基于司法判決角度的危急值報告制度管理策略

——曾 強 懷晴雨 姜義山 姜達偉 陳 蘭 高 鵬 應嬌茜*

危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態的檢查及檢驗結果，臨床醫護人員需要根據情況對其進行積極干預或治療[1]。“危急值”概念最早由美國Lundberg GD教授于1972年在臨床實驗室工作中提出，2003年“危急值報告”成為國際六大患者安全目標之一。我國大部分醫院于2002年以后陸續建立危急值報告制度，原衛生部在《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》中明確要求建立危急值報告制度，2016年原國家衛生計生委正式將危急值報告制度列入醫療質量安全核心制度。醫療質量安全核心制度是落實《醫師法》的主要手段之一，伴隨其法律地位的不斷提升，其在司法實踐中必將發揮越來越重要的作用[2]。本研究基于中國裁判文書網案件數據，結合醫院實施危急值管理現狀，探討了危急值報告制度的管理策略。

表1 40份判決書的審判程序、涉事機構等級、損害結果情況統計

1 資料與方法

1.1 資料來源

課題組成員以“危急值報告”為關鍵詞，在“中國裁判文書網”進行檢索，限定案由為“醫療損害責任糾紛”，檢索時間為2010年1月1日-2021年12月31日，檢索文件為“判決書”。納入標準：(1)已在互聯網公布的判決；(2)案由或判決結果與危急值報告制度直接相關；(3)民事案件；(4)同一案件的一審、二審判決文書，以二審判決結果為準；(5)適用《中華人民共和國侵權責任法》的案件。排除標準：(1)重復案件；(2)關鍵信息不全案件。

1.2 研究方法

由兩名課題組成員通讀檢索到的判決書并進行判斷，如判斷意見不一致，則由全課題組5名成員共同討論決定。統計項目包括案件編號、審判程序、涉事機構等級、損害結果情況、賠償金額、地域分布、危急值涉及具體項目、法院判決醫方有責任的原因等。

1.3 統計學方法

所得數據利用Excel 2019軟件進行描述性統計分析。

2 結果與分析

2.1 案件基本情況

依據檢索策略，共檢索得到相關判決書131份，其中40份被確定為有效判決書，其審判程序、涉事機構等級、損害結果情況見表1。醫療損害責任糾紛案件主要發生在三級醫院，涉及賠償案件29例(占72.5%)，案件總賠償金額為919.6萬元。案件損害結果中，死亡36例(占90.0%)，每例賠償金額平均為30.8萬元。

2.2 案件地域分布

40份判決書分布地域共覆蓋17個省(自治區、直轄市)，其中，江蘇7例，數量最多(占17.5%)，其次為湖南、云南、浙江，均為4例(占10.0%)，見圖1。

圖1 40份判決書的地域分布

2.3 危急值項目分布

40例醫療損害責任糾紛案件中摘錄出危急值項目21個，其中，心電圖相關案件數最多，共計5例(占12.5%)，其次為血紅蛋白、血鉀、血糖，均為4例(占10.0%)，見圖2。

圖2 40份判決書涉及危急值項目分布

2.4 醫方責任原因分類

40例醫療損害責任糾紛案件中，法院判決醫方有責任的原因分為4類：(1)危急值處理不及時或未處理，涉及21例(占52.5%)；(2)危急值報告不及時或未報告8例(占20.0%)；(3)醫院危急值項目設置不全7例(占17.5%)；(4)危急值處理相關記錄不及時或未記錄4例(占10.0%)。

3 討論與建議

中國醫院協會公布的“2007年患者安全目標”是我國首次關于危急值報告制度的官方闡述。整體而言，我國危急值報告制度發展歷程短，制度建設缺乏統一標準，且信息化建設不完善，醫院對其的管理多停留在終末管理層面。因此，建立完善的危急值報告制度，強化環節管理，有效提高質量管理和監管能力，是確保臨床及時掌握患者病情變化、保證患者安全、規避醫療風險的重要措施。

3.1 需重視危急值報告制度建設

本研究中，40例案件覆蓋17個省(自治區、直轄市)，分布地域廣泛，其中江蘇最多。查閱資料發現，江蘇省于2017年施行《江蘇省司法鑒定管理條例》《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》等相關法律條例；2020年《國家醫療服務與質量安全報告》[3]數據顯示，2019年江蘇省三級公立醫院年平均住院患者出院例數>70 000，位居全國首位。據此推測，江蘇省公民權利意識較強烈，且地方性法律條例較完善，醫院患者人數較多等，這可能是該省案件數量較多的重要原因。本研究還顯示，與危急值相關的醫療損害責任糾紛案件中，醫院危急值項目設置不全為7例(占17.5%)，案件主要發生在三級醫院，例均賠償金額達31.7萬元，且90.0%的損害結果為死亡。這一結果與《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出三級醫院定位為急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務要求一致[4]，也高度詮釋了醫院建立危急值報告制度的必要性。

各醫療機構應根據國家政策要求，結合醫院醫療特點、臨床救治能力或水平，參考公開發表的文獻、行業共識、臨床指南等，建立危急值報告制度。醫院建立危急值報告制度主要有以下要求：(1)建立住院和門急診患者危急值報告管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確、傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯；(2)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整；(3)出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門在發出報告前，應雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對，對于需要立即重復檢查、檢驗的項目應及時復檢并核對；(4)外送檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應與相關機構協商危急值通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收；(5)臨床科室接收到危急值信息的人員應準確記錄、復讀并確認危急值結果，并立即通知相關醫師；(6)醫院統一制定臨床危急值信息登記專冊和模版，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯[1]。

3.2 需強化危急值報告制度環節管理

3.2.1 合理選定危急值項目并設定界值 本研究中，法院判決醫方有責任的原因中，醫院危急值項目設置不全占17.5%。因此，合理選定危急值項目十分重要。在40例醫療損害責任糾紛案件中，涉及21個危急值項目，以心電圖相關案件數最多(12.5%)。這說明危急值不能僅限于檢驗項目，還應延伸到放射診斷檢查、超聲診斷檢查、心電圖檢查、病理檢查、電生理檢查、內窺鏡檢查、核醫學檢查、血藥濃度檢查以及開展床旁檢驗項目的臨床科室等。

危急值設定流程為：由醫技科室會同臨床醫護人員共同確定，經醫療質量與安全委員會審議通過，再經醫院行政管理部門批準，最后在全院范圍內公布。危急值項目選定可采取以下路徑：(1)有明確行業內專家共識的學科可參考專家共識設定危急值項目清單，如檢驗科參照《急診檢驗能力建設與規范中國專家共識》，超聲診斷科參照《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識(2018年版)》等；(2)部分無專家共識的醫技科室可參考公開發表的文獻設定的危急值項目清單，并結合醫院實際調整。危急值的界值設定則應考慮患者年齡、性別、種族等影響因素，也可針對特殊疾病單獨設定危急值標準，如糖尿病患者血糖值、慢性腎衰竭患者肌酐值等。

3.2.2 形成報告流程的閉環管理 本研究顯示，危急值報告不及時或未報告、危急值處理不及時或未處理兩項占比達72.5%。危急值報告涉及環節多、人員多，錯誤率高，管理難度大。目前,多數醫院采取實驗室信息管理系統與醫院信息系統進行數據共享與交換，實現危急值單向報送。建議采用電話告知、電腦預警、短信發送等多種途徑同步實施，通過信息系統實現及時傳遞，全流程閉環管理及可追溯，有效避免漏報、聽錯、記錯、漏執行等情況，減輕臨床醫務人員工作壓力，為挽救患者生命贏得寶貴時間。

本研究還發現，危急值處理相關記錄不及時或未記錄為4例，占10.0%。對此，醫院可以通過實驗室信息管理系統與電子病歷系統數據對接，建立危急值病歷書寫模版，對確定為危急值但臨床醫師在處理后未及時書寫危急值病程記錄的情況，在電子病歷系統設置超時未記錄系統提醒功能，實現危急值全流程管理，避免漏記錄。比如，轉科患者在轉科前有危急值漏記錄無法點擊轉科并提示，有效實現轉科患者的危急值管理。

3.3 需加強危急值報告制度質控管理和監管

醫院核心制度的落實需要醫護人員及管理部門的相互配合，故核心制度執行與落實亦應受到醫院管理職能部門與臨床及醫技科室的共同監督[5]。具體的監督落實可以PDCA循環為理論基礎，從實際出發，定期對危急值報告系統進行督查和驗證，以便及時發現系統存在問題，進行優化改進，從整體上提高危急值管理水平[6]。 建議：(1)危急值記錄本格式必須統一，由醫務科負責定期維護與更新；(2)建立適合醫院特點的危急值質量控制指標，作為醫療服務流程和質量改進的依據；(3)成立質量控制檢查組，每月開展一次專項督查，以查閱臺賬和病例追蹤為主，隨機抽查輔檢科室的危急值登記表或危急值報告系統記錄，追蹤病區記錄、臨床醫師醫囑和病歷記錄等；(4)加強信息化建設，解決或減少人為因素導致的危急值報告不及時或處理不及時問題，并方便醫務管理部門實時提取危急值上報、處理、執行情況，實現可追溯管理；(5)危急值項目的設定是一個動態過程，隨著醫療水平的發展，更敏感、更特異的檢查項目會不斷被發現[7]。因此，醫院應每年組織一次臨床科室與醫技科室專家討論會，對危急值報告項目和界值進行修訂；(6)臨床科室與醫技科室存在溝通不暢和缺乏管理監督問題，需要醫務管理部門牽頭組織形成有效溝通和反饋機制，定期監督和管理，形成醫、護、技三方聯動機制，從而提升醫院危急值管理水平。

4 本研究局限

本研究數據來源于中國裁判文書網，該網未能收錄所有與危急值報告相關的案件，如以調解方式結案的案件不在此列，可能導致本研究結果存在偏倚。下一步計劃納入醫院實際數據，進行系統、全面的分析，以期為醫院落實危急值報告制度提供更多參考。