ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)與護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)性分析*

——張可寅 翟祎帆 宋 艷 黃安樂 徐亞紅 吳秀芹

科學(xué)、合理的質(zhì)量指標(biāo)能夠評價與監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量，從而為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[1]。根據(jù)三維質(zhì)量模式，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)可分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院對護(hù)理過程指標(biāo)認(rèn)識較為清晰，對護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)理解相對模糊，且對結(jié)構(gòu)指標(biāo)的管理與監(jiān)測關(guān)注較少。護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo)可以反映照護(hù)環(huán)境屬性，包括護(hù)理人力資源配置、護(hù)理管理組織架構(gòu)等，是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。護(hù)理結(jié)果指標(biāo)能夠反映患者接受護(hù)理服務(wù)后健康狀態(tài)的改變[4]。在危重癥護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)配置是影響患者結(jié)局與預(yù)后的重要因素[5]，合理的護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)配置能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短患者平均住院日等[6-7]。目前，ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研究集中在指標(biāo)體系構(gòu)建，對指標(biāo)應(yīng)用效果關(guān)注較少, 且多聚焦通過護(hù)理模式改變或干預(yù)來改善“患者滿意度”“住院天數(shù)”等綜合結(jié)局指標(biāo)[8]，無法對ICU患者護(hù)理結(jié)局進(jìn)行指向性評價。本研究回顧性收集某三甲醫(yī)院綜合ICU 2019年-2021年不同級別護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)數(shù)據(jù)與護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，并分析ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)對護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的影響，旨在為ICU護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇該院綜合ICU 2019年-2021年收治病例(上報數(shù)據(jù)無漏項)和護(hù)士為研究對象。通過該院“ICU國家護(hù)理質(zhì)控數(shù)據(jù)電子填報表”和“ICU科室護(hù)理質(zhì)控數(shù)據(jù)電子填報表”采集各年度數(shù)據(jù)。由4名課題組成員將數(shù)據(jù)導(dǎo)出并整理，2名成員進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)核，1名成員和2名ICU護(hù)士長進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。

護(hù)士結(jié)構(gòu)配置是指在醫(yī)療機構(gòu)或其部門中，不同級別護(hù)士在所有注冊護(hù)士中所占的比例，一般用工作年限、學(xué)歷和衛(wèi)生技術(shù)職稱來衡量護(hù)士級別[9]。研究發(fā)現(xiàn)，我國護(hù)理人員的學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)不盡合理[10]，而合理配置專科護(hù)士可持續(xù)改進(jìn)專科護(hù)理質(zhì)量[11]。故本研究選取學(xué)歷、衛(wèi)生技術(shù)職稱和ICU護(hù)士數(shù)量作為結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)。納入分析的ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)具體為本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比、中級及以上職稱護(hù)士占比、ICU專科護(hù)士占比。

納入分析的ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)包括導(dǎo)尿管非計劃性拔管率、胃腸管(經(jīng)口鼻)非計劃性拔管率、中心導(dǎo)管非計劃性拔管率、氣管插管非計劃性拔管率、呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infections,CAUTI) 發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)、護(hù)理安全不良事件例數(shù)共10項。

1.2 統(tǒng)計分析方法

使用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)。采用頻數(shù)、率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述。將10項ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)作為因變量，3項護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)作為自變量，使用STATA軟件進(jìn)行線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對象資料

共納入有效病例2 257例，2019年-2021年分別為711例、812例、734例。納入病例資料見表1。2019年-2021年ICU執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)分別為53例、65例、66例。

表1 納入病例資料(n=2 257)/d

2.2 ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)和護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)(表2)

表2 ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)和護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)

2.3 ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)與護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)線性回歸分析

結(jié)果(表3)顯示，ICU專科護(hù)士占比每增加1%，VAP發(fā)生率下降0.066‰，CAUTI發(fā)生率下降0.384‰，護(hù)理安全不良事件發(fā)生例數(shù)下降0.041例/季度。

表3 ICU專科護(hù)士占比與ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的線性回歸分析結(jié)果

結(jié)果(表4)顯示，ICU中級及以上職稱護(hù)士占比每增加1%，CAUTI發(fā)生率下降0.530‰，護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)下降0.024例/季度。

表4 ICU中級及以上職稱護(hù)士占比與ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的線性回歸分析結(jié)果

結(jié)果(表5)顯示，ICU本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比每增加1%，氣管插管非計劃性拔管率下降0.577‰，VAP發(fā)生率下降0.497‰，護(hù)理安全不良事件發(fā)生例數(shù)下降0.004例/季度。

表5 ICU本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比與ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICU專科護(hù)士配置影響護(hù)理結(jié)局質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，ICU專科護(hù)士占比與患者VAP發(fā)生率、CAUTI發(fā)生率、護(hù)理安全不良事件發(fā)生例數(shù)呈負(fù)相關(guān)。ICU專科護(hù)士具備較強的專業(yè)知識技能水平和科研能力，能夠充分運用循證證據(jù)制定并落實機械通氣患者護(hù)理方案，從而降低患者VAP發(fā)生率[12]。研究[13]表明，ICU專科護(hù)士能夠從患者機體情況、規(guī)范置入操作、管路過程管理和護(hù)理評估反饋四個階段建立并實施CAUTI預(yù)防措施，從而降低CAUTI發(fā)生率。董婷婷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)士占比由7.89%增加至17.84%時，護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著下降，這與本研究結(jié)果一致。目前，我國臨床護(hù)理領(lǐng)域已開始關(guān)注并推進(jìn)ICU專科護(hù)士的培養(yǎng)與應(yīng)用，但I(xiàn)CU專科護(hù)士配置優(yōu)化不僅需要“量”的投入，而且應(yīng)重視“質(zhì)”的提升，應(yīng)明確ICU專科護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)、崗位職責(zé)。建議ICU護(hù)理管理者組織開展專科查房，落實VAP、CAUTI等結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，追蹤指標(biāo)改進(jìn)效果等；將結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控落實情況與ICU專科護(hù)士崗位考核關(guān)聯(lián)，充分調(diào)動ICU專科護(hù)士工作積極性，從而提高ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量。

3.2 ICU護(hù)士職稱配置影響護(hù)理結(jié)局質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，ICU中級及以上職稱護(hù)士占比與護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)和患者CAUTI發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。相較初級職稱護(hù)士，中高級職稱護(hù)士風(fēng)險防范意識更強，職業(yè)暴露應(yīng)急處置經(jīng)驗更豐富。研究[15]表明，初級職稱護(hù)士以及實習(xí)護(hù)生是職業(yè)暴露的高發(fā)人群。還有研究[16]顯示，低水平護(hù)理質(zhì)量會導(dǎo)致醫(yī)院VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率增加。ICU患者病情復(fù)雜多變，對護(hù)士資質(zhì)水平要求較高。中高級職稱護(hù)士能夠早期識別患者病情惡化，采取干預(yù)或急救措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而降低患者死亡風(fēng)險，改善患者結(jié)局。本研究中，中級及以上職稱護(hù)士占比對其余幾項ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。世界衛(wèi)生組織推薦的初、中、高級職稱臨床護(hù)士比例為1：4：1[9]，但本研究護(hù)士以初級職稱為主，總體職稱水平偏低導(dǎo)致對護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)影響較小。從回歸系數(shù)來看，中級及以上職稱護(hù)士占比與其余幾項指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，表明中級及以上職稱護(hù)士占比越高，ICU患者和護(hù)士不良事件發(fā)生率越低。這提示：ICU護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注不同職稱護(hù)士配置情況。因此，建議ICU護(hù)理管理者實施護(hù)士分層級管理，同時根據(jù)臨床工作需求，動態(tài)調(diào)整不同層級梯隊護(hù)理人員。

3.3 ICU護(hù)士學(xué)歷配置影響護(hù)理結(jié)局質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，ICU本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比與患者VAP發(fā)生率、氣管插管非計劃性拔管率和護(hù)理安全不良事件發(fā)生例數(shù)呈負(fù)相關(guān)。Henneman E等[17]研究表明，本科及以上學(xué)歷護(hù)士制定的呼吸機管理方案可以有效縮短患者機械通氣時間，并降低患者VAP發(fā)生率。ICU氣管插管患者非計劃拔管發(fā)生原因包括患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員三方面[18]。護(hù)士因素包括對患者身體約束使用不當(dāng)、氣管插管護(hù)理知識和經(jīng)驗不足、缺乏有效溝通及宣教等[19]。與低學(xué)歷護(hù)士相比，本科及以上學(xué)歷護(hù)士在評判性思維、患者健康教育等方面具有明顯優(yōu)勢[20]。一項關(guān)于護(hù)士ICU氣管插管患者身體約束知識、態(tài)度和行為的橫斷面調(diào)查[21]顯示，本科及以上學(xué)歷護(hù)士得分最高。這提示，本科及以上學(xué)歷護(hù)士能夠通過合理使用身體約束，早期識別脫管風(fēng)險，降低氣管插管非計劃性拔管率。美國醫(yī)學(xué)研究所建議優(yōu)先聘用本科及以上學(xué)歷護(hù)士[22]。本研究中，該院ICU 2019年-2021年本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比均低于75%。建議ICU護(hù)理管理者鼓勵在職低學(xué)歷護(hù)士接受學(xué)歷提升教育，制定護(hù)理人才激勵機制，建設(shè)ICU高學(xué)歷人才梯隊。

4 本研究局限與展望

本研究存在一定局限性。第一，本研究采集的結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)數(shù)據(jù)為年度數(shù)據(jù)，指標(biāo)變化趨勢不大，且結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性可能存在上報偏倚；第二，“是否為ICU專科護(hù)士”“ICU護(hù)士職稱”“ICU護(hù)士學(xué)歷”三者之間存在一定相關(guān)性，作為獨立維度進(jìn)行分析代表性有待商榷，故本研究在進(jìn)行線性回歸分析時未控制其余兩個變量；第三，不同醫(yī)院ICU收治病種、患者病情復(fù)雜程度、開展醫(yī)療技術(shù)等方面存在較大差異，本研究數(shù)據(jù)僅來自一家三甲醫(yī)院，研究結(jié)論推廣價值還需進(jìn)一步驗證。下一步，可從多角度(如護(hù)士能力、專業(yè)能級等)挖掘ICU不同級別護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)，并分析其對護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的影響，進(jìn)一步為護(hù)理管理者調(diào)配護(hù)士結(jié)構(gòu)、改善護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。同時，可開展多中心研究，為ICU護(hù)士結(jié)構(gòu)配置指標(biāo)與護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性提供更多證據(jù)。