基于腎藏精主骨生髓論治骨關節炎

鄭冬陽 于 靜 金明秀

骨關節炎(Osteoarthritis,OA)是關節軟骨、滑膜及其附屬結構的慢性、進行性、破壞性的炎性病變[1],又稱骨性關節病。常見受累關節有手指遠端指間關節、膝關節、髖關節、足跖趾關節、脊柱等負重部位[2]。臨床主要表現為關節腫脹疼痛、活動受限,骨摩擦音,后期出現關節膨大、變形,對患者的日常生活造成極大影響,具有很高的致殘率。此病多發于中老年人,據流行病學調查,中國40歲以上人群總患病率為17.0%,50歲以上人群患病率達22.1%[3]。很多研究數據表明,此病患病率隨著年齡增長不斷升高,且女性患病率普遍高于男性。骨關節炎發病多與年齡、遺傳、肥胖、長期勞損等有關,該病影響正常關節結構與功能,繼而誘發患者關節疼痛、功能障礙、喪失勞動力等,導致生活質量下降[4]。

骨關節炎,屬中醫學中的“骨痹”,是五體痹之一。“痹證”與“骨痹”的病名最早被記載于《黃帝內經》,其《素問·逆調論》載:“人有身寒,湯火不能熱……岐伯曰:是人者,素腎氣勝……腎者水也,而生于骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當攣節也”[5]。《中藏經》曰:“骨痹者,乃嗜欲不節,傷于腎……則精氣日衰”,也就是說骨痹發病與腎相關[6]。腎中精氣虧虛,髓不充骨弱,又寒邪入侵,故導致骨痹。骨痹與腎虛、濕痰、瘀血三種因素密切相關,病位在腎、脾、肝,主要在腎,發于關節處,由于腎為先天之本,藏精主骨生髓,故骨關節炎與腎中精氣盈虧關系密切,遂本文就中醫“腎藏精主骨生髓”理論淺析骨關節炎的病因病機及其預防治療。

1 腎藏精主骨生髓理論源流及內涵

“腎藏精主骨生髓”理論最初源于《黃帝內經》,其《素問·六節藏象論》曰:“腎者,封藏之本,精之處也,其充在骨”[7],骨由腎中精氣得以濡養。《素問·平人氣象論》曰:“腎藏骨髓之氣”,故因此提出腎藏精主骨生髓。后于《黃帝內經素問集注·痿論》進一步描述,其云:“腎主藏精……腎生骨髓,在體合骨,腎氣熱而精液竭,則髓減骨枯而發為骨痿也”。由此可見,一旦腎中精氣虧虛,髓不榮骨,導致骨髓失養,痰濕瘀血內生,外有風寒濕邪侵襲,故可成痹,作用于骨,即發為骨痹[8]。

《醫經精義》有言:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所主也;髓者,腎精所生,精足則髓足,髓足者則骨強”[9]。詳細闡述了腎藏精主骨生髓的理論,證實了腎精、髓、骨之間的關系,三者生理相關,病理相互影響。中醫認為,腎藏精,精生髓,髓居于骨腔中,以滋養骨骼[10]。腎為先天之本,儲藏先天之精以及后天脾胃運化的水谷之精,腎精上榮于骨,充養骨髓,腎精充足則髓足骨堅,因而腎中精氣對骨的生長發育起著至關重要的作用。

2 腎藏精主骨生髓理論與骨關節炎病因病機關系探討

此病以腎精虧虛為本,痰濕瘀血為標,病屬本虛標實、本痿標痹,素體腎氣虛損,在骨關節炎的病因中屬于關鍵性因素。骨骼的發育標志著形體的生長,由腎精充養,腎藏精化生腎氣和骨髓,推動和調控骨骼的發育,故腎藏精主骨生髓理論與骨痹密切相關。

2.1 素體稟賦不足 腎精虧虛為本中醫有言:“正氣存內,邪不可干,邪氣所湊,其氣必虛”[11]。由此可知引發疾病的前提是正氣虧虛。素體先天稟賦不足,或年老體虛,導致各個臟腑的生理功能下降,腎精虧虛,不足以化生腎氣和骨髓,髓不能上榮于骨,骨失濡養,因而致病。清代喻嘉言《醫門法律·中風門》中提出:“蓋小兒非必為風寒濕所痹,多因先天所稟,腎氣衰薄,隨寒凝聚于腰膝而不解”。可見風寒濕邪外侵只是導致疾病發生的外在因素,本虛不能濡養,又因外邪積聚無以抵御,故痹阻于骨成為骨關節炎的發病根源[12]。

2.2 后天不足以養先天腎為先天之本,藏先天之腎精,其在體合骨,主生髓;脾乃后天之本,氣血生化之源,主運化后天水谷精微,輸布四肢,在體合肌肉,主四肢,二者相輔相成,共奏主骨之功,若腎虛不足以養脾而致脾虛,脾主肌肉四肢,運化失常,則痰濕內生,聚于關節處而成痹。《傅青主女科·妊娠》有言:“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”[13]。即脾胃得腎陽的溫煦則可運化水谷,先天腎精依靠脾胃運化的水谷精微得以充足,“先天生后天,后天養先天”,《醫門棒喝》言:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳”[14],其相互為用,生理功能密切相關。若脾氣虧虛,運化失司,先天失于充養,則腎精補充乏源,腎氣虧虛,精少而髓不足,骨失濡養,導致骨關節炎的發生。

2.3 痰濕瘀血凝滯 內外互生為標一方面由于先天稟賦不足,腎中精氣虧虛,風、寒、濕等外邪侵襲人體,無法抵御外邪,故形成痰濕及邪氣郁滯痹阻經絡,不通則痛。另一方面,腎主蒸化水液,腎精腎氣虧虛,則氣化失職,水液積聚成痰濕,而脾為“生痰之源”,主運化水液,先天生后天,腎氣虧虛則脾氣不足,運化水液失常,凝聚成痰,阻于關節致病。這些不僅是致病因素,同時也是骨關節炎的病理產物。張景岳《類經附翼·三焦包絡命門辨》中闡述了命門(腎)的作用,言命門為“水火之府,為陰陽之宅,為精氣之海,為死生之竇。若命門虧損,則五臟六腑皆失所恃”[15],指明腎是一身陰陽之主,精氣之海,而脾是氣血生化之源,為氣機升降的樞紐,若脾腎虧虛,氣機、血行運行不暢,可致氣滯血瘀。痰濕氣滯瘀血于體內形成后,作用于骨肉關節,痹阻經脈,即為骨痹。

綜上所述,骨痹的根本病因在于先天稟賦不足、腎精腎氣虧虛,后天無以養先天,而痰濕氣滯瘀血痹阻骨節,不通則痛為骨關節炎的關鍵病機,本虛標實,相互交結而致病。

3 基于腎藏精主骨生髓理論治療骨關節炎

在腎藏精主骨生髓理論基礎上,結合骨關節炎的病因病機,可以清晰地分析出骨關節炎多屬本虛標實,虛實夾雜,以腎氣虧虛為本,以痰濕瘀血痹阻經脈為標,故筆者擬從補腎氣、滋腎精、化痰瘀的治療原則進行深入的總結分析,論述其治療。

3.1 補腎氣 主骨生髓在內腎氣腎精虧虛是引發此病的根本原因,正如婁多峰教授提出的此病的病因病機為“虛、邪、瘀”,即正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯[16]。其中指出腎氣衰弱是骨痹發生的關鍵性內在因素,遂婁教授將骨痹辨為肝腎虧虛,邪痹血瘀證和濕阻血瘀證,前證以滋補肝腎、強筋健骨、活血養血、通絡止痛為治療原則,多用補益腎精之藥,如熟地黃、當歸、何首烏、牛膝、木瓜、桑寄生等藥物固腎補虛;后證以除濕化瘀、蠲痹通絡為原則,治以當歸、懷牛膝、萆薢、赤芍、木瓜、五加皮、香附等藥進行治療,以此獲效。上述治療正是在補虛的基礎上祛邪化瘀,故在治療時以補益腎氣腎精為主,助其生髓榮骨,可從根源上防治骨關節炎。

《普濟方》注重“病在骨調之骨。腎主骨,骨病治在腎”。即治骨病根源在腎[17]。腎藏精,補益腎氣則腎精充足;主骨生髓,腎氣強盛則髓足骨壯,疾病向愈。從醫學大家的治療經驗中可知,在臨床診治中,對于先天稟賦不足、腎氣虧虛者,用藥應以補益腎氣、益髓填精為原則,可采用熟地黃補腎填精生髓,狗脊、牛膝、杜仲等補益肝腎強筋骨,當歸補氣,山藥滋腎益精健脾等,并根據不同的癥狀進行加減,療效顯著。腎氣腎精充足,則髓充骨健,故通過腎藏精主骨生髓理論有助于更深入地理解其對骨關節炎的作用機制,更好地應用于臨床中。

3.2 滋腎精 補脾益腎腎為先天,脾為后天,二者相互依賴。腎中精髓的充足,既來源于先天之精的陰陽和合,又依賴于脾胃運化的后天水谷之精微,但不論是先天腎精不足,還是后天脾氣虧虛致腎虛失養,均導致腎精虧虛[18],髓不足不能養骨,故在臨證之時,治療應以補益腎精為主,健脾益氣并行,共奏補腎健脾益精之功。閻小萍教授認為痹證的治療一定要顧護脾胃,治療時常用白術、蒼術、茯苓、砂仁、陳皮等藥健脾和胃[19]。故觀諸多醫家治療骨痹經驗可得知此病可于熟地黃、牛膝、狗脊、山藥等補腎填精藥物的基礎上加以白術、陳皮、砂仁、黃芪等健脾益氣除濕之藥,如此先天與后天共治,以后天之精資先天更可補腎精之充足,達到精生髓,髓榮骨的作用,以期提高骨關節炎的治療效果。

3.3 化痰濕 敝除內外之邪張介賓《景岳全書·痰飲》有言:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動則為痰;腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”[20]。由此可探知濕痰源于脾腎,又積聚在脾腎。國醫大師朱良春教授在治療骨痹時多辨證為腎陽先虛,再辨之風、寒、濕、熱、痰,精準對癥,常用骨碎補、補骨脂、威靈仙、桑寄生等補腎壯骨之藥,以蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲類藥物祛瘀通絡散結[21]。因此在治療之時,若表現于外的是痰濕瘀血的實證癥狀,也要究其腎虛之內因并治,腎精充盈,則腎氣、腎陽充足,化痰祛濕效果亦會更佳。因此在化痰祛瘀之時兼顧補虛,既祛內外合邪實證,又補益腎氣,從而達到腎精充盈,生髓養骨之功用。可在治療本虛藥物基礎上利用茯苓、澤瀉、紅花、山萸肉等祛痰濕化瘀之藥,外加熟地黃、山藥、補骨脂等,以外治標實,內治里虛。

綜上,雖然骨關節炎的病因病機復雜多變,但諸治療之法,萬變不離其宗,以腎藏精主骨生髓理論作為指導治療骨關節炎的方向,并正確合理根據癥狀用藥,希望可以進一步拓展診治骨關節炎的思路。

4 結語

骨關節炎的致病率逐漸升高,對患者日常生活影響很大。因此在臨床上如何有效防治骨關節炎成為關鍵性問題。現代醫學治療骨關節炎雖效果尚可,但長期易產生不良反應,故中醫在治療骨關節炎上更加突出。腎氣腎精虧虛是根本,治脾以補腎,祛痰化瘀以治標,腎藏精主骨生髓理論對骨關節炎的治療提供了更有效的指導。望臨床上骨關節炎防治有新突破。