危重新生兒轉運質量評價指標體系構建研究*

——楊曉倩 季 巍 葛繡山 王亞娟 馬立霜 谷慶隆 王 菲

危重新生兒轉運體系是指有計劃、有組織地將危重新生兒從基層醫院轉運至危重新生兒救治中心新生兒重癥監護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)進行救治的體系，是集現場急救、轉運、救治和培訓為一體的服務體系[1]。危重新生兒轉運質量關系著新生兒的生命安全和生存質量。提高危重新生兒轉運工作質量，對于提升區域內危重新生兒救治能力，降低危重新生兒病死率和傷殘率具有重要意義。要實現安全、高效轉運，必須規范和優化危重新生兒轉運環節。目前，國內外新生兒轉運質量相關研究集中于轉運過程或患兒結局[2-4]，尚未建立涵蓋危重新生兒轉運全過程的質量評價體系。本研究以Donabedian A“結構-過程-結果”三維質量評價模式[5]為理論框架，結合危重新生兒轉運救治政策、指南等，通過德爾菲法建立了危重新生兒轉運質量評價指標體系，以期為危重新生兒轉運質量評價和醫院管理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，包括5名兒科領域臨床專家和2名醫院管理人員，均具有碩士及以上學歷。小組負責初步擬定指標，定義指標內涵，遴選咨詢專家，整理和統計分析數據等。

1.2 初步擬定評價指標

圍繞危重新生兒、新生兒轉運、院際轉運、質量評價、評價指標等主題詞，研究小組廣泛查閱國內外相關文獻，參考國家級、市級衛生行政部門婦幼健康和危重新生兒轉運救治相關政策文件、指南和共識等，并結合臨床實際，以“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論基礎，初步擬定危重新生兒轉運質量評價指標體系，包括3項一級指標、14項二級指標、46項三級指標。

1.3 德爾菲法

1.3.1 遴選咨詢專家 專家納入標準：(1)從事兒科/新生兒科/急危重癥臨床、醫院管理、衛生行政管理工作≥10 a；(2)碩士及以上學歷；(3)中級及以上職稱；(4)了解研究內容，且積極支持本研究。本研究共邀請20名專家，其中19名專家完成了兩輪咨詢。

1.3.2 編制咨詢問卷 研究小組根據初步擬定的危重新生兒轉運質量評價指標體系，設計咨詢問卷，問卷內容包括研究背景、填寫說明、專家基本情況調查表、指標說明、專家評分表、專家自我評價表(專家對指標的熟悉程度和判斷依據)等。專家采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評分，1分～5分分別表示“很不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“很重要”。

1.3.3 實施專家咨詢 研究小組于2021年11月-12月通過電子郵件、現場發放紙質問卷的方式進行兩輪咨詢。第一輪咨詢結束后，研究小組對問卷進行整理分析，結合專家建議對指標進行修改，形成第二輪專家咨詢問卷，同時將第一輪咨詢結果和專家建議匿名反饋給專家，開展第二輪咨詢。經過兩輪咨詢，專家意見基本趨于一致。本研究指標納入標準：重要性得分均值≥4.0且變異系數<0.25[6]；專家建議增加、修改或刪除的指標，經研究小組討論后予以修改或刪除。

1.4 確定指標權重

采用層次分析法計算各指標權重。首先，根據專家對指標的重要性評分，構建兩兩比較判斷矩陣。假設A和B為同一層內兩個指標的重要性均值，利用均值之差確定Saaty標度[7]，構建判斷矩陣。其次，對矩陣進行歸一化處理，并計算各指標單層權重值，同時利用乘積法計算各指標組合權重。最后，檢驗判斷矩陣的一致性。

1.5 統計學分析

采用Excel和SPSS 20.0軟件錄入和分析數據。對各指標重要性均分、標準差、變異系數、權威系數等進行統計描述，通過肯德爾協調系數(Kendall’sW)、變異系數評價專家意見協調程度，利用一致性比率(CR)分析判斷矩陣的邏輯合理性。

2 結果與分析

2.1 專家基本情況

19名專家平均年齡為(47.2±6.6)歲，平均工作年限為(21.7±7.6)a。19名專家中：北京市危重新生兒救治中心(三甲醫院)16名(84.2%)，北京市婦幼保健機構2名(10.5%)，北京市衛生行政部門1名(5.3%)；碩士10名(52.6%)，博士9名(47.4%)；中級職稱3名(15.8%)，副高級職稱5名(26.3%)，正高級職稱11名(57.9%)。

2.2 專家咨詢可靠性

2.2.1 專家積極程度 采用問卷有效回收率表示專家積極程度[8]。第一輪咨詢發放問卷20份，回收有效問卷19份，問卷有效回收率為95%；第二輪咨詢發放問卷19份，回收有效問卷19份，問卷有效回收率為100%，說明專家對本研究的參與積極性較高。

2.2.2 專家權威程度 專家權威程度用權威系數(Cr)表示，由專家對指標的熟悉程度系數(Cs)和判斷依據系數(Ca)決定，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2。Cr值越高，表示專家權威程度越高。本研究兩輪咨詢Cr值分別為0.892和0.887，均>0.7[9]，說明專家權威性較高。

2.2.3 專家意見協調程度 肯德爾協調系數(Kendall’sW)取值為0～1，W值越大表明專家意見的一致性越好，且經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)時,說明結果具有較強的可靠性,專家意見協調程度較高[10]。本研究兩輪咨詢Kendall’sW分別為0.393和0.382，差異均具有統計學意義(P<0.001)，說明專家意見一致性較好。第二輪咨詢后，三級指標變異系數在0.00～0.23之間。

2.3 指標篩選結果

2.3.1 第一輪咨詢指標篩選結果 第一輪咨詢后，根據指標納入標準和專家建議，經研究小組討論，對指標修改如下：

二級指標“轉運數量”和“接收進修”重要性得分均值<4.0且變異系數>0.25，同時專家指出，危重新生兒是否轉運由轉出機構和患兒家屬共同協商決定，進修人員數量由基層醫院安排，故將“轉運數量”和“接收進修”及其下設6項三級指標予以刪除。三級指標“年度培訓計劃完成率”“DRG組數”“時間消耗指數”“出院患者微創手術占比”“出院患者四級手術占比”“三名(名院、名科、名醫)下基層服務次數”“推動對口區新技術新項目開展”重要性得分均值<4.0或變異系數>0.25，予以刪除。三級指標“NICU患兒痊愈好轉率”與“NICU患兒總體病死率”數值互補，后者相對更客觀，故刪除前者。

修改二級指標8項：將“制度建設”修改為“組織管理”；將“設備及藥品管理”修改為“物資裝備”；將“服務效率”和“服務能力”合并為“DRG評價”；將“質量安全”拆分為“患者結局”和“質量安全”；將 “患者滿意度”“助產機構滿意度”“醫務人員滿意度”合并為“滿意度”，刪除該3項指標下設的6項三級指標，并將該3項指標納入三級指標。修改三級指標13項：將“遠程培訓次數”“培訓考核與反饋”“對口區現場培訓/技術指導次數”合并為“對口區培訓指導總次數”；將“危重新生兒搶救轉運小組”修改為“管理架構”；將“轉運設備完好率”修改為“轉運設備完好”；將“急救藥品完好率”修改為“急救設備齊全”；將“培訓合格率”修改為“轉運培訓效果考核與評價”；將“參加對口區危重轉運病例討論次數”修改為“向轉出機構反饋轉運病例次數”；將“醫療安全不良事件”修改為“轉運不良事件發生率”；將“患者滿意度”修改為“患方滿意度”，“助產機構滿意度”修改為“轉出機構滿意度”； 將“產時至基層參與搶救次數”拆分成“參與新生兒復蘇搶救次數”“參與復蘇后搶救次數”；將“信息上報質量”和“工作記錄完整”合并為“信息管理質量”。

增加1項二級指標“轉運過程”(含下設三級指標6項)；同時，增加4項三級指標，分別為“極低出生體重兒并發癥發生率”“新生兒危重病例評分增加發生率”“新生兒院內感染發生率”“抗菌藥物使用強度”。

2.3.2 第二輪咨詢指標篩選結果 第二輪咨詢后，刪除變異系數>0.25的3項三級指標，分別是“參與新生兒復蘇搶救次數”“參與復蘇后搶救次數”和“醫務人員滿意度”；修改兩項三級指標，將“轉運內容培訓全面”修改為“轉運人員技能”，將“參加對口區兒童死亡評審次數”修改為“是否參加對口區兒童死亡評審”。

2.4 指標體系及權重

經過兩輪咨詢，最終形成包括3項一級指標、11項二級指標、33項三級指標的危重新生兒轉運質量評價指標體系。

一級指標CR為0.051 7，二級、三級指標CR為0.000 0～0.060 0，均<0.1[8]。一級指標權重從大到小排名依次為結果質量(0.490 5)、過程質量(0.311 9)、結構質量(0.197 6)。二級指標權重排名前4位的依次為：質量安全(0.244 1)、患者結局(0.154 9)、轉運過程(0.115 6)和產兒合作(0.115 6)。指標體系及權重見表1。

表1 危重新生兒轉運質量評價指標體系及權重

3 討論與建議

3.1 危重新生兒轉運質量評價指標體系具有一定科學性

本研究在檢索國內外相關文獻、政策、指南[1,11]等基礎上，以“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論框架，建立了危重新生兒轉運質量初始評價指標。然后，選取具有新生兒臨床救治或管理經驗的專家，通過兩輪咨詢進一步篩選指標。

專家選擇是德爾菲法的關鍵，指標體系的可靠性主要通過專家積極性、權威性與協調程度來體現。本研究兩輪咨詢專家積極系數均>70%[7]，說明專家積極性較高。德爾菲法要求遴選的專家在相應研究領域具有一定學術權威性，本研究兩輪咨詢專家權威系數分別為0.892、0.887(均>0.7)，說明專家權威程度較高。兩輪咨詢肯德爾協調系數分別為0.393和0.382，協調系數顯著性檢驗P<0.05，且第二輪咨詢后，各指標變異系數均<0.25，表明專家意見趨于一致。各指標CR值均<0.1，說明權重設置合理。因此，本研究構建的危重新生兒轉運質量評價指標體系具有一定科學性。

3.2 危重新生兒轉運質量評價指標體系內容分析

結構質量指標是開展危重新生兒轉運工作的基礎要素，包括組織管理、人員管理和物資裝備。其中，人員管理權重較高(0.096 9)。組建專業的新生兒轉運團隊，實行24 h值班制，參與轉運醫護人員具備扎實的專業基礎知識和較高的診療能力，熟練掌握必備的急救技能，能夠獨立完成新生兒重癥監護和診療操作是決定危重新生兒轉運和救治質量的關鍵要素[12]。配備充足的轉運醫護人員是危重新生兒轉運質量的保障[13]。因本研究指標體系主要用于院內評價，側重考核臨床科室危重新生兒轉運工作質量，而醫生和護士由醫院統籌配置，故未納入“醫床比”和“護床比”指標。

過程質量指標是決定醫療機構危重新生兒救治能力和轉運質量的核心要素，涉及轉運過程運作、多學科會診、對基層醫療機構進行技術指導與業務培訓等。在過程質量二級指標中，轉運過程權重較高(0.115 6)。轉運過程是危重新生兒轉運的重要環節，規范落實危重新生兒院際轉運標準化流程和技術操作是安全轉運的保證。在轉運過程三級指標中，有效溝通(0.031 9)、轉運途中動態監測和護理(0.031 9)權重較高。轉運過程存在不確定性和不可預見的風險，應將動態監測與評估貫穿整個轉運過程[14-15]。同時，參與轉運醫護人員應及時與患兒家長、轉出機構以及本院醫護人員進行有效溝通，以最大程度降低轉運途中風險。此外，在過程質量二級指標中，產兒合作權重也較高(0.115 6)。產科和兒科開展產前-產時-產后多學科診療協作，即兒科醫師參與產前診斷與評估，共同制定診療方案，提前到分娩室參與新生兒娩出與救治，并完成產后轉運或后續治療，對于降低孕產婦和新生兒死亡率、保障母嬰安全具有重要意義[16]。第二輪咨詢后，刪除了產兒合作三級指標“參與新生兒復蘇搶救次數”。新生兒窒息是圍生期新生兒尤其是早產兒死亡和傷殘的主要原因[17]，由新生兒醫師及時進行復蘇搶救至關重要。研究[18]表明，相對于由分娩機構進行新生兒復蘇，由新生兒轉運團隊及時進行復蘇可明顯降低高危早產兒病情危重程度。但危重新生兒院際轉運中，轉運團隊到分娩機構參與新生兒窒息復蘇搶救，主要參照院外會診制度執行，救治過程需要關注潛在醫療執業風險[19]。因此，結合專家意見刪除了“參與新生兒復蘇搶救次數”指標。

結果質量指標用于評價危重新生兒健康改善程度和醫療機構救治能力，包括患者結局、質量安全、滿意度和DRG評價。結果質量指標在一級指標中權重最高(0.490 5)，其次為過程質量指標(0.311 9)，這提示危重新生兒轉運工作要注重“質”和“能”的雙向提升。在結果質量二級指標中，質量安全(0.244 1)和患者結局(0.154 9)權重較高。這提示危重新生兒轉運工作要秉承以患兒為中心的理念，注重提升危重新生兒救治能力和救治質量，以降低新生兒病死率和致殘率，提高患兒生存質量。在質量安全三級指標中，轉運不良事件發生率權重(0.089 4)較高。新生兒科主任或新生兒轉運工作負責人應轉變不良事件管理模式，從傳統的事后監管轉變為事前預防-事中控制-事后改進，早期識別危重新生兒轉運不良事件發生的危險因素，針對可控風險因素盡早采取預防措施，最大限度地減少或避免轉運不良安全事件的發生。病歷是患兒院前急救、轉運途中處置和入院接受救治的書面記錄，是評估危重新生兒轉運和救治過程的重要依據。提升病歷書寫質量是防范危重新生兒轉運工作中潛在醫療糾紛的重要措施[20]。本研究質量安全三級指標中，病歷完成質量權重(0.060 3)也較高。這提示病歷質量是危重新生兒轉運的重點質控內容。

3.3 危重新生兒轉運質量評價指標體系應用建議

第一，危重新生兒救治中心和臨床科室可結合該指標體系，成立質控小組，根據指標名稱、內涵等，討論制定危重新生兒轉運評價方案和評分細則，明確指標主要考核點、計算公式、時間節點、資料收集方法等，同時可按照衛生行政部門或醫院行政部門考核評價標準及工作重點，參考指標權重值，對指標進行量化賦分。第二，應用指標體系前，應對質控人員進行統一培訓與考核。通過現場考核，及時發現轉運關鍵環節中存在的問題，引導臨床科室針對性改進，以不斷提升危重新生兒轉運救治質量。

3.4 本研究局限

本研究咨詢專家均來自北京，存在地域局限性，對指標體系的推廣應用有一定影響。同時，本研究指標體系未用于實踐。下一步將開展實證研究，運用該指標體系評價臨床科室危重新生兒轉運質量，以驗證指標體系的可操作性，并結合實證數據進一步優化指標體系。