醫院集團醫療服務質量同質化評價指標體系構建*

——李洪濤 秦善春 楊立成

近年來，我國部分城市醫療機構積極響應國家號召，通過組建城市醫療集團緊密型醫療聯合體形式，來緩解新醫改推進中遇到的優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡等問題[1]。大型綜合醫院通過兼并、托管以及與地方政府合作共建分院等方式，可以迅速組建規模龐大的醫院集團。但是，短時間內的擴張導致院區間醫療質量發展水平不均衡，這引起了衛生行政部門和醫院管理者的廣泛關注[2]。

國內外學者針對醫院集團建設進行了大量研究，主要側重識別影響因素和探尋管理方法[3-6]，但圍繞醫院集團內醫療服務質量同質化評價方面的研究相對較少。本研究基于SERVQUAL(Service Quality)模型，構建醫院集團內醫療服務質量同質化評價指標體系，以期為我國醫聯體建設提供參考。

1 研究方法

1.1 擬定初始指標體系

1.1.1 指標選取原則 根據醫院集團所提供醫療服務的特點，在選擇評價指標時，主要遵循以下幾個原則：一是全面性，要涉及從預約掛號到診療操作再到離院隨訪的整個醫療服務過程，特別是醫院集團內部患者流轉時的連續性診療環節；二是客觀性，要選取具有代表性、科學性的評價指標，從而客觀反映醫療行業的服務質量特征；三是易獲性，選取現階段易獲取的、可量化的指標，保證評價體系的準確性和真實性；四是獨立性，選取指標要有清晰的定義界限，避免相互間重疊而造成概念混淆。

1.1.2 確定體系維度 SERVQUAL模型是一種衡量服務質量的工具，主要從用戶視角出發，探尋用戶對所接受服務的期望水平與真實體驗感知水平之間的差距，進而不斷優化服務流程，因此也稱為“期望-感知”模型[7]。國內學者[8-14]認為，應用SERVQUAL模型評價服務質量時，可以根據不同行業的特點調整維度內容。因此，本研究保留了反映醫療服務態度和溝通的“響應性”“移情性”維度，反映醫療服務質量和安全的“可靠性”“保證性”維度，反映醫療服務硬件和水平的“有形性”維度基礎上，增加了“連續性”維度，以此來評價醫院集團內信息互通、結果互認和技術共享等醫療服務質量。

1.1.3 擬定初始指標 首先，以“醫院集團(hospital group)”“醫聯體(medical treatment combination)”“醫療質量同質化(homogenization of medical quality)”等為關鍵詞，在中國知網、維普、萬方、PubMed等數據庫檢索相關文獻，對檢索文獻中影響醫院集團內醫療服務質量同質化的主要因素進行分析與歸納。其次，結合國家《醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)》中“醫聯體”部分的37個考核指標[15]，圍繞6個維度擬定30個初始指標。

1.2 專家咨詢

選取具有豐富醫聯體建設經驗的醫院管理和臨床技術領域專家共計20名，專家來自天津、北京、山東、浙江、安徽、重慶6個省市11家三甲綜合醫院。依據初始指標體系制定專家咨詢表，要求專家對咨詢內容的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)進行賦值，對指標進行補充、刪減或修改，并對指標重要性進行打分。指標納入標準為重要性賦分均值≥3.5且變異系數≤0.25[16-17]。專家積極系數通過咨詢表回收率來計算，積極系數>70%表明專家積極性較高。專家權威程度用專家權威系數(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr≥0.7則認為咨詢結果可靠[5]。用肯德爾協調系數(Kendall＇sW)和變異系數(CV)表示專家意見協調程度，Kendall＇sW的取值范圍是0～1，值越大說明協調程度越高，且經卡方檢驗差異有統計學意義(P<0.05)時，說明結果具有較強的可靠性；而CV越小表明協調程度越高，一般情況下CV應<0.25[18]。

1.3 確定指標權重

層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)是通過建立層次結構模型，將復雜的指標體系進行定性定量分析的決策方法，適用于評價指標體系存在主觀不確定性風險且較難定量處理的情況[19-20]。本研究依據醫院集團內醫療服務質量同質化評價指標體系中各因素不同屬性和相互從屬關系，將其分為三層：醫院集團內醫療服務質量同質化評價為目標層(即最高層)，6個維度為策略層(即中間層)，評價指標為方案層(即最底層)。按指標相互間重要性分為前者與后者比較同等重要(1標度)、稍微重要(3標度)、明顯重要(5標度)、強烈重要(7標度)、極端重要(9標度)，相鄰兩種判定之間的為中間值(2、4、6、8標度)。首先，對判斷矩陣進行層次單排序計算，得到指標權重矩陣W，矩陣W表示本層級因素相對上一層級因素的權重。其次，對結果進行一致性檢驗，計算出隨機一致性比率CR。最后，將維度和指標對應權重相乘，得到組合權重。

2 結果

2.1 咨詢專家基本情況

20名專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況(n=20)

2.2 專家積極性

本研究共進行了兩輪專家咨詢。每輪均發放咨詢表20份，全部得到回復，且全部有效，咨詢表有效回收率均為100%，表明專家參與積極性較高。

2.3 專家權威程度

兩輪咨詢Ca分別為0.884和0.896，Cs分別為0.910和0.921，根據公式計算得到兩輪Cr分別為0.897和0.909，均>0.7，說明專家權威程度高，咨詢結果可靠。

2.4 專家意見協調程度

第一輪咨詢Kendall＇sW為0.396，CV在0.139～0.275之間波動；第二輪咨詢Kendall＇sW為0.402，CV在0.121～0.189之間波動，P均<0.001，說明專家意見趨于一致。

2.5 指標篩選情況

以指標重要性賦值<3.5或變異系數>0.25為調整依據，結合專家意見進行指標篩選。第一輪專家咨詢后，刪除了“有形性”中的“醫院標識”；將“可靠性”中的“專家共享”修改為“人才共享”；將“響應性”中的“藥物配送”和“互聯網醫療”合并為“個性化診療服務”；刪除了“保證性”中的“科研合作”和“病情告知”；在“連續性”中增加了“離院隨訪”。第二輪專家咨詢后，將“可靠性”維度中的“藥品管理”和“耗材管理”合并為“藥品耗材管理”；將“移情性”中的“文化建設”修改為“人文關懷”；刪除了“連續性”中的“教學互動”。

2.6 指標體系及權重

最終構建醫院集團內醫療服務質量同質化評價指標體系，包含6個維度，25個指標。6個維度權重分別為0.141 2、0.235 4、0.152 9、0.164 7、0.117 6、0.188 2，25個指標的CR均<0.1，說明6個維度的判斷矩陣具有良好一致性，指標權重合理有效。指標體系及權重見表2。

3 討論

3.1 指標體系具有一定科學性和可靠性

本研究在查閱相關文獻基礎上，參考了國家對于醫聯體建設的最新政策要求，利用德爾菲法和層次分析法進行評價指標的篩選和賦權,這為指標體系的構建奠定了科學基礎[21-23]。所選專家來自6個省市，涉及臨床專業和醫院管理領域，工作年限均≥10 a，具有豐富的醫聯體建設經驗。專家權威程度可以反映專家對研究內容的熟悉程度與判斷依據的科學性，本研究兩輪咨詢中，Cr分別為0.897和0.909，均>0.7，說明經過咨詢篩選所獲得的評價指標可信度較高。經過兩輪咨詢，專家意見趨于一致，也客觀體現了本研究的科學性。綜上，本研究構建的評價指標體系具有一定科學性和可靠性，能夠客觀、全面地對醫院集團醫療服務質量同質化進行評價。

3.2 指標體系特點

第一，立足醫聯體服務特征。既往研究集中在單體機構醫療質量評價指標的構建，例如,焦翔等[24]構建的三級醫院醫療質量評價指標體系，夏萍等[25]構建的綜合性中醫院醫療質量評價指標體系，均較少涉及患者就醫連續性問題。本研究在SERVQUAL模型的基本框架外拓展出“連續性”維度，添加了“檢查結果互認”“轉診轉院”“離院隨訪”等體現醫聯體服務代表性的指標，且“連續性”維度權重為0.188 2，在6個維度中排名第二，說明患者在醫聯體內就醫時，院際間的信息互通和服務續接性十分重要。

第二，關注患者就醫體驗。吳牡丹等[26]、吳冕等[27]為代表的學者對于多院區醫療質量同質化的研究多注重醫療機構內部的發展策略和終末產出，往往忽視了患者感受。例如，在進行評價時，側重于治愈率、死亡率、病床使用率、平均住院日、藥占比等體現醫療服務效率的指標。本研究從患者體驗角度出發，選取了患者能夠直接感受到的醫療服務質量指標，既包含設施設備、藥品環境、互聯網醫療等反映硬件水平的指標，又包含體現機構間預約、應急、投訴等一體化流程管理能力的指標，以及宣教隨訪、人文關懷等體現醫院集團文化建設的指標。

表2 醫院集團內醫療服務質量同質化評價指標體系及權重

第三，體現醫聯體內醫療服務同質化要求。在所有維度中，“可靠性”維度權重(0.235 4)排名第一，說明要實現醫聯體內醫療服務質量同質化，首先要提供齊全的學科設置和診療項目，要共享專家團隊，要統一院區間以及院際間使用的藥品和耗材規格，還要保證同病種患者就診次均費用橫向穩定。在各項指標中，信息互通(0.086 5)、醫療服務項目(0.085 4)、治療效果(0.077 2)、投訴處理(0.062 1)、人才共享(0.051 9)指標權重排名前五。這提示，除反映醫療資源配置的指標外，管理者還要關注醫療糾紛和投訴的處理，建議在醫院集團內建立跨院區間的投訴快速協調解決機制，明確解決醫療糾紛的主體責任機構和部門，避免因醫療投訴處理不當影響機構間合作與患者就醫感受。同時，本研究將智慧醫療內容加入到指標體系中。“個性化診療服務”權重(0.044 0)在“響應性”維度中排名第二，說明智慧醫療服務可促使醫聯體建設更為緊密，也可為患者提供更好的醫療服務體驗。建議將智慧醫療融入醫聯體建設中，運用信息技術和硬件設備實現區域內醫療資源共享。例如，基于5G技術的醫療服務平臺、人工智能醫療輔助系統、遠程醫療監控設備等，可使醫療機構之間的協作更加高效，促進院區間及院際間醫療服務質量同質化。

4 不足與展望

受研究人員經驗、知識水平和研究經費等制約，本研究尚存在一定不足。如：我國醫院集團化建設尚處于探索階段，其醫療服務質量評價體系研究相對較少，使本研究在文獻支撐方面有所不足；同時，本研究構建的評價指標體系尚未進行實踐應用。下一步，將在本市及外省醫聯體內應用該指標體系開展醫療服務質量同質化評價工作，在實踐中分析指標體系信效度，并對各維度指標進行修訂，探索加入結果性指標，使指標體系更加完善。