其血小板數值及質量是否達標，并建立基因供者庫，在運輸至醫院的過程中，注意保存的溫度，避免磕碰，避免血小板結構的破壞[28]。對肝癌患者病情輕重程度、體重指數、年齡等方面進行評估，查找原因，在合理的情況下提高輸注效率。由于抗HLA 抗體占免疫學原因的大多數，因此，臨床上正在努力使用HLA 耗盡的血小板輸血制劑。在血小板輸血不耐受的肝癌患者中長期緩慢輸注血小板可有效緩解PTR，免疫清除去除的血小板數量與血液中血小板的數量呈正相關，因此，肝癌患者僅將血小板計數保持在止血所需的最低濃度以上與快速增加血小板計數比較，前者更為有益[29]。這與細菌感染使用抗生素治療長時間保持高濃度目標相似。

3.2 中藥干預措施

傳統醫學認為，造血功能正常與肝、脾、腎三臟密不可分。中藥在某種程度上可以促進器官的功能，對血小板的來源及去路有一定的調節作用。

3.2.1 中藥復方 中藥復方可兼顧人體各大臟器而調之，其諸藥合用可調節臟腑的氣血生化之源相互作用，促進肝癌患者血小板水平恢復。周迪等[30]在腫瘤化療相關性血小板減少癥中治療認為，火熱毒盛為標，肝、脾、腎虧虛為本，瘀血內停為變，辨證論治后采用自擬方以健脾柔肝、益髓、瀉火解毒、活血祛瘀生新為法，取得“去菀陳莝”之效，對血小板減少癥治療得到良好的效果。張晶等[31]運用升板湯對化療所致血小板減少癥患者進行治療，證實了藥證相應，促進血小板短時間恢復，減少死亡率，降低出血風險。由此可見，眾多中藥復方使用有效改善了患者的血小板數量。

3.2.2 單味藥藥理 單味藥中有許多成分，其提取物可用于肝癌患者血小板減少時促進其凝血，改善PTR。現代藥理研究發現，血小板減少時，黃芪甲苷類起到促生血小板作用[32]。茜草炭提取物可降低全血黏度，促進血小板聚集，改善凝血功能，發揮止血作用，并且能促進小鼠受損造血系統的恢復[33]。在花生紅衣的研究進展中發現，其含有的豐富物質（甾醇酯、甘油酯）能促進骨髓生血功能，并可抑制纖維蛋白溶解，進一步加快血小板而生成，縮短出血時間[34]。因此，單味藥促進血小板生成或其有效成分可通過調控信號通路干預肝癌患者PTR 的產生。綜上，中醫在干預肝癌患者PTR 中起著極其重要的作用。

4 總結與展望

成分輸血的并發癥在臨床上越來越被重視，特別是PTR，輸血治療方案應根據當前患者病情及患者出血性質評估來制訂，其最終目的是改善患者病情，增加血小板存活及生成率。但在輸注血小板過程中總避免不了各種因素造成肝癌患者發生PTR，對此，臨床中應彌補當前的不足，在西醫方面避免已知誘因，加快實驗研究血小板PTR 的機制，從免疫性因素、非免疫性因素、基因敲除等方面深入探討，研發新的特殊血小板制劑等替代品，以解決PTR 的問題。中醫方面應充分挖掘中醫寶庫，實現中西有效結合發揮療效，減輕藥物等因素的不良反應。在兩者的最佳契合點上，研究新一代的血小板制品，為肝癌患者PTR 提供新的治療方法。