國醫大師王烈教授治療小兒反復呼吸道感染經驗

朱津璞 王 烈 孫麗平

1.長春中醫藥大學中醫學院，吉林長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院兒童診療中心，吉林長春 130022

反復呼吸道感染指1 年內發生上、下呼吸道感染的次數超出一定范圍，是兒科常見病，發病率在1～4 歲兒童中達18%，學齡期達10%～20%，其患兒常被稱為“復感兒”[1-4]。本病的病因復雜，可能與免疫功能低下、遺傳因素、哮喘等慢性病史及頻繁接觸病原體等有關[5-8]。本病急性感染期的西醫治療以抗感染對癥治療為主，雖然治療時頻繁使用抗生素等藥物可控制急性感染，但也提高了患兒產生藥物過敏、胃腸道反應及腸道菌群紊亂等不良反應的風險[9-11]。在非急性感染期，西醫多使用免疫調節劑以改善免疫功能，但此類藥物能否用于免疫功能正常的復感兒仍存在爭議[2，4]。中醫藥治療在減少復感小兒呼吸道感染次數、縮短呼吸道感染病程及改善患兒免疫功能等方面具有諸多的優勢，國家中醫藥管理局已將本病納入“中成藥治療優勢病種”[4]，同時很多家長選擇中醫藥作為治療本病的有效途徑。王烈教授是首位中醫兒科領域的國醫大師，臨證60 余年，在小兒呼吸系統疾病的防治方面臨床經驗豐富，建樹頗豐。筆者有幸跟隨其學習，現將王教授治療小兒反復呼吸道感染的經驗介紹如下。

1 病因病機

歷代醫家多認為小兒易患外感與其自身臟腑發育不完善，生理功能不成熟及疾病傳變迅速的病理特點有關，吳鞠通概述小兒生理病理特點為“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，錢乙認為小兒“五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑柔弱”，萬全明確提出小兒脾、肺、腎常不足。如《靈樞》所述：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”小兒三臟素虛，衛氣不充，易感外邪?！夺t宗金鑒》明言：“小兒平日飲食無節，內傷停滯，外復為風寒所襲，故成是證也?！币蛐浩⒊２蛔阌忠尊囷枱o度，內生食滯，打破平衡，御邪之力下降，感觸外邪則易發病。王教授總結前人理論與自身臨床經驗，認為本病根本在于肺脾腎三臟虛實有恙，有先天、后天2 個方面共同參與，患兒肺腎多虛，脾胃虛實夾雜，同時提出致病因素“內毒”，其性火熱致病猛烈，常與外邪互結共同引發反復呼吸道感染。

1.1 根于肺脾腎三臟

王教授認為本病病因在于先天、后天2 個方面，有肺脾腎三臟共同參與。先天腎主，腎精不足元氣不充則衛氣失守，易感外邪，患兒多有發稀發育遲緩等癥狀。脾胃為后天之本，飲食經脾胃“和調于五臟而血生”，若患兒日常飲食不當養護不利，則會促生實與虛2 種結果：實者為飲食無度嗜食煎炸炙煿致食積內滯，脾胃蘊熱，陰陽失衡則易感外邪，見口氣臭穢，腹脹噯氣，大便干結等食積內滯之象；虛者因先天肺脾不足，或后天脾胃過用運化不利久致脾胃虛弱，氣血生化乏源，肺氣虛則衛外不固，見汗多乏力，納呆等肺脾兩虛之狀。飲食內滯日久損傷脾胃，致脾胃不運水谷停留又可引起食積內熱，脾胃不運內因不除則易反復發病，久病又易損傷腎氣。在本病的病程中，患兒肺腎多虛，脾胃可有本虛標實、虛實夾雜，肺脾腎三臟相互影響，病性虛實相互轉化，治療應立足于補肺腎，調脾胃。

1.2 外邪、內毒共為致病因素

小兒感冒四時不斷，易感兒形體不足尤易被外邪侵犯。所謂“外邪”，即風、寒、暑、濕、燥、火、疫毒等外來病氣，且小兒機體以陽為用，如陳修園所述：“小兒病，多傷寒、純陽體、邪易干?！蓖庑耙兹肜锘療?，又因小兒脾常不足，飲食停滯脾胃易生食積內熱。脾胃蘊熱與外邪入里所生之熱糾纏，化生為比“內熱”致病力更強的“毒”，王教授稱其為“內毒”。毒邪致病有猛烈性、火熱性[12-16]，因此本病急性感染期多見高熱難退。若內毒不清陰陽失衡，小兒感觸外邪則易發病，因此內毒與外邪皆是本病的致病因素。目前本病急性期多從外感表證論治，常用祛邪解表法，王教授則認為若非虛熱，在患兒高熱不退時使用發散解表之品雖可解其外邪但清內熱之力不足，不僅難退熱勢且不能清除患兒體內的致病因素“內毒”，也使病情易反復[14-16]。因此，急性感染期應先清其內毒，在非急性感染期運用運脾導滯之法，清解其脾胃蘊熱，內熱除則內毒無所生，陰陽平衡，不易感邪。

2 分期治療

王教授根據本病的發病特點，將本病分急性感染期、非急性感染期和鞏固治療期論治，治療全程堅持明辨虛實，扶正祛邪。

2.1 急性感染期：實則清感解毒，虛則滋陰退熱

本期以急性呼吸道感染為主，見發熱煩躁、咳嗽、咽紅腫、喘息氣促等癥狀。若患兒高熱難退伴有咽紅，舌紅苔黃大便干燥等內毒內蘊之象，使用祛邪解表之品難以清除內毒，應以清感解毒為法。王教授臨證常用“清感方”加減，方用柴胡、黃芩、青蒿、金蓮花、野菊花、地龍、射干、蟬蛻、重樓、紫草等，方中柴胡解外熱，黃芩、青蒿清內熱，佐以重樓、紫草、金蓮花、野菊花涼血解毒；射干、蟬蛻主利咽喉；地龍祛風通絡、鎮靜安神。脾胃蘊熱是促生內毒的原因之一，故應重視清其食滯，若患兒是因外感導致脾胃失運而產生食滯，則加入神曲、雞內金、麥芽等運脾導滯之品，若患兒素有口臭，手足心熱，大便干等食積之象則加入石膏、大黃等助其清熱之功。急性感染期前期拖延失治，誤用溫燥補益之品或是在多次呼吸道感染后失于固護調理而復感，患兒機體正氣受損，津液虧耗日久則生虛熱，見低熱，日晡尤甚，伴納呆乏力，多汗不寧，脈數無力等虛熱之象。此時王教授常用地骨皮、銀柴胡、白薇、青蒿、功勞葉等能清虛熱退虛火的藥物，配以女貞子、石斛等養腎陰之品以滋生津之源，最后加入玉竹、白扁豆等養肺陰滋胃陰之品。若患兒咳嗽少痰則加天冬、沙參養陰潤肺；若口唇干燥開裂則加枸杞子、生地潤肺滋腎生津；若心悸易驚則加麥冬以寧心定悸。

2.2 非急性感染期：明辨虛實，攻補兼施

經過急性感染期的治療后，若患兒熱退急癥解，則結合其癥狀體征，立足于調理肺脾腎三臟，明辨虛實，分型論治。

2.2.1 食積肺熱，清肺消積 若患兒平素飲食不當，養護不利，脾胃之陽熱過剩反侮肺臟，肺氣郁閉不宣，“氣有余則生火”，發為肺熱則見面赤唇咽紅，易怒，舌紅苔黃或膩，脈數或滑等食積肺熱之象。治療時以清肺消積為法，常用黃芩、萊菔子、枳實、杏仁、佛手等藥物隨癥加減[15]。其中黃芩清上中焦火熱，配以運脾理氣、消積導滯之品，諸藥合用清瀉內熱，無內熱則無外感，清積熱以調節陰陽平衡，降低外感率。大便秘結難下顯著者，加決明子、番瀉葉等通腑導滯。

2.2.2 肺脾腎不足，益氣扶正 若患兒肺脾腎不足，見發育遲緩，神疲乏力，面，汗出，納呆等，治療時應益氣扶正、療虛補氣以幫助正氣抵御外邪。王教授根據玉屏風散加減，自擬“益氣強身方”：方用黃芪、白術、龍骨、牡蠣、淫羊藿、蒼術、太子參、五味子隨癥加減。方中黃芪、白術治氣而重補，補肺健脾，益氣扶正；淫羊藿補腎助陽強筋骨；蒼術益脾燥濕化痰；太子參、五味子肺脾雙補；龍骨、牡蠣在扶正之余收斂固澀正氣。

2.2.3 肺陰虧虛，潤肺滋陰 小兒“肺常不足”而“陽常有余”，邪氣入里易從陽化熱，多次呼吸道感染加之抗生素濫用損傷患兒陰液，見咳嗽，無痰或少痰，皮膚干燥，潮熱盜汗，易疲乏等。此時除補肺陰外，王教授亦強調對胃陰的滋補固護。肺經起于中焦，脾胃是水谷化生氣血津液的樞紐，因此不補胃陰則其肺陰難復。王教授擬方“補肺散”，方用沙參、紫菀、玉竹、百合、阿膠、太子參隨癥加減。沙參、玉竹能滋肺陰養胃陰。紫菀、阿膠、沙參共用以滋陰潤燥、養血補肺。百合清五臟燥熱，再加入太子參以補肺氣助生肺陰。

2.3 鞏固治療期：瘥后防復，內治外治相結合

復感兒體質異常，御邪之力弱，若預后不良易引發哮喘、心肌炎等慢性病[17-18]。因本病病程長、易反復，治療期間需多次就診，故而患者的依從性較差，影響療效和預后。為簡便治療方法，提高患者配合度，王教授在鞏固階段用內服膠囊配合外用香囊以提高瘥后防復的效果[19]。內服膠囊以自創的“小兒龍牡膠囊”和“益氣固本膠囊”為主，前者針對脾虛體瘦的患兒，主要成分為龍骨、牡蠣、太子參、黃芪、山楂、雞內金、白術、石菖蒲等，可健脾補腎，腎氣充則精氣足，脾胃調和則氣血生，復感兒用藥1 個月后體力可顯著增強。該膠囊每粒0.25 g，以2～3 歲患兒為例，每次4 粒，每日3 次，餐前口服，療程30 d。針對脾腎不足的復感兒，王教授常用“益氣固本膠囊”，其主要成分包含冬蟲夏草、黃芪、山藥、太子參、牡蠣、五味子、女貞子、熟地等，能益氣養陰，固腎健脾，服法同前?，F代藥理學研究證明，益氣固本膠囊能減輕氣道炎癥浸潤、調節免疫球蛋白含量，并能促進淋巴細胞增殖進而改善免疫功能[20-22]。王教授用此自制劑提高患兒呼吸道慢性炎癥的恢復速度，增強免疫力，取得了很好的療效。如《神農本草經百種錄》所述：“香者，氣之正，正氣盛則除邪辟穢也。”香囊在呼吸道疾病的預防和治療中應用廣泛[23-25]，其便攜無痛苦的特點也易被患兒接受。王教授選用蒼術、白芷、丁香、山柰、藁本、川芎、樟腦、冰片等研粉混合裝袋制成“防復香囊”，掛于患兒膻中穴處，取其芳香走竄通竅、健肺補脾之用，膻中穴為宗氣所聚之地，香囊掛于此處可利用宗氣的推動將藥氣布散全身。

在多年臨床工作中，王教授發現一些患兒家長錯把病程中的單次外感當作偶發的呼吸道感染事件，進而忽視本病的后續鞏固治療和日常防病保健。因此在治病之余，王教授重視對家長的宣教，強調科學規律的生活習慣對兒童生長發育的重要性，提倡和風細雨的親子溝通方式，鼓勵患兒養成規律的飲食習慣，多吃蔬菜和粗纖維的食物，督促家長重視復感兒的防病保健。

3 驗案舉隅

患者，男，3 歲，2019 年4 月18 日初診。主訴：反復發熱、咳嗽1 年?，F病史：家長訴患兒近1 年每遇天氣變化或著涼后則出現發熱、咳嗽、咳痰、咽痛或伴有鼻塞、流涕等癥，平素大便干，如球狀，2 日1 行。為求中藥調理就診于長春中醫藥大學附屬醫院兒童診療中心門診?？滔掳Y見：納多，口中異味，腹脹，手足心熱，夜寐不安，大便干，2 日1 行，小便色黃。查體：神清，面色黃，咽不紅，舌質紅，苔白厚，脈數，心肺聽診無異常。西醫診斷：反復呼吸道感染。中醫診斷：反復呼吸道感染。辨證：食積肺熱。治法：清肺消積。處方：黃芩10 g、萊菔子10 g、佛手6 g、枳實10 g、決明子4 g、肉蓯蓉5 g、火麻仁5 g、生地黃10 g。4 劑，水煎，2 日1 劑，每日3 次，口服。同時囑家長重視喂養，飲食應葷素搭配，少肉多菜，營養均衡，不可飲食過度。2019 年4 月25 日二診：大便干結較前有所緩解，2 日1 行，無腹脹及手足心熱，余癥減輕。處方：前方加當歸8 g，4 劑，用法同前。2019 年5 月3 日三診：患兒大便略干，2 日1 行，余癥消失。舌質紅，舌苔白。處方：黃芩10 g、生地10 g、佛手10 g、白芍8 g、梔子3 g、萊菔子10 g、郁李仁4 g、冬葵子5 g。4 劑，用法同前。三診后續用清熱消積之法，至患兒內熱已清，舌質淡紅，舌苔薄白。改用益氣強身方加減，處方：①黃芪10 g、白術10 g、蒼術5 g、龍骨10 g、牡蠣10 g、淫羊藿10 g、太子參5 g、五味子5 g。7 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次，口服。②小兒龍牡膠囊，4 粒/次，每日3 次，餐前服用，共服30d。③“防復香囊”1 個，掛于膻中穴，夜間摘下掛于床頭共掛30 d。半年后隨訪，未見反復。

按語：患兒1 年間反復發熱咳嗽，大便干結難下，就診時為反復呼吸道感染的非急性感染期，結合四診所見辨其病機為食積內熱，陽熱過剩，陰陽失衡而易外感。治療時首先應去其內熱，故初診以黃芩為君藥，清上、中焦之火熱，因患兒大便干結，腹脹，故選用萊菔子消食導滯、降氣除脹，合佛手、枳實以運氣和胃，破積消食，三者共為臣藥；考慮到小兒臟腑嬌嫩，應慎用峻下猛劑，故選用決明子、肉蓯蓉及火麻仁以潤腸通腑，再配合生地清熱涼血、養陰生津，共為佐藥。二診時患兒諸癥減輕，無腹脹及手足心熱，治療有效，考慮到患兒大便干結已1 年有余，燥結腸腑，傷津耗血，故在前方基礎上加當歸以補血潤燥、滑腸通便。三診時患兒已無口中異味，大便略干，此時內熱已清除大半，因枳實破氣消積之力過強，故更換為郁李仁以下氣潤腸；因患兒之大便干結已明顯改善，故去除決明子、肉蓯蓉、火麻仁三味，選用冬葵子配合生地共為臣藥，以潤燥養血滑腸?？紤]到患兒久蘊內熱，舌質紅舌苔白，心胃余火仍在，故加入梔子為佐藥清上、中焦余熱，同時為防黃芩之苦寒日久傷其稚嫩津血，加入白芍以斂陰養血、固護津液，也可引諸藥入血分，增強療效。三診后繼續清熱消積，待患兒內熱全清，慮其病程長，應適當補益肺腎之氣，故改用益氣強身方加減，方以黃芪、白術為君，兩者補肺健脾、益氣扶正；太子參、五味子肺脾雙補，淫羊藿調補腎陽，蒼術補脾，四藥共為臣藥，調補肺脾腎三臟；佐以龍骨、牡蠣，在扶正之時收斂固澀正氣，配合小兒龍牡膠囊及防復香囊鞏固治療1個月，瘥后防復，調補先后天以鞏固療效。本研究經醫院醫學倫理委員會審批（CCZYFYLL2019 審字-009）。

4 小結

王烈教授認為反復呼吸道感染患兒之肺腎多虛，脾胃多虛實夾雜，常因外邪、內毒致病，治療時立足于補肺腎、調脾胃，分期辨證論治，提出急性感染期先清其內毒，非急性感染期明辨虛實、攻補兼施，鞏固治療期內外合治、瘥后防復的治療思路，同時強調醫者應積極與患兒及家長溝通，宣傳科學的養護方法和生活習慣，將本病的預防和調護鋪陳到患兒的日常生活中，不僅收獲了很好的臨床效果，也豐富了小兒反復呼吸道感染的中醫治療思路及方法。